V USA, o 18-30% žen v plodném věku trpí alergických onemocnění, a přibližně 20% těhotných žen jsou ovlivněny alergie, zejména rýma a astma. Tyto dva stavy jsou často přítomny u stejného pacienta (přezkoumáno v ). Mezi další zdravotní stavy, které často komplikují těhotenství, patří alergická konjunktivitida, akutní kopřivka, anafylaxe, potravinová alergie a alergie na léky., Optimální léčba těchto poruch během těhotenství je nezbytná pro zajištění dobrých životních podmínek matky a dítěte(obr. 1). V této recenzi se zaměříme na aktuální doporučení pro diagnostiku, řízení a léčbu alergických onemocnění a astmatu u žen během těhotenství a/nebo kojení, stejně jako na rizikové faktory a preventivní opatření pro maminky a jejich děti.
Řízení astmatu a alergických onemocnění jsou rozhodující během těhotenství péče o matku a dítě. (Fotolia.com©Reichere)
Diagnóza alergie v průběhu těhotenství
diagnóza alergie u těhotných žen by se měl zaměřit na podrobnou anamnézu a příznakem analýzy. Pro diagnostiku může být užitečný (i) deník příznaků alergie a (ii) zamezení podezření na alergeny doprovázené sledováním změn alergických příznaků., Je třeba zdůraznit, že je důležité, aby matka na tuhé eliminační dieta pro diagnostiku potravinové alergie, protože by to mohlo negativně ovlivnit nutriční stav matky a rostoucí dítě.
In vitro diagnostické nástroje, například sérologické testy na alergen-specifických IgE, např. ImmunoCAP nebo radioalergosorbentový test (RAST), nebo lymfocytární transformační test na alergie typu IV diagnózy jsou raději na kožní a provokační testy, které by mělo být odloženo až po porodu, protože je to možné, i když vzácné, anafylaktické reakce ., Totéž platí pro testy potravin a dalších výzev. Navzdory skutečnosti, že neexistují žádné škodlivé účinky patch testování během těhotenství nebo laktace známá, většina lékařů odradit testování jako obecné preventivní opatření, a dále, protože výsledky testů mohou interferovat s imunologické změny v důsledku těhotenství .
Správa alergických onemocnění během těhotenství
Matky s alergií by se měli vyvarovat vystavení, spotřeba a kontakt s diagnostikovány specifické alergeny., Pacienti by se také měli vyvarovat vdechování jakýchkoli silných spouštěčů astmatu, jako je zvířecí srst, domácí prach, tabákový kouř a dráždivé znečišťující látky.
Alergenové imunoterapie (AIT, SEDĚT, ŠTĚRBINA by v ideálním případě neměla být zahájena během těhotenství kvůli riziku systémové reakce. Zahájení imunoterapie však lze u těhotných pacientů zvážit pro klinicky vysoce rizikovou indikaci, jako je anafylaxe způsobená přecitlivělostí na Hymenoptera (hmyzí jed)., U pacientů, kteří již byli na imunoterapii před těhotenstvím, může udržovací léčba pokračovat bezpečně během těhotenství . Dávka alergenu by neměla být během těhotenství zvýšena. Pokud dojde k těhotenství, když je pacient ve fázi budování imunoterapie a při nízké dávce, která pravděpodobně není terapeutická, může být imunoterapie také přerušena .
Novější studie ukazují, že imunoterapie alergenem je nejen zlepšení onemocnění u těhotné pacientky, ale že tato léčba může také zabránit alergické senzibilizace u dítěte., K potvrzení účinku alergenové imunoterapie během těhotenství na vývoj senzibilizace u dítěte je však zapotřebí více studií .
léky na astma a alergie v těhotenství
ideální situací během těhotenství je „žádná farmakologická léčba“, zejména během prvního trimestru. Nicméně, v praxi, léky musí být považována za těhotnou pacientů s zdravotní poruchy, na základě důkladné zhodnocení potenciální škodlivé účinky neléčené onemocnění matky, a také potenciálním nebezpečím pro nenarozené ., Například ženy trpící astmatem vyžadují během těhotenství lékovou terapii, aby zabránily život ohrožujícím epizodám pro matku, protože exacerbace astmatu během těhotenství byla spojena s vyšším rizikem preeklampsie, gestačního diabetu, placentární abrupce a placenty praevia ..
Většina stávajících údajů o astma a alergie léky během těhotenství neprokázaly nežádoucí účinky (Tabulka 1), i když u kojenců kortikosteroidů matek léčených zvýšené riziko orálních rozštěpů, preeklampsie, předčasného porodu a nižší porodní hmotnosti byly zaznamenány., Mnoho kontrol případů, které prokázaly souvislost mezi perorálními kortikosteroidy a perorálními rozštěpy, neposkytlo informace o dávce, délce trvání nebo indikaci. Další studie, které prokázaly souvislost s OCS a předčasným porodem a nízkou porodní hmotností, byly spojeny s vyššími dávkami po delší dobu. Například v Brackenově studii, která prokázala souvislost s užíváním OCS a preeklampsií, byli subjekty na OCS po dobu těhotenství ., Nicméně, potenciální vedlejší účinky jakéhokoliv léku musí být v rovnováze s riziky pro matku nebo dítě trpí nedostatečně léčených onemocnění.
Léčby astmatu
Určité fyziologické změny se vyskytují obvykle v průběhu těhotenství, stejně jako zvýšeného dechového objemu a minutové ventilace a pokles reziduální objem, funkční reziduální kapacity a difúzní kapacity., Tyto změny jsou primárně výsledkem hormonálních účinků. Fyziologicky zvýšená poloha membrány a hyperventilace vyskytující se v těhotenství dále zvyšují riziko hypoxie. Již existující příznaky astmatu se mohou během těhotenství zhoršit, zlepšit nebo zůstat nezměněny. Každá z těchto tří možností je pozorována přibližně v jedné třetině případů., Optimální léčba astmatu je rozhodující , protože riziko preeklampsie, předčasného porodu, nízké porodní hmotnosti, a mateřské a neonatální hypoxie a nemocnost vyvolaná neléčena astma může být větší, než že z použití ústní steroidy pro léčbu astmatu.
Léčba akutního astmatu je podobná, která se doporučuje pro non-těhotných pacientek (podrobně přezkoumány v ), včetně inhalačních beta2-agonistů, kyslík (esenciální), a kortikosteroidy (perorální nebo parenterální). Je také moudré přidávat nebulizovaný ipratropiumbromid u pacientů, kteří nereagují na agonisty beta2., Intravenózní aminofylin se obecně nedoporučuje v krizové řízení akutní astma (protože jeho potenciálně škodlivých účinků), ale může být použit u těhotných pacientek hospitalizovaných pro akutní astma (hladiny teofylinu by měly být sledovány). Intravenózní síran hořečnatý může být prospěšný při akutním těžkém astmatu jako doplněk k inhalačním agonistům beta2 a kortikosteroidům.,
cíle řízení chronického astmatu jsou stejné jako u astmatu obecně, včetně prevence závažných exacerbací, zlepšení kvality života (žádné interferenci spánku a denní aktivity) a udržení normální funkce plic. Doporučení pro lékařské ošetření shrnula pracovní skupina Global Initiative for Asthma (GINA) včetně léčby astmatu během těhotenství . Pro lékařské ošetření je navržen postupný přístup., Inhalační salbutamol je preferovaným krátkodobě působícím beta-agonistou s vynikajícím bezpečnostním profilem a mezi inhalačními kortikosteroidy je na základě dostupných údajů preferován budesonid. Salmeterol je preferovaným činidlem, pokud jsou agonisté s dlouhodobým účinkem beta2 indikováni u těhotné ženy jako doplňková léčba přetrvávajícího astmatu. Modifikátory leukotrienu mohou být použity jako alternativní doplňková léčba: montelukast a zafirlukast jsou preferovanými léky proti leukotrienu., Zileuton naopak, jako jediný inhibitor syntézy leukotrienu, se v těhotenství nedoporučuje kvůli jeho potenciálu způsobit abnormální funkci jater (Kategorie těhotenství FDA C).
pacienti, jejichž astma není kontrolována maximálními dávkami bronchodilatancií a protizánětlivých činidel, mohou potřebovat systémové kortikosteroidy. Měla by být použita nejnižší možná účinná dávka. Pacienti musí být pečlivě sledováni z hlediska možných nežádoucích účinků kortikosteroidů, zejména gestačního diabetu, preeklampsie a intrauterinní retardace růstu., Na základě dostupných údajů je kontrola mateřského astmatu nezbytná pro snížení rizika perinatálních komplikací. Jako těhotné ženy jsou váhají ohledně pokračování léky na astma během těhotenství, astma vzdělávání je rozhodující složkou v řízení těhotná astmatického pacienta.
Jednou z možností léčby pro středně těžké až těžké perzistující alergické astma je rekombinantní DNA odvozená humanizovaná IgG1k monoklonální protilátka omalizumab (Xolair®), který se specificky váže na volný lidský imunoglobulin E (IgE) v krvi., V současné době má klasifikaci FDA kategorie B založenou na uklidňujících studiích na zvířatech a očekávaném omezeném placentárním průchodu v prvním trimestru kvůli velikosti molekuly. Vytvořili jsme průběžný registr s cílovým cílem zapsat 250 astmatických žen léčených omalizumabem během těhotenství .
léčba rinitidy
u přibližně 30% těhotných žen se vyskytují významné nosní příznaky. Hormony spojené s těhotenstvím mají přímé a nepřímé účinky na nosní průtok krve a slizniční žlázy., Nejčastějšími příčinami nosních příznaků vyžadujících léčbu během těhotenství jsou alergická rýma, rýma, sinusitida a (nealergická) vazomotorická rýma. „Vasomotorická rýma těhotenství“ nebo Těhotenská rýma je syndrom nazální kongesce a vazomotorické nestability, omezený na gestační období. Alergická rýma běžně koexistuje s astmatem. Stejně jako u astmatu se již existující alergická rýma může během těhotenství zhoršit, zlepšit nebo zůstat nezměněna.,
obecné zásady léčby pro těhotné ženy s alergickou rýmou –jako s astmatem – a neliší se od krok-moudrý přístup doporučuje pro léčbu non-těhotné ženy. Počáteční kroky léčby jsou nefarmakologické a musí zahrnovat vyhýbání se alergenům a dráždivým látkám, dále nosní výplachy roztoky slané vody. Základem farmakologické léčby alergické rinitidy u těhotných i těhotných pacientů jsou antihistaminika a intranasální glukokortikoidy., Žádné významné rozdíly v účinnosti nebo bezpečnosti se zdá, že existují mezi různými intranazálních glukokortikoidů přípravky. Většina těhotných žen, které vyžadují antihistaminika pro alergickou rýmu, je vhodně léčena přípravkem druhé generace, protože tyto léky jsou méně sedativní a mají méně cholinergních vedlejších účinků ve srovnání s činidly první generace. Mezi antihistaminiky druhé generace lze Loratadin (10 mg jednou denně) a cetirizin (10 mg jednou denně) považovat za antihistaminika druhé generace volby v těhotenství.,
pro dekongestantní léčbu nejsou k dispozici dostatečné údaje o bezpečnosti. Zúžení krevních cév v důsledku tento lék by mohl mít negativní účinky na plod, a dále, decongestant nosní spreje může způsobit závislost. Tyto léky by proto měly být během těhotenství vyloučeny.
léčba anafylaxe
léčba anafylaxe během těhotenství je podobná léčbě netehotných pacientů. Prvním krokem je vyhnout se spouštění anafylaktické reakce. Pro léčbu anafylaxe by měl být epinefrin (adrenalin) okamžitě injikován i.m., Adekvátní intravaskulární objem naplněnost a okysličení jsou zvláště důležité v řízení anafylaxe během těhotenství, aby se zabránilo obě matky a plodu komplikace. Těhotné hypotenze pacient by měl být umístěn na levé straně, aby se zabránilo další poziční hypotenze vyplývající z komprese vena cava inferior u gravidní dělohy, s ní dolních končetinách zvýšený. Může být vyžadován intravenózní epinefrin, přestože může způsobit snížený uteroplacentální průtok krve. Glukokortikoidy by měly být podávány brzy pacientům s těžkou anafylaxí., Pro laryngeální křeč může být nutná intubace a ve vzácných případech tracheotomie.
Léčba atopického ekzému/dermatitidy
Gestační svědivé dermatózy jsou poměrně časté, s ekzémem je diagnostikována u 36 až 49% všech dermatóz těhotenství. Léčba atopické dermatitidy během těhotenství by měla zdůraznit vyvarování se vyvolávajících faktorů a spoléhání se na lokální léčba emoliencia, aby vyživují a obnovit kožní bariéru., Topické kortikosteroidy jsou léčbou první linie závislé na předpisu, měly by však být zahájeny pouze tehdy, pokud jsou klinicky indikovány nejméně účinnými přípravky. Perorální antihistaminika (AH) může být vyžadována jako systémová léčba. Krátkodobé užívání (sedativní) antihistaminik první generace může být prospěšné při nastavení ztráty spánku sekundární k svědění . Chlorfeniramin a difenhydramin jsou považovány za bezpečné během prvního trimestru., Léky druhé generace jsou však obecně bezpečné a loratidin je preferovaným antihistaminikem druhé generace v těhotenství (přezkoumáno v ). Obecně platí, že AH by měl být používán opatrně v posledním měsíci těhotenství, protože je to možné abstinenční příznaky u dítěte, jako je špatné krmení, průjem, podrážděnost, nebo třes, který může trvat až 4 týdny po narození . Atopická dermatitida může být navíc řízena UV fototerapií (UVA, širokopásmové UVA a UVB nebo úzkopásmové UVB).,
Léčba kopřivky a angioedému
vzor a příčiny kopřivky a angioedému v těhotenství jsou podobné těm v non-těhotných pacientek. Unikátní forma kopřivky spojené s těhotenstvím („těhotenství kopřivka“, Svědivá urtikariální papuly a plaky těhotenství PUPPP) se vyskytuje především v primigravida matky v posledním trimestru . Prvním krokem při léčbě kopřivky a angioedému v těhotenství je identifikace a vyhýbání se příčinným faktorům., Pokud je to možné, je třeba se vyhnout antihistaminikům, ale v případě potřeby lze použít nejnižší dávku chlorfeniraminu, loratadinu nebo cetirizinu.
rizikové faktory pro atopii
příčiny alergie obecně a specifické senzibilizace zejména u novorozenců nebyly dosud zcela stanoveny., Kromě role genetické predispozice, některé faktory, které byly identifikovány, že může přispět k senzibilizaci matky a následný přenos predispozice k alergii na potomky, nebo že přímo vyvolat senzibilizaci u potomstva, které se projeví krátce po narození nebo v mladém věku (přezkoumána v ).
Rodinná anamnéza atopie/alergie
stupeň rizika pro atopie/alergie se zdá být přímo související s rodinnou anamnézou alergie a zejména na mateřské atopie., Pokud ani jeden z rodičů není alergický, šance na alergie u dítěte je asi 5-16%. Pokud je jeden rodič alergický, riziko se zvyšuje na 20-40% (otec: 33%, matka: 45%), a pokud jsou oba alergičtí, riziko je vyšší než 40-60% (pokud mají pacienti stejnou alergii: 50-80%), zejména pro vývoj stejných orgánově specifických příznaků .,
Expozice tabákovému kouři
V nedávné lidské studie prováděné rodičovské dotazníky, vystavení kouři v děloze nebo během dětství zvyšuje riziko astmatu a rýmy především v raném dětství, a riziko pro ekzém v pozdějším věku dětí . Ve vzorcích lidské krve byly cytokiny Th2 zodpovědné za předispozici k alergii zvýšeny u novorozenců pouze matek, které kouřily během těhotenství., Kromě toho, celkové a specifické IgE úrovně, celkem eosinofilní počítá, výskyt onemocnění dýchacích cest a pozitivní výsledky na kožní prick testy byly také vyšší u dětí, kteří byli vystaveni kouřit ani během těhotenství nebo v raném dětství .
spotřeba Alkoholu
konzumace Alkoholu u matky během těhotenství je spojena s vyšší celkové hladiny IgE v pupečníkové krvi a navíc se zvýšeným rizikem atopické dermatitidy u dítěte ., Kromě těchto negativních účinků souvisejících s atopií je třeba se během těhotenství vyhnout konzumaci alkoholu z důvodu obecných zdravotních problémů (např. fetální alkoholový syndrom).
mateřská strava
nedávný výzkum se zaměřil na roli několika základních živin ve stravě matky, jako je Vitamin D, zinek, folát a N-3 polynenasycené mastné kyseliny (PUFA) . Existují kontrastní údaje o účincích n-3 PUFA., Na jedné straně, strava vyšší v n-6 polynenasycených mastných kyselin (Pufa) -jako dárek, například v margarínech a rostlinných olejů – se zdá být více pravděpodobné, že k vyvolání ekzému než n-3 Pufa, které se nacházejí v rybách. Několik pozorovacích studií proto ukazuje, že vysoký příjem ryb a mastných ryb během těhotenství vede ke snížení výskytu alergie u dětí (přezkoumáno v ). Na druhé straně nedávný systematický přehled Cochrane neodhalil žádné důkazy o doplnění matky n-3 PUFA během těhotenství a laktace o prevenci alergie u dítěte .,
současné důkazy naznačují ochranný účinek mateřského příjmu vitamínu D, vitamínu E nebo zinku pro sípání v dětství, ale údaje nejsou přesvědčivé pro účinek na astma nebo jiné atopické stavy .
intenzivně se diskutuje o účinku doplňování folátu a kyseliny listové. Vyšší hladiny v mateřské krvi se zdají být pozitivně spojeny s atopickou dermatitidou u potomků . Kontroverzní, nedávné studie a systematický přehled nenalezly žádnou asociaci prenatální suplementace kyseliny listové a atopických onemocnění u dětí ., Důležité je, že kromě účinků na atopii a alergii bylo prokázáno, že dostatečné množství příjmu kyseliny listové matkou před a během těhotenství snižuje riziko defektů neurální trubice .
pokud jde o alergenní spotřebu potravin během těhotenství a laktace, došlo k rozsáhlému přezkoumání údajů. Podle aktualizované směrnice (č., 1169/2011, které vstoupilo v platnost dne 13. prosince 2014) Komise Evropských Společenství, 14 nejvíce alergenní potraviny mají být označeny na pre-balené potraviny, a toto prohlášení nebo informace má také k dispozici pro non-pre-balených potravin . Tyto alergen zdroje jsou korýši, měkkýši, ryby, ořechy, mléko, vejce, obiloviny obsahující lepek, arašídy, sója, sezam, hořčice, celer, vlčí bob a výrobky z těchto všech, stejně jako oxid siřičitý a siřičitany., Některé studie naznačují, že expozice alergenu během těhotenství, laktace a raného dětství může být nezbytná k vyvolání tolerance . Proto, vyloučení alergenních potravin u matky, např. mléko, vejce a ořechy v průběhu těhotenství, neprokázalo, že nižší riziko senzibilizace na dítě . Vyvážená strava navíc zabraňuje podvýživě matky i dítěte.
Použití anti-kyseliny, léky,
Změny hladiny hormonů během těhotenství a rostoucí objem plodu často vedou k pálení žáhy, reflux a bolesti břicha matky., Asi 70% těhotných žen je postiženo těmito příznaky během posledního trimestru a 50% z nich pravděpodobně užívá léky potlačující kyselinu. Studie na zvířatech a lidech však naznačují, že potlačení kyselin a výsledné zvýšené pH v žaludku mohou vést ke zvýšenému riziku senzibilizace na potraviny (, přezkoumáno v ) a léky . Tento mechanismus byl nedávno také prokázáno, že platí pro děti ve věku 0-18 let s gastroezofageální refluxní choroby, kteří byli léčeni léky na potlačení žaludeční kyseliny ., Důležité je, že senzibilizace matky vyvolaná potlačením kyselin vedla ke zvýšenému riziku potravinové alergie u novorozence v modelu myši BALB / c . Také ve studii databázové vazby u lidských pacientů byla prokázána pozitivní korelace mezi potlačením kyseliny během těhotenství a zvýšeným rizikem astmatu u dětí ., I když další studie jsou potřebné, těhotenství spojené se zpětným chladičem asi měla být léčena non-farmakologických opatření první (vyhýbání se velká jídla, spát se zvýšenou horní části těla, ne vleže po jídle, aby se zabránilo sladké a tučná jídla, stejně jako alkohol a kouření). Obecně platí, že během těhotenství a laktace by se pacienti měli vyvarovat příjmu jakéhokoli léku, včetně volně prodejných látek bez předpisu, pokud to lékař nedoporučuje a pečlivě sleduje.,
Nedostatečná expozice životního prostředí bakterie
„hygienická hypotéza“, uvádí, že nízké expozici matky během těhotenství a novorozence v raném životním prostředí bakterie přispívá k Th2-neobjektivní imunitní odpověď. Tato hypotéza byla potvrzena několika experimentálními zvířecími a epidemiologickými lidskými studiemi, zatímco podrobnosti o mechanismu jsou stále předmětem šetření .
soužití s domácími zvířaty
v nedávné longitudinální studii byly zkoumány účinky vlastnictví široké škály domácích zvířat od těhotenství do 7 let věku ., Zatímco vlastnictví koček bylo spojeno s nižším, vlastnictví králíků a hlodavců bylo spojeno s vyšším rizikem sípání. V této studii bylo vlastnictví psa v těhotenství spojeno s pískáním u novorozence ve věku 6 měsíců. Ve studiích na městských dětech však byla zejména expozice psů jasným ochranným faktorem proti astmatu a alergickým onemocněním, přinejmenším u dětí bez rodinné predispozice k alergiím . Zdá se, že psi také chrání před atopickým ekzémem . Diskuse však pokračuje., Například nedávná doporučení pro prevenci potravinové alergie a atopického ekzému opět obsahovala doporučení vyhnout se Domácím zvířatům během těhotenství . Předpokládá se, že výměna imunomodulačních alergenů, jako jsou lipocaliny, probíhá mezi domácími zvířaty a lidmi . Plazi a exotická zvířata dosud nebyla zkoumána v žádných studiích kohorty narození, ale od jejich krmných zvířat lze očekávat silné alergeny .