pro dopisy do editoru, klikněte zde.
autoimunitní encefalitida je vznikající a jedinečná klinická entita, která způsobuje závažné neuropsychiatrické příznaky a vede k významné morbiditě a úmrtnosti. Protože to se může projevit širokou škálu neurologické a psychiatrické projevy, často k nerozeznání od jiných více běžných neuropsychiatrické syndromy, které způsobují poruchy chování, to může být často velmi náročné diagnostiku pro lékaře., Tento článek široce recenze patofyziologie nejčastější formy autoimunitní encefalitidy a poskytuje pokyny míru směrem odborníků na duševní zdraví, aby co nejlépe identifikovat a řídit tyto vzácné, ale důležité příčiny neuropsychiatrické onemocnění. Včasná diagnóza těchto syndromů pomáhá usnadnit vhodné, zaměřené řízení a snížit nemocnost, protože zpoždění v hodnocení a léčbě zůstává jednou z nejdůležitějších překážek, kterým čelí pacienti trpící autoimunitní encefalitidou.,
Patofyziologie a epidemiologie autoimunitní encefalitidy
Autoimunitní encefalitidy je rodina syndromy způsobené auto-protilátek proti různým buď intra – nebo extracelulární neuronálním antigenům. Nejprve poskytneme přehled před podrobným zkoumáním běžných syndromů každé skupiny. Tabulka 1 slouží k uspořádání kategorií a vymezení nejběžnějších specifických syndromů pro každou skupinu.1
první skupina zahrnuje auto-protilátky proti extracelulárním antigenům, včetně extracelulárních receptorů a iontových kanálů.,2,3 samotný proces – protilátek vázajících se na antigeny-je to, co se považuje za patogenní. Tato skupina zahrnuje mnoho známých syndromů autoimunitní encefalitidy, včetně encefalitidy receptoru proti NMDA a encefalitidy proti LGI1antibody. Příležitostně mohou být některé syndromy v této druhé skupině také spojeny s rakovinou, i když asociace nejsou tak často vidět.
druhá skupina obsahuje auto-protilátky proti intracelulárním antigenům a je často paraneoplastická se silnými asociacemi k různým typům rakoviny., Předpokládá se, že onemocnění je výsledkem aktivace T-buněk poté, co se auto-protilátky vážou na svůj cílový intracelulární antigen. Konečně, klinické příznaky a nemoci jsou často refrakterní k léčbě, který je v části, že souvisejí se jeho paraneoplastické etiologie, stejně jako T buněčné nevratnému neuronální zranění.
k Dispozici je třetí kategorie imunologické encefalitidy, které nejsou zahrnuty v tomto článku; to zahrnuje onemocnění mozku, pro které je přesné imunologický mechanismus je nejistý, nebo není jasné, zda auto-protilátky jsou zapojeny a jak by mohly zprostředkovat patologie., Tato kategorie zahrnuje poruchy, jako je lupus CNS, neurosarkoidóza a akutní diseminovaná encefalomyelitida.
extracelulární antigen auto-protilátkové syndromy
Anti-NMDA receptor encefalitida. To je jeden z prvních a nejvíce dobře popsaných syndromů v extracelulární antigen skupiny a nyní považován za nejčastější formou autoimunitní encefalitidy. Je to také forma, ve které může být diagnóza nejvíce zmatená pro primární psychotické onemocnění., NMDA receptory jsou glutamátergní receptory se často vyskytují v presynaptickém GABA neuronů thalamu a frontální laloky, a poškození těchto receptorů vede k dysfunkci glutamátu a dopaminu v mozku.
většina pacientů jsou ženy ve věku 20 let a mezi 30% a 50% případů jsou spojeny s ovariálními teratomy. Pediatrické případy jsou zřídka spojeny s teratomem. Encefalitida receptoru proti NMDA je rozdělena do fází: prodrom, časný, střední a pozdní., Prodromes jsou obvykle vyrobeny z nespecifické virové nemoci méně než dva-týdenní období s bolestí hlavy a horečkou, stejně jako zpětné hlášení z velmi jemné nespecifické neuropsychiatrické příznaky, včetně potíže s pozorností, koncentrací, změny v řeči, a neurovegetativní příznaky. To postupuje na prominentní psychiatrické symptomy, které mohou být zpočátku k nerozeznání od psychózy, včetně: neklid, disinhibited chování, a nejčastěji floridní psychóza a komplexní bludy. V této rané fázi mohou být také vyvolány jemné kognitivní příznaky.,
Pokud neřešení, to může postupovat do střední a pak pozdní fáze nemoci v průběhu týdnů až měsíců, který je charakteristický trvalý pokles v poznání a duševní stav vedoucí k fulminantní katatonie a pak koma spojené s extensor pózování. Během této fáze pacienti často také vykazují dyskineze včetně orofaciálních pohybů, jako je plácnutí na rty a svíjení choreoatetózy rukou a paží. Závažné autonomní fluktuace, záchvaty a srdeční dysrytmie jsou také projevy této fáze.
protilátková encefalitida proti LG1 receptoru., Tento syndrom nejčastěji postihuje pacienty ve věku 50 až 70 let, s mírně vyšší předností pro muže než pro ženu. LG-1 je specifický typ presynaptického glykoproteinu, který se podílí na regulaci napěťových přívodních draslíkových kanálů. Klinické příznaky zahrnují klasické souhvězdí hyponatrémie, žáruvzdorné neschopných jednostranné obličeje a horní části paže záškuby záchvaty známý jako fasciobrachial dystonické křeče, a indolentní zmatenost a ztráta paměti vyskytující se v průběhu několika měsíců., Obvykle se nejprve objeví jemná ztráta paměti a porucha spánku, což vede k záchvatům, hyponatrémii a upřímné encefalopatii.
proti AMPA-receptorové encefalitidě. AMPA je další ionotropní receptor, který moduluje kontrolu glutamátu v CNS. Encefalitida receptoru proti AMPĚ má široký demografický rozsah od 30 do 70 let věku, i když střední věk je v 5.nebo 6. dekádě. Existuje mírná Převaha žen až mužů a přibližně polovina pacientů má nějaký typ nádoru pevných orgánů., Klinické příznaky sdílet vlastnosti s anti-NMDA receptor encephalitis, s časným nástupem zmatek, psychóza, zrakové halucinace a změny osobnosti následuje frank a fokální neurologické deficity, jako je hemiparéza, afázie, nebo ataxie, akutní zmatenost, katatonie, kóma, pózování, a záchvaty.4
Intracelulární antigen auto-protilátek syndromy
Paraneoplastická limbická encefalitida syndromy vzhledem k anti-Hu, anti-Ta, a anti-Ma protilátky jsou dobře popsány v literatuře., Tyto protilátky jsou obvykle generovány solidními nádory; zhruba 50% jsou primární plicní nádory, jmenovitě malobuněčný karcinom plic, s menšími, ale stále významnými podmnožinami rakoviny varlat a prsu (20%). Neuropsychiatrické symptomy často předcházejí jakékoli zjevné důkazy nebo diagnózy nádoru o několik měsíců, a obvykle se projevují jako subakutní deprese, podrážděnost, halucinace, nebo ztráta paměti vyskytující se v průběhu týdnů až měsíců. Tyto psychiatrické příznaky mohou vést k upřímnému zmatku a demenci a mohou také zahrnovat příznaky, jako je porucha spánku a záchvaty., Léčba je často zaměřena na identifikaci a řízení základního nádoru a prognóza těchto syndromů je obecně střežena.5,6
Klinické hodnocení autoimunitní encefalitidy
odborníci na Duševní zdraví vyhodnocení případě nového nástupu psychózy by měli být vědomi expertní konsensus navrhl diagnostická kritéria pro autoimunitní encefalitidy.,7.
Diagnóza může být provedena, když všechny tři z následujících kritérií:
1 Subakutní nástup (rychlá progrese méně než 3 měsíce) deficity pracovní paměti (krátkodobá ztráta paměti), změněný duševní stav (letargie, změny osobnosti či kognitivních deficitů), nebo psychiatrické symptomy
2 alespoň jeden z následujících: nové kontaktní CNS zjištění; záchvaty není vysvětleno dříve známý záchvat poruchy; mozkomíšního moku (CSF) pleocytózou (bílých krvinek počítat více než pět buněk na mm); MRI funkce sugestivní encefalitidy., katatonie
• Žáruvzdorné psychóza nebo katatonie vhodné psychotropních řízení
• Kognitivní deficity, které se objevují v poměru k trvání psychiatrické onemocnění, nebo z podílu na obecné symptomy,
• Nový nástup psychózy rychle rozvíjí bez rodinné historie, látka, související s, a bez prodromálních příznaků
Lékaři by si měli uvědomit, že tato doporučení jsou nejvíce relevantní pro případy nového vzniku psychózy, a neobvyklé příznaky, které mají být hodnoceny pro většinu úzce překrývají s prezentující funkce anti-NMDA receptor encephalitis.,
jak je podrobně uvedeno výše, primárními příznaky jsou přítomnost záchvatů, dyskineze a dysautonomie současně s příznaky nálady nebo psychotickými rysy. Další případy, které mohou být považovány může mít brzy projev nebo rychlé progrese do neobvyklých psychických funkcí v primární psychotická onemocnění, jako je silné rozrušení a katatonie, nebo psychóza a katatonie refrakterní na vhodné psychotropních řízení.
kritéria pro diagnostické testování v případech obav z autoimunitní encefalitidy jsou uvedena v tabulce 2., Psychiatři, kteří se obávají autoimunitní encefalitidy, by měli do hodnocení zapojit své neurologické kolegy. Kliničtí lékaři by si měli uvědomit, že nespecifické systémové sérologické markery zánětu, jako jsou sedimentace erytrocytů a c-reaktivní protein jsou často jen mírně zvýšené nebo v normálním rozmezí po celou dobu nemoci a samozřejmě se nedoporučuje, aby být použity v hodnocení autoimunitní encefalitidy.
mnoho diagnostických testů může být normální nebo může vykazovat pouze nespecifické abnormální výsledky na začátku procesu, i když by to nemělo zdržovat testování., Testy sérového i mozkomíšního moku (CSF) na titry autoimunitních protilátek existují a měly by být provedeny co nejdříve, protože tyto titry protilátek často vyžadují 14 až 21 dní k návratu výsledků. Sérové testování má však vysokou míru falešné pozitivity a mělo by být považováno za relevantní pouze při stanovení konzistentního klinického obrazu nebo pozitivního výsledku CSF., Kliničtí lékaři by si také měli být vědomi toho, že autoimunitní encefalitida může být zřídka sero-negativní, bez identifikovaného pozitivního séra nebo protilátky CSF, a taková diagnóza by měla být provedena multidisciplinárním přístupem s neurologickými kolegy.
a Konečně, důležité infekční a metabolické příčiny encefalitidy by měla být vyloučena také s velmi podrobnou historii a diagnostické testování infekčních patologických stavů, jako je virus lidské imunodeficience, virus herpes simplex, mycoplasma, cytomegalovirus, syfilis., Měly by se provádět i další virové encefalopatie včetně viru západního Nilu. Rovněž se doporučují sérové studie pro testování vitamínů včetně hladin B12 A B1, protože tyto nedostatky mohou představovat primární psychózu.
Management a dlouhodobé výsledky
multidisciplinární přístup je prvořadý pro adekvátní a odpovídající oslovení pacientů se zapojením psychiatrických lékařů, neurologů a internistů., Pokud diagnostické testování potvrdí diagnózu autoimunitní encefalitidy nebo pokud je klinická prezentace vysoce sugestivní pro séronegativní autoimunitní encefalitidu, doporučují se následující léčebné strategie.
Počáteční léčba obvykle začíná s vysokou dávkou intravenózního steroid režimy, obecně methylprednisolon v dávce 1 mg/kg, následuje nebo souběžně buď s plazmaferézou nebo intravenózním imunoglobulinem (IVIG) správy. Vhodné trvání a opakování léčby není jasné., Steroidní režimy se pohybují od 3 do 5 dnů až po subakutní / chronické zúžení až do klinické stabilizace, zatímco režimy plasma exchange a IVIG obvykle běží zhruba 5 až 7 dní. Mnoho případů autoimunitní encefalitidy jsou také léčeni intravenózním podání rituximabu nebo cyklofosfamid, že být prospěšné v refrakterní případy, případy s zpoždění zahájení léčby, a v prevenci/snížení relapsů.
kromě těchto imunosupresiva, důrazně obhajovat přídatné psychiatrické léčby jak akutně, tak i chronicky pro následky, které se mohou vyvinout., Žáruvzdorné neklid, často ve formě křik, křik, nebo svíjející se pohyby, jsou velmi časté, a většina podpůrných strategií řízení patří atypická antipsychotika, jako jsou kvetiapinu, risperidon a olanzapin. Mohou být také použity benzodiazepiny, ale lékaři by měli být opatrní při deliriových účincích. Vzhledem k prodlouženým obdobím nemoci a závažnosti agitace se často používají dlouhé trvání a vysoké dávky antipsychotik a lékaři by měli zůstat vědomi možného prodloužení QTc i dysautonomie.,
zotavení je často proces trvající měsíce až roky, zejména u pacientů s fulminantními projevy, jako je kóma a katatonie. To není neobvyklé pro několik měsíců do 2 let projít po dostatečné imunosuprese a clearance protilátek než pacienti začne získat značné množství vědomého uvědomění., Mnoho pacientů zkušenosti kognitivní deficit, ztráta paměti, extrémní únava, emocionální labilita, nálady a úzkostných poruch, a disociativní symptomy po dobu měsíců až let a mohou vyžadovat intenzivní lůžkovou a ambulantní fyzické, pracovní a logopedie.5 činidla, jako je amantadin, modafinil, stimulanty, stabilizátory nálady a selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, lze bezpečně považovat za cíl tyto následky.,
souhrn
autoimunitní encefalitida je stále více uznávanou, ale náročnou diagnózou s proteanskými projevy, zejména mnoha akutními neuropsychiatrickými prezentacemi. Avšak s dostatečným vědomím klinického lékaře a okamžitým zahájením diagnostického testování a intervence mohou pacienti vést produktivní život.
dopis editoru
Drs., Deng a Yeshokumar napsal neocenitelný přehled patofyziologie, diagnostiky a řízení Autoimunitní Encefalitidy – skupina neuropsychiatrické poruchy, které, jak autoři poukazují, jsou často pod uznávané a špatně diagnostikují, což vede ke zpoždění v léčbě a zvýšené nemocnosti.,
Jeden aspekt tohoto tématu, které nebylo řešeno v tomto článku je důležitou roli, že psychologický/neuropsychologické vyšetření může hrát v diferenciální diagnostice těchto klinických syndromů v akutní fázi a užitečnost tohoto diagnostického přístupu pro sledování pokroku v léčbě během obnovy a údržby fázích těchto onemocnění.
psychometrické testování je vysoce citlivé na zhoršující se účinky této skupiny stavů na všechny aspekty duševního stavu pacienta., Může být snadno přizpůsoben klinickým potřebám situace: podle potřeby může být testování omezeno na noční screening během akutní fáze, zatímco rozšířenější vyšetření může být dokončeno, když se pacient stane stabilnějším.
kromě toho může psychometrické testování pomoci při plánování po nemocnici., To může zahrnovat návrh a realizaci kognitivních rehabilitačních služeb, psaní ubytování plánů pro možný návrat do práce a do školy, vyjasnění parametrů ambulantní psychiatrické péče a vymezení oblastí zachovalé a zhoršené fungování u pacientů, kteří platí za zdravotní postižení.
Další informace naleznete na adrese: D. Nicolle a J., Mojžíš: Systematický přehled Neuropsychologické Následky Lidé s Diagnózou Anti-N-Methyl-D – Aspartát Receptorová Encefalitida v Akutní a Chronická Fáze: Archiv Klinické Neuropsychologie, 2018, 33 (8), stránky 964-983.,
s Pozdravem,
Jerrold Pollak, PhD
Klinické a Neuropsychologist
Portsmouth, NH
Zveřejnění:
Dr. Deng je Asistent Profesor Neurologie, Oddělení Neurologie, Icahn School of Medicine, Mount Sinai Health System, New York, NY; Dr Yeshokumar je Asistent Profesor Neurologie, Oddělení Neurologie, Icahn School of Medicine, Mount Sinai Health System, New York, NY. Autoři nehlásí žádné střety zájmů týkající se předmětu tohoto článku.
1. Lee SK, L S-T. laboratorní diagnostika autoimunitní encefalitidy. J Epilepsie Res., 2016;6:45-52.
2. Dalmau J, Graus F. protilátka zprostředkovaná encefalitidou. Nový Eng J Med. 2018;378:840-851.
3. Lancaster J. diagnostika a léčba autoimunitní encefalitidy. J Clin Neurol. 2016;12:1-13.
4. Hoftberger R, van Sonderen A, Leypoldt F, et al. Protilátky proti encefalitidě a AMPA receptoru. Neurologie. 2015;84:2403-2412.
5. Honnorat J, Antoine J-C. Paraneoplastické neurologické syndromy. Orphanet J Vzácné Dis. 4. května 2007; 2: 22.
6. Gultekin SH, Rosenfeld MR, Voltz R, et al. Paraneoplastická limbická encefalitida. Mozek. 2000;123:1481-1494.