Abstrakt
Tato studie zaměřené na přesně analyzovat rozměry, tvary a variace inzerční stopy šlachy tibialis anterior (TAT) na mediální klínové písmo (MC) a prvního metatarzu (MT1) základny. Čtyřicet jedna formalinem fixovaných lidských mrtvolných vzorků bylo rozřezáno., Po přípravě stopy TAT byly provedeny standardizované fotografie a byly vyhodnoceny následující parametry: délka stopy, šířka, oblast vložení, umístění dorsoplantaru, tvar a další šlachy. Dvacet metrů (48.8%) vykazovaly stejnou vložení na MC a MT1, dalších 20 stop (48.8%) měl široký vložení na MC a úzký vložení na MT1, a 1 noha (2.4%) prokázala úzký vložení na MC a širokou vložení na MT1. Další šlachy vložení pásky na nártu hřídele byly nalezeny ve dvou stop (4.8%)., Pokud jde o dorsoplantar orientace, stopy byly umístěny v mediální 29 stop (70.7%) a medioplantar v 12 stop (29.3%). Nejběžnějším tvarem na základně MT1 byl typ půlměsíce (75,6%) a Oválný typ na MC (58,5%). Tato studie poskytla podrobnější údaje o rozměrech a morfologických typech stopy přední šlachy tibialis. Zavedené anatomické údaje mohou umožnit bezpečnější chirurgický přípravek a anatomičtější rekonstrukci.
1., Úvod
přední sval tibialis je známý jako nejsilnější hřbetní extenzor nohy a kotníku. Svalové pochází z přední-boční plocha holenní kosti a pokračuje na hřbet nohy, kde se jeho šlacha vložky na bázi prvního metatarzu (MT1) a na mediální klínové písmo (MC) . Podrobné pochopení anatomie vložení přední šlachy tibialis (TAT) je zásadní pro chirurgickou rekonstrukci i pro sklizeň šlach v chirurgii nohou a kotníku., Běžné anatomické učebnice však poskytují zjednodušený popis vložení kostí šlach. Ačkoli několik anatomických studií bylo zaměřeno na variace distálních Tat inzercí, přesná poloha stopy kostnatého TAT získala malou pozornost .
ruptury TAT jsou zřídka stavy a mohou být způsobeny přímým traumatem nebo spontánním prasknutím. Spontánní ruptury se vyskytují převážně na základě degenerativního procesu . Chirurgická rekonstrukce TAT je léčba volby v případech se závažným poškozením dorzálního prodloužení a supinace nohy., Byly hlášeny různé techniky podle závažnosti poranění šlachy nebo tvorby mezery. Aby se obnovilo přirozené pákové rameno předního svalu tibialis, musí být šlacha znovu vložena na anatomickou stopu . Přesný anatomický popis vazů a šlachových nástavců je důležitý a může pomoci optimalizovat rekonstrukční postupy z hlediska umístění kotvy nebo velikosti štěpu.
TAT také hraje hlavní roli při přenosu šlach nohou a kotníku., Nerovnováha neuromuskulární funkce a zbytková dynamická deformita koňských nohou u dětí jsou běžnými indikacemi pro přenosy TAT nebo split TAT. Chirurgická příprava šlachy při jejím vložení činí znalost anatomického průběhu a anatomie povinnou .
tato studie se zaměřila na analýzu přesně vložených Stop TAT (tibialis anterior tendon) a jeho variací. Předpokládalo se, že tyto informace pomohou při provádění anatomické rekonstrukce a tím objasnění místních anatomických předpokladů pro sklizeň šlach.
2., Materiály a Metody
Čtyřicet jedna (41) dospělý formalin-fixed bérce exempláře byly zahrnuty do této studie. Vzorky byly získány od dobrovolných dárců, kteří souhlasili během života darovat své tělo pro výzkumné a výukové účely Centra pro Anatomie a Buněčné Biologie na naší Lékařské Univerzitě. Studie byla schválena místní etickou komisí (EK 1555/2015).
průměrný věk 26 ženských a 15 mužských dárců byl 85.2 let (67-101). Dvacet (20) levé a dvacet jedna (21) pravé dolní nohy byly rozřezány., Kritéria pro zařazení byla dostatečná kvalita vzorku a žádný důkaz o chirurgickém zákroku v vyšetřované oblasti, aby bylo možné úplnou identifikaci připevnění šlachy. Kůže, podkožní tkáň a všechny svaly kromě předního svalu tibialis byly odstraněny ze spodních nohou skalpelem. Dbalo se na to, aby nedošlo k poškození vazivové struktury, zejména přední šlachy tibialis (TAT) a jejích odpovídajících kostních vložek. Každý průběh TAT byl dokumentován fotografií podle standardizovaného protokolu., Po expozici kostních příloh TAT byla šlacha pečlivě rozřezána a odstraněna při vkládání kostí. Jeho „stopa“ byla označena inkoustem a dokumentována fotografií s pravítkem standardizovaným způsobem. Popisně byly vyhodnoceny dělené šlachy nebo další variace tendinózních prodlužovacích skluz. Za účelem určení přesného rozsahu stopy, kosti midfoot a hindfoot bylo rozpůleno a znovu fotografoval s referenční pravítko.,
byla provedena měření rozměrů stopy (délka a šířka, mm) a byly vypočteny oblasti vložení (AOI, mm2). Všechny fotografie byly digitálně měřeny pomocí softwaru Image J (http://rsb.info.nih.gov/ij/). Různé typy Tat stopy byly rozlišeny podle tvaru a oblasti upevnění šlachy. Za účelem objasnění, které kostnaté vložení přispívá více k TAT stopu, Musial klasifikace byla použita., Klasifikace definuje rovné stopy v MC a MT1, široký vložení na MC a úzké vložení na MT1, a úzký vložení na MC a široké vložení na MT1 nebo hlavní vložení na MC a nějaké příslušenství pásky na MT1 . Pro definování dorsoplantární polohy stop na mediálním aspektu odpovídajících kostí byla jako referenční čára nakreslena podélná osa prvního metatarzu. Celé vložení na MC a MT1 bylo vzato v úvahu. Stopy umístěné plantar k této linii byly definovány jako medioplantar., Pokud stopa překročila nebo se dotkla této čáry, umístění bylo zadáno jako mediální (Obrázek 1). Měření plochy a vzdálenosti jsou uváděny jako průměry s rozsahem.
3. Výsledky
TAT vložen ve všech 41 vzorcích (100%) u prvního metatarzu základní a střední klínové písmo. Podle navržené klasifikace podle Musial , 20 stop (48.8%) vykázaly Typu I vložení (rovná vložení na MC a MT1), 20 stop (48.8%), ukázala, Typ II vložení (široký vložení na MC a úzké vložení na MT1), a 1 noha (2.4%), ukázala, Typ IV vložení (úzký vložení na MC a široké vložení na MT1), resp., Vzhledem k heterogenních morfologické vzhled TAT stopu v Typu I, dále hodnoceny Typ jsem do Ia (široký vložení na MC a MT1) a Ib (úzký vložení na MC a MT1). Typ Ia byla zjištěna ve 3 nohy (7,3%) a Typu Ib v 17 stop (41.5%) (Tabulka 1 a Obrázek 2). Žádný ze vzorků nevykazoval vložení typu III (hlavní vložení na MC a některé příslušenství při MT1).
průměrná šířka stopy TAT v Mc byla 6,7 mm (rozsah 2,0–14,4) a průměrná délka byla 13,9 mm (rozsah 8,4–22,6). Pro stopu MT1 byly odpovídající velikosti 4.6 mm (rozsah 1.6–14.7) a 14.0 mm (rozsah 9.2–20.2). Na mediální klínové střední oblast vložení (AOI) odhalil 71.5 mm2 s rozsahem od 20.1 do 151.0 mm., Průměrná plocha stopy na první metatarzální základně byla měřena 48,1 mm2 (rozsah 18,5–97,0). Stopy MC zastoupena 59.8% plochy vložení siamská ATT přílohu. S ohledem na dorsoplantar orientace, stopy byly umístěny v mediální 29 stop (70.7%) a medioplantar v 12 stop (29.3%) (Obrázek 1).
Další šlachy byly nalezeny ve dvou stopách (4, 8%). Jeden skluz zasunutý na proximální první metatarzální hřídel a jeden na distální metatarzální hřídel (obrázek 3).,
morfologické tvary stop byly klasifikovány jako oválné, půlměsíc nebo trojúhelníkové. Nejběžnějším tvarem na základně MT1 byl typ půlměsíce (75.,6%) a u MC to byl Oválný typ (58, 5%) (Tabulka 2). Subtendinózní bursa ATT šlachy byla nalezena v 8 stopách (19, 5%).
4. Diskuse
přesný anatomický popis Vložení a stopy přední šlachy tibialis usnadňuje bezpečnou chirurgickou přípravu a anatomickou rekonstrukci. V našem seriálu o 41 metrů našli jsme rozdělili TAT stopu s průchozími na první metatarzu základní a na střední klínové písmo ve všech členitý exempláře. Větší stopa s odpovídající střední plochou vložení 71 mm2 (59.,8% celkové plochy stopy) se nachází na mediální Klínové čáře. Topografické hodnocení odhalilo mediální stopu umístěnou v 70% a medioplantární stopu v přibližně 30% stop. Definovali jsme různé typy vložení podle velikosti a tvaru odpovídajících oblastí vložení. Většina exemplářů vykazovala větší stopu ve středním klínovém tvaru. Další šlachy byly nalezeny ve 2 vzorcích (4, 8%).,
Podle původní klasifikace TAT vložení do Musial , existují 4 různé typy: Typ I, se stejným vložení na MC a první MT; Typ II, s širokou vložení na MC a úzký vložení na první MT, Typ III, s hlavní vložení na MC a jen malá šlachy skluzu na prvním MT; a Typ IV, s širokou vložení na první MT a úzký vložení na MC., V této studii byla klasifikace modifikována subklasifikací typu i na Ia (široké vložení na MC a MT1) a Ib (úzké vložení na MC a MT1). Nejběžnější vzory vkládání v naší sérii byly Typ Ib (41,5%) a typ II (48,8%).
Brenner rozřezal 156 stop a hledal rozdíly v vkládání TAT mezi normální nohy a nohy s hallux valgus deformitou. Rozdíly mezi chodidly hallux valgus a normálními nohami nemohly být v této studii stanoveny. Pokud jde o vkládací místa, našel 3 nohy (1.,9%) s jedním vložení na prvního metatarzu základny a 2 stop (1.3%) s průchozími na mediální klínové písmo, resp. Většina vzorků ukázala vložení na obě kosti (96, 2%) .
v jiné studii, Anagnostakos et al. hlášeno vložení přední šlachy tibialis do 53 Stop. Našli 68% s přílohou ve středním klínovém tvaru a první metatarzální základně. 25% z nohy ukázal jedinou stopu na mediální klínové písmo, ale žádný exemplář byl nalezen s průchozími na první metatarzu základnu., Naproti tomu naše studie ukázala stopy na obou kostech ve všech pitvaných vzorcích (100%). Tento rozdíl může být způsoben menší velikostí vzorku v této studii. Synopticky naše výsledky dobře odpovídají zjištěním Brennera a musiala . V 17, 3% případů byl Brenner zjištěn subtendózní bursa . Naše studie potvrzuje přítomnost bursy v 19,5% vzorků.
ruptury přední šlachy Tibialis jsou neobvyklou patologií, ale kazuistiky a série chirurgických rekonstrukcí se zvyšují od prvního popisu v roce 1905 ., Zejména pacienti, kteří mají velké ztráty kotník dorsiflexe a nohy, supinace sílu doprovázeny poruch chůze s kohoutí stepáž, nebo foot-plácat, těžit z chirurgické opravy. Tam je také trend pro primární chirurgické opravy v nontraumatických degenerativních ruptur. Byly popsány různé techniky . Anatomická rekonstrukce přirozeného průběhu a biomechanické pákové rameno by mělo být sledováno, aby se obnovila dorzální prodlužovací síla a supinace předních nohou., Šlach na kosti reattachment se obvykle provádí pomocí kostních kotev, které by měly být umístěny na anatomické vložení. V případech, s zatažené šlachy, které nemohou být vyznačeny na jeho místě vložení, interpositional šlachy autograft nebo štěpu mohou být použity pro rekonstrukce nebo rozšíření. Znalost velikosti a umístění stopy je užitečná při chirurgickém rozhodování .
převody šlach kolem nohy se běžně používají chirurgické postupy pro vyvažování nebo uvázání pohybu nohy a kotníku během chůze., Indikace pro přenos TAT se pohybují od dynamických zbytkových nebo spastických deformit clubfoot u dětí až po zhoršenou funkci peroneální šlachy u dospělých. Přesný popis vkládání TAT může pomoci chirurgům během přípravy a sklizně šlach .
blízký vztah TAT k prvnímu tarsometatarzálnímu kloubu (TMTJ) je také zaměřením na operaci hallux valgus. První artrodéza TMTJ s fixací desky je populární chirurgický zákrok kvůli silnému úhlovému korekčnímu potenciálu . Nedávné biomechanické a anatomické důkazy naznačují použití plantárních desek. Plaass et al., definice bezpečné zóny pro plantární deska umístění v první TMTJ artrodézu popisující připevnění tibialis anterior a peroneus longus šlachy. Jejich studie dále ukázala, že konstrukce desek podle anatomických předpokladů je nezbytná pro zachování příloh šlach. Přísné plantární umístění desky nezasahuje do přední šlachy tibialis v první artrodéze TMTJ / Lapidus.
uznává se, že tato studie obsahuje určitá omezení., Popsané rozdíly v anatomické vložení TAT se mohou lišit v závislosti na geografickém původu a počtu zkoumaných vzorků. Změřené anatomické stopy proto nemusí být reprezentativní pro obecnou populaci. Vzhledem k velikosti vzorku byla vynechána podrobná analýza rozdílů mezi variacemi stopy mužů a žen. Relativní malá velikost vzorku 41 rozřezaných nohou je však stále přijatelným množstvím pro studii s anatomickým vzorkem.,
tato studie poskytla podrobnější údaje o rozměrech a morfologických typech stopy přední šlachy tibialis. Poprvé byly popsány různé tvary a topografická místa. Nově získané informace však mohou pomoci při chirurgické přípravě a mohou zvýšit další vývoj nových chirurgických technik pro rekonstrukci přední šlachy tibialis.
5. Závěr
tato studie poskytuje komplexní kvalitativní a kvantitativní anatomickou analýzu vložení přední šlachy tibialis., Tato data zvýší současné znalosti o anatomii stopy TAT a mohou být použita jako reference pro anatomické rekonstrukce nebo následně pomáhají při chirurgické přípravě na sklizeň šlach.
střety zájmů
autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů.