systematické vyhledávání v elektronické databázi PubMed pomocí vyhledávací termíny lidský albumin zacházení nebo lidský albumin terapie nebo lidský albumin infuze a tekutiny resuscitace, sepse, úmrtnost, intenzivní péče, intenzivní péče, šok, chirurgie, trauma, cirhóza, paracentéza, plazmaferéza, plasma exchange, hypoalbuminémie či plazmy náhrada byla provedena., Všechny články odkazované na člověka, byly napsány v angličtině a byly publikovány v PubMed mezi lety 2004 a 2015. V případě, že načtená článku citovaný dokument zveřejněn dříve než v roce 2004, ale který byl považován za velmi zajímá a silně souvisí s předmětem, tento starší článek byl také citováno.,
Doporučené použití lidského albuminu jako objem expander v klinické praxi,
Znalecký posudek nebo mezinárodní klinické pokyny, jsou v současné době navrhuje, HA infuze v následujících patologických stavů:
Řízení ascites: Ascites je hlavní komplikace, vyskytující se u 50% pacientů s „kompenzovanou“ cirhóza, a mezník v přirozené historie onemocnění, které je spojeno se zvýšenou morbiditou a hospitalizací ., Ačkoli jaterní cirhóza je nejčastější (75% všech případů ascitu), jiné příčiny zahrnují malignitu, srdeční selhání, tuberkulózu a pankreatitidu . V posledních letech došlo k několika změnám ve vedení této komplikace, podle rozsahu konstantní, stoupá i incidence a úmrtnosti spojené ascitu.
publikované údaje naznačují, že u pacientů s velkým ascitem může být ha infúze užitečná pro expanzi objemu po paracentéze., Meta-analýza 17 randomizovaných studií s celkem 1225 pacientů s napjaté ascites uvedl, že post-paracentéza infuze albuminu se snížila četnost oběhové dysfunkce (odds ratio , na 0,39; 95% interval spolehlivosti , 0.27-0.55); v podskupině analýzy albuminu bylo vyšší ve srovnání se všemi ostatními objem expander (např. dextran, želatina, hydroxyethyl škrob, a hypertonický fyziologický roztok) týkající se této komplikace. Navíc, tam byl pokles ve výskytu hyponatriemia (NEBO 0.58; 95% CI 0,39 až 0.87) a v riziko mortality (NEBO, což je 0,64; 95% CI, 0.41-0.,98) ve skupině albuminů. V těchto studiích byl průměrný objem odebrané asketické tekutiny 5,5-15,9 litru .
Po této meta-analýzy Americké Společnosti Gastroenterologie aktualizované pokyny pro léčbu ascitu doporučit post-paracentéza albumin infuze v dávce 6-8 g na litr tekutiny se odstraní, když velkoobjemové paracentézy (minimálně 5 litrů) se provádí (úroveň důkazů) ., Pro jeden, menší objem-paracentéza (méně než 4-5 litrů) Americké Společnosti Gastroenterologie doporučuje, aby se infuze albuminu nemusí být nezbytné (úroveň C důkazů), protože tam není dostatečný důkaz, že má vliv na mortalitu. Jako ve skutečnosti, malé, starší studie, která prospektivně hodnocena oběhového a neurohumorální odpovědí u 12 pacientů po jednorázovém méně než 5 litrů celkem paracentéza k závěru, že to bylo bezpečné, není k léčbě těchto pacientů s albuminem ., Nicméně, International Ascites Club doporučeno, že vzhledem k nedostatku dostatek důkazů, syntetický objem expander by měla být také použit, když méně než 5 litrů tekutiny je odstraněn, a toto doporučení bylo založeno spíše na konsenzu než údaje z literatury . Pro větší objem paracentéza, British Society of Gastroenterology také doporučuje infuze HA post-paracentéza, 20% nebo 25% řešení v dávce 8 g na litr kapaliny odstraněny .,
Spontánní bakteriální peritonitida:Spontánní bakteriální peritonitida (SBP) je bakteriální infekce asketický tekutiny v cirhotických pacientů a skládá nejčastější a nejzávažnější infekční komplikací u této populace . Přestože úmrtnost přisuzovaná SPB klesla na přibližně 20% , zůstává SPB závažnou komplikací, zejména u hospitalizovaných pacientů, která musí být brzy rozpoznána a okamžitě léčena.
poškození ledvin je častou komplikací vyskytující se u pacientů s SBP a je spojeno se zvýšenou mortalitou ., Podle současných pokynů, albumin infuze se doporučuje u pacientů s SPB v dávce 1,5 g/kg tělesné hmotnosti 1. den a pak v dávce 1 g/kg tělesné hmotnosti na den 3, v kombinaci s širokým spektrem antibiotik . Nedávná meta-analýzu 4 randomizovaných kontrolních studií, a to včetně 288 pacientů s SBP uvedl, že infuze albuminu zabránit renální insuficiencí a sníženou morálku mezi pacienty dané albumin, ve srovnání s kontrolami . O tom, zda by všichni pacienti s SBP měli být podáváni albumin, se však stále diskutuje., Poca et al uvedli, že nitrožilní podání albuminu zvyšuje přežití pacientů s vysokým rizikem (močovina >11 mmo/Ll a bilirubin >68 µmol/L) SBP epizody, zatímco se nezdá být nutné u pacientů s nízkým rizikem (močovina <11 mmo/Ll a bilirubin <68 µmol/L) smrti . Podávání albuminu by se tedy mohlo vyhnout u pacientů s mírnějšími epizodami SBP., Nicméně vzhledem k nedostatku dostatečně publikovaných důkazů doporučují pokyny pro klinickou praxi pro studium jater (EASL) podávání albuminu všem pacientům s SBP . Nicméně podávání albuminu u cirhózních pacientů s jinými infekcemi než SBP zůstává kontroverzní a nebylo zahrnuto do klinických pokynů.
Hepatorenální Syndrom:Hepatorenální Syndrom (HRS) je vážná komplikace pokročilé cirhózy a je definován jako rozvoj nebo renální dysfunkce v důsledku poklesu efektivního arteriálního krevního objemu ., Na patofyziologický mechanismus hlubších tento stav je závažnou renální hypoperfuzi v důsledku aktivace neurohumorálních mechanismů, což vede k renální vazokonstrikci; tedy, HODIN je funkční selhání ledvin, spojené s vysokou úmrtností .
terapeutický přístup k HRS je zaměřen na expanzi cirkulujícího objemu plazmy s využitím kombinace vazokonstriktorů a syntetického expandéru plazmy ., Ze všech testovaných objemových expandérů se albumin ukázal jako nejužitečnější, zatímco při současném podávání albuminu s jinými expandéry v plazmě se jeho účinnost zvyšuje . Pro léčbu HRS bylo použito několik vazokonstriktorů; při podávání Samostatně však nebylo zjištěno, že by byly dostatečně účinné. Na druhé straně se zdá, že kombinace HA s intravenózními vazokonstriktory je nejúčinnější léčbou HRS., Noradrenalin, dopamin, vasopresin jsou jen některé vazoaktivní látky, které byly použity v kombinaci s albumin pro léčbu HODIN, ale kombinace terlipressin-albumin je pravděpodobně nejvíce široce používán a studoval. Podle klinických doporučení, albumin může být podáván intravenózně bolus po dobu 2 dnů s počáteční dávce 1g/kg a pak udržovací dávka 20-25 g/d dokud vasopresorická je přestal a sérového kreatininu úrovni se stala normální .,
Terapeutické plazmatické exchange: Terapeutické plazmatické exchange (TPE) je termín, který se odkazuje na několik postupů, z nichž všechny zahrnují velký objem plazmy odstranění od pacienta, tak, že významné hypovolémie a oběhového kolapsu mohli nastat. Proto je TPE vždy doprovázena výměnou objemu. Na druhé straně plazmaferéza odkazuje na postup, kdy je odstraněno menší množství plazmy, takže není nutná výměna objemu .
v současné době se jako náhradní tekutina po TPE doporučuje infuze HA ., Roztok 4%-5% HA s normální fyziologický roztok se používá, s většinou řešení uveden na konci tohoto postupu, jako přibližně 2/3 objemu nahradit je odstraněn během TPE, pokud daný na začátku. I když albumin náhrada tekutin výrazně zvyšuje náklady, TPE, je to bezpečnější náhrada objemu, než plazmová, protože potenciál transfuzní reakce se vyhnout .,
Kontroverzní používá lidský albumin jako objem expander v klinické praxi,
Údaje o HA infuze v jiných lékařských nebo chirurgických pacientů jsou v současné době kontroverzní, pokud jde o jeho nadřazenosti jako objem expandér, ve srovnání s jinými koloidy, a jeho dopad na nemocnost a úmrtnost v několika patologických podmínek.,
Albumin infuze u pacientů, kteří podstupují srdeční chirurgie:srdeční operace u pacientů použití objem expandéry se řídí potenciální velké krevní ztráty a nutnost vyváženého náhradou objemu, aby oběhový kolaps, aby se vyhnout, aniž by za následek plicní edém. U těchto pacientů byla ha infúze dříve považována za vhodný přístup k léčbě., Předchozí studie ukázaly nižší riziko krvácení po užívání HA řešení, ve srovnání se staršími syntetické koloidy, jako jsou dextrany nebo první generace hydroxyethyl škrob (HES) , zatímco ve studii Sedrakyan et al. správa HA jako objem expander po koronárním arteriálním bypassu může snížit úmrtnost o 25%, ve srovnání s použitím non-protein koloidy . V metaanalýze provedené v roce 2012 mezi 970 pacienty, kteří podstoupili srdeční operaci, HES roztok 450/0, 7 nebo 200/0.,5 zvýšená pooperační ztráta krve a zvýšená potřeba červených krvinek, čerstvé zmrazené plazmy a infuze krevních destiček ve srovnání s podáním HA .
naopak, ve více nedávné prospektivní studie, která zahrnovala 240 operace srdce u pacientů, 5% HA infuze byla ve srovnání s 130/0.4 HES a žádný významný rozdíl v pooperační míra krvácení a potřebu transfuzí míry bylo zjištěno, že mezi těmito dvěma koloidy., V této studii pacientů, kteří byli léčeni krystaloidů (Ringer Laktát), i když prezentovány s více pozitivní perioperační bilance tekutin, vyžaduje méně transfuze krevních produktů, případně vzhledem k omezené rušení crystalloids s krevní koagulační faktory, ve srovnání s koloidy ., Kromě toho, v prospektivní kohortě 984 pacientů s normální předoperační funkce ledvin, kteří podstoupili na-čerpadlo srdeční chirurgie, HA správy po operaci byla spojena s významně zvýšeným rizikem akutního poškození ledvin, které bylo závislé na dávce a zůstal významný i po úpravě na všech ostatních spoluzakladateli . V rámci těchto protichůdných výsledků a vzhledem k jeho vysoké náklady, HA je obvykle doporučuje použít mezi srdeční chirurgie pacientů jako poslední možnost po crystalloids a non – protein koloidy nepodaří obnovit cirkulující objem .,
Objem výměny v případech, popálení:Těžké popáleniny, prodloužena nejméně o 20 až 25% celkové plochy povrchu těla jsou spojeny se zvýšenou propustnost kapilár a snížení intravaskulárního objemu, které pokud se neléčí může vést ke kolapsu krevního oběhu, orgánové hypoperfuze, akutní selhání ledvin a smrt. Tyto abnormality jsou závažnější během prvních 24 hodin a diktují optimální resuscitaci tekutin . Hypoalbuminémie je častou komplikací popálenin a byla spojena se zvýšenou úmrtností .,
v rámci tohoto rozsahu by podávání lidského albuminu mohlo být potenciálně přínosné pro pacienty s rozsáhlými popáleninami. V retrospektivní studii Park et al. , včasné podání albuminu u pacientů s spalovat velikosti nejméně 20% celkového povrchu těla, která potřebovala více než 6 ml/kg / % popálení tekutiny k resuscitaci, vedlo ke snížení úmrtnosti a použití méně vazopresorických agenti . V jiné studii však korekce hypoalbuminémie s infuzí HA vedla ke zvýšeným nákladům na hospitalizaci, bez dopadu na délku pobytu v nemocnici, hojení ran nebo úmrtnost ., Podle Cochrane Databáze systematických review, analýza 70 randomizovaných kontrolovaných studií naznačují, že neexistuje žádný důkaz, že resuscitace s koloidy snižuje riziko úmrtí ve srovnání s resuscitační s crystalloids, u pacientů s traumatem, popáleninami nebo po operaci. U infúze HA bylo specifické souhrnné relativní riziko 1, 0 (95% CI 0, 92-1, 09) .
v současné době většina popáleninových Center používá izotonické krystaloidní roztoky pro počáteční resuscitaci tekutin., Podle American Burn Association Praxi 2 až 4 ml/kg tělesné hmotnosti/% celkové plochy povrchu těla z krystaloidní roztok během prvních 24 hodin se doporučuje pro objem kapaliny resuscitace u pacientů s popáleninami. Přidání tekutiny obsahující koloid, jako je albumin, po prvních 12 až 24 hodinách po spálení může snížit celkové požadavky na tekutinu ., V návaznosti na diskuse o účinnosti infuze albuminu v hoří, hořet několik protokolů resuscitace v jiných zemích mají také přestěhoval z dříve používané koloidní založené na resuscitaci crystalloid-na základě protokolů resuscitace, po dohodě na to, co je v současné době používá v celých Spojených Státech .,
náhrada Objemu v trauma pacientů:Trauma pacienti jsou velmi často potřebují nouzové tekutiny resuscitace, zejména pokud jsou přítomné s akutní hypovolemický šok v důsledku krvácení, a infuze albuminu, podobně jako jiné koloidní roztoky, byl použit jako náhrada objemu v těchto pacientů. Předchozí malé studie na zvířecích modelech naznačily, že albuminu může také chránit plíce před zraněním během akutní hypovolemický/hemoragický šok resuscitace ., Aktuální údaje z literatury z lidských studií však nepodporují žádný přínos v přežití, pokud se místo jiných objemových náhrad používají roztoky albuminu . Nedávná metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií zahrnujících více než 9000 kriticky nemocných pacientů dospěla k závěru, že neexistují žádné důkazy o tom, že Ha infúze zlepšuje přežití u pacientů s traumatem ., Kromě toho, některé praktické otázky související s užíváním HA jako objem expandér, jak je uložen ve skleněné lahvičce, že není snadné použít při velkých objemů tekutin je třeba být podáván s rychlý průtok, aby pacient, jako v několika trauma .
předchozí studie na zvířecích modelech ukázaly, že infuze albuminu může mít příznivý účinek při léčbě hypovolemie poranění mozku. U potkanů Sprague-Dawley s traumatickým poraněním hlavy a krvácením bylo použito několik resuscitačních technik., V tomto zvířecím modelu vykazovala infúze albuminu největší příznivý účinek na průměrný arteriální tlak, regionální okysličení tkání a arteriální PO2 ve srovnání s normálním fyziologickým roztokem nebo jinými koloidy . Pozdější studie na lidských subjektech však tyto předběžné výsledky nepotvrdily. Studie SAFE (Saline versus Albumin Fluid Evaluation) naznačila, že infuze roztoků HA může zvýšit objem mozku a intrakraniální tlak v důsledku jejich nízké osmolality ., V návaznosti 460 pacientů s traumatickým poraněním mozku je uvedeno, že ti, ošetřené fyziologickým roztokem prezentovány s nižší relativní riziko úmrtí ve srovnání s těmi, zacházet s HA .,
Na závěr, vzhledem k nedostatku důkazů na příznivý vliv albuminu jako náhrada objemu v pacientů po traumatu a jeho možných škodlivých účinků mezi specifické trauma skupin, jako jsou pacienti s poranění hlavy, někteří autoři navrhují, že zraněných pacientů v hypovolemickém šoku mohou být léčeny s albumin, pouze pokud je nedostatek reakce na krystaloidní nebo koloidní roztoky v plné výši dávky nebo když tam je žádné kontraindikace k použití non-protein koloidy .,
použití Albuminu v sepsi: Těžká sepse a septický šok často komplikují klinický průběh kriticky nemocných pacientů, což vede ke zvýšené úmrtnosti . Včasné, adekvátní hlasitosti, tak rozšíření má zásadní význam pro léčbu těchto pacientů, a tedy HA je často podáván kromě jiných koloidní či krystaloidní roztoky pro tento účel . Údaje z literatury jsou však v současné době kontroverzní ohledně dopadu infuze albuminu na krátkodobou a dlouhodobou úmrtnost septických pacientů., BEZPEČNÉ (Fyziologický roztok proti Albumin Tekutiny Hodnocení) randomizované kontrolované studie dospěla k závěru, že albumin správy nenarušují ledvin nebo jiné orgánové funkce a může mít za následek snížené riziko úmrtí ve srovnání s fyziologickým roztokem, u pacienta s těžkou sepsí; nicméně, to byl výsledek předem definované podskupině analýzy ., Na druhou stranu nedávné multicentrické, otevřené ALBIOS (Albumin italské Výsledek Sepse) soud, kde 1818 pacienti byli náhodně zahrnuty přijímat buď 20% HA a koloidní roztoky a koloidní roztoky sám, k závěru, že u pacientů s těžkou sepsí albumin správy kromě crystalloids nezlepšily přežití buď 28 nebo 90 dnů .,
na tomto pozadí nejistoty Jiang et al provedli meta-analýzu z 15 randomizovaných kontrolovaných studií, které došly k závěru, že použití albuminu-obsahující tekutiny pro resuscitaci septických pacientů jakéhokoli stupně závažnosti nebylo spojeno s žádnou významnou výhodou pro přežití . Nicméně, Xu et al. s využitím přísnějších kritérií týkajících se hodnocení kvality zahrnutých studií provedla další metaanalýzu celkem 3658 závažných sepse a 2180 pacientů septickým šokem., Tato meta-analýza dospěla k závěru, že, že tam byl trend ke snížené 90-denní mortalita, když infuze albuminu byl použit pro resuscitaci těžké sepse u pacientů (NEBO 0.81 95% CI=0.67-0.97, p=0,03), ve srovnání s crystalloids a fyziologický roztok .
v Současné době, Přežít Sepse Kampaně Mezinárodní pokyny doporučují počáteční tekutiny resuscitace s crystalloids (level 1B důkazů) a zvážení doplnění albuminu u septických pacientů, kteří i nadále vyžadovat značné množství krystaloidů k udržení odpovídající střední arteriální tlak (stupeň 2C důkazů) ., Dává nízké úrovni doporučení týkající se použití albuminu u septických pacientů a nějak rozporuplné výsledky týkající se vlivu koloidní versus krystaloidní roztoky na úmrtnosti u kriticky nemocných pacientů , dále prospektivní studie jsou potřebné, aby bylo možné vyvodit definitivní závěry.