Celulitida, erysipel | Chad Wilken's

Popis problému

Co každý lékař potřebuje vědět,

Pacienti s nekomplikovanou celulitida zřídka vyžadují přijetí na JIP. Infekce vyžadující přijetí na JIP obvykle zahrnují hlubší tkáně a závažnější infekce, jako je myositida nebo fasciitida nebo absces hlubokých měkkých tkání.

každý pacient s „celulitidou“ a silnou bolestí v oblasti nebo abnormalitami vitálních funkcí by měl být podezřelý z myositidy nebo fasciitidy nebo hlubokého abscesu měkkých tkání.,

klinické příznaky onemocnění

Celulitida je akutní zánět kůže a podkožních tkání s otokem, teplem a zarudnutím, ale malou nebo žádnou bolestí. Léze obvykle nemají ostrý okraj.

(Erysipelas je povrchní forma celulitidy zahrnující lymfatiku; má vzhled peau d ‚ Orange a ostrý okraj. Charakteristicky se objevuje na obličeji.,)

Celulitida mohou být rozděleny do tří širokých kategorií s různými kauzativní mikroorganismy, léčby a prognózy:

Případech, které se vyskytují „z ničeho“, bez předchozí trauma nebo zjevné porušení kůže („jednoduché celulitida“). (Ve většině těchto případů je celulitida „primární“, tj. je to počáteční místo infekce. Občas se kožní léze vyskytuje jako sekundární projev primární bakterémie.,aneously, v distální končetin, zejména nohou, u pacienta s abnormality žilního nebo lymfatického systému,
Může být opakující se na stejném místě
Je téměř vždy unifocal (celulitida vyskytující se současně na více než jednom místě, měli navrhnout bacteremic onemocnění se sekundární kožní projevy)
Je obvykle způsobeno streptokoky (skupiny A, B, C nebo G), někdy i Staphylococcus aureus
Způsobí malou bolest (mírná nebo silná bolest by měla navrhnout další závažné infekce, jako je myozitidy, fasciitis nebo hluboké měkké tkáně absces.,)
Způsobí, horečka, poruchy vitálních funkcí nebo zvýšení WBC (označené abnormalit těchto funkcí by měla navrhnout primární bacteremic infekce sekundární celulitida)

Celulitida okolní diabetické nohy vředů nebo dekubitů

Je obvykle způsobeno tím, že kůže organismy (S.,(gram-negativní střevní bacily, anaeroby)
Zřídka způsobuje závažné systémové účinky,
výjimkou je „celulitida“ v perineální oblasti zahrnující šourku nebo penisu, což často zahrnuje hluboké tkáně a musí být zacházeno s agresivní chirurgický debridement (viz
fournierova gangréna pod Myositidy a Fasciitis)

Celulitida kolem traumatické kožní léze

Trauma poskytuje portál pro neobvyklé organismy a cestu k hlubší tkáně; proto se infekce po poranění mohou být komplikována myositidy, fasciitis nebo hluboké měkké tkáně absces., Mohou být rozděleny na ty, který umožňuje expozici půdních organismů, a ty po kousnutí nebo expozice v mořské nebo sladké vodě, s různými původci a empirické léčby.

Expozice půdních organismů,

Infekce po „špinavé“ trauma často zahrnují půdní organismy, jako jsou klostridie a gram-negativní půdy bacily (např. Pseudomonas)
Klostridií a některé další bakterie mohou produkovat plyn v tkáních („crepitant celulitida“).,
může být obtížné určit, zda je bolest po traumatickém poranění způsobena samotným traumatem nebo hlubší infekcí (myositida, fasciitida, hluboký absces nebo gangréna).
bolest zvyšující se v hodinách po poranění naznačuje šíření hluboké infekce (viz myositida, fasciitida) a neměla by být přičítána počáteční lézi.
skutečně zápach znamená infekci zahrnující anaeroby.

infekce po kousnutí ran

infekce po kousnutí kočkou je obvykle způsobena Pasteurella multocida.,
Infekce po kousnutí psem a lidské kousnutí (včetně „sevřenou pěstí zranění“) může zahrnovat S. aureus, gram-negativní bacily nebo anaeroby.

infekce po expozici mořské vodě nebo sladké vodě

portál vstupu může být prostřednictvím mikroabrazí nebo zjevných kožních lézí.
expozice mořské vodě, zejména u pacienta s cirhózou, zvyšuje možnost infekce Vibrio vulnificus. Léze jsou obvykle bulózní a hemoragické. Požití surových měkkýšů u pacientů s cirhózou může způsobit bakteremickou infekci v., vulnificus se sekundárními kožními lézemi.
expozice sladké vodě může vést k infekci druhy Aeromonas.

Key Management Body

Posoudit, bolest a otok: silná bolest nebo otok naznačuje, myositida, fasciitis, nebo hluboká infekce měkkých tkání vyžadují chirurgický zákrok.
posoudit krepitus: jeho přítomnost naznačuje klostridiální nebo jinou anaerobní infekci nebo enterickou gramnegativní bakteriální infekci.
posoudit vitální příznaky a WBC: výrazné abnormality naznačují hlubší infekci nebo bakterémii se sekundární celulitidou.,
posoudit distribuci: jednoduchá celulitida zřídka zahrnuje více než jedno sousedící místo. Zapojení více než jednoho místa naznačují, bacteremic (nebo fungemic) onemocnění se sekundární kožní projevy nebo neinfekční napodobovat celulitida (např. erythema nodosum, Sladké syndrom).
získejte anamnézu traumatu, vystavení zvířecím nebo lidským kousnutím nebo mořské vodě nebo sladké vodě: pozitivní historie naznačuje neobvyklé patogeny.,

nouzové řízení

většina případů celulitidy bez významné lokální bolesti nebo výrazných abnormalit vitálních funkcí nebo WBC nevyžaduje intenzivní péči ani nouzová opatření. Funkce, které naznačují závažnější nebo komplikovanější léze, jsou uvedeny níže.

Indikace pro Nouzové Řízení: „ČERVENÉ VLAJKY“

Označený bolest v místě, nebo bolest se postupně zvyšuje po traumatické zranění, by měl navrhnout, myositida, fasciitis, nebo hluboká infekce měkkých tkání: získat okamžité chirurgické konzultace (viz myositidy a fasciitis).,
Crepitus nebo důkazy plynu na zobrazovací naznačuje, infekce anaerobními mikroorganismy (např. klostridií) nebo gram-negativní střevní bacily a mohou potřebovat chirurgický debridement.
zranění zahrnující ruku mohou zahrnovat šlachy nebo jiné hluboké oddělení, ohrožující funkce: získat rychlou chirurgickou konzultaci.
výrazné abnormality vitálních funkcí nebo WBC naznačují bakteremické onemocnění nebo hlubší infekci: získání krevních kultur.,
Pokud je přístupné rány nebo odvodnění léze, získat gramovo barvení a kultury z webu (připomenout, že povrch kultur může jednoduše odrážet kolonizovat organismy).
Traumatické poranění, zejména zahrnující půdní organismy, nebo po kousnutí zvířetem, naznačuje možnost infekce Clostridium tetani: ověřit stav tetanu očkování a imunizaci pokud je to vhodné.
ve všech případech podávejte empirickou antibiotickou léčbu na základě obvyklých infikujících organismů (viz specifická léčba).,

diagnóza

diagnóza celulitidy se provádí klinicky. Jedná se o předpokládanou diagnózu, kdy je v lokalizované oblasti kůže zarudnutí, teplo, mírný otok, ale malá nebo žádná bolest. Tam může být zřejmé, podněcování příčiny (poranění, kousnutí, nebo predisponující kožní léze, např. dekubitů).
Případů bez zjevné podněcování způsobit, tj. spontánní nebo „jednoduché“ celulitida, se obvykle vyskytují v distální končetin, obvykle nohou, s již existující žilní nebo lymfatické abnormality.,
příčinný činitel je obvykle obtížné identifikovat v případech jednoduché celulitidy bez přerušení kůže. Aspirace nebo biopsie z okraje léze výnosy kauzální organismus pouze v jednom čtvrtletí nebo méně případech: v případech, původce je obvykle streptokoky (skupiny A, B, C nebo G), nebo příležitostně S. aureus.,
V lézí vyplývající z traumatu nebo hmyzem nebo po dekubity, tam je obvykle materiál, stěry nebo sáním: nicméně, mikroorganismy zjištěné na gramovo barvení nebo kultury by mohlo odrážet organismy kolonizující povrch, spíše než ty v hlubších tkání. Chirurgický debridement obvykle získá materiál z hlubin léze, který s větší pravděpodobností odráží skutečný patogen(patogeny).
klíčovým problémem je být si vědom hlubších a závažnějších infekcí, které se mohou maskovat jako celulitida, tj., myositida, fasciitida, hluboký absces a v případě perineálních lézí fournierova gangréna.

diferenciální diagnostika

diferenciální diagnostika zahrnuje širokou kategorii hlubších infekcí, bakteremických onemocnění a lymské boreliózy.

Hlubší infekce: těžké nebo postupně zvyšuje bolest nebo výrazné abnormality vitálních funkcí nebo WBC naznačují možnost, myositidy, fasciitis nebo hluboké měkké tkáně absces.,
Bacteremic nemoci: více než jedna léze, není souvislé, a výrazné abnormality vitálních funkcí nebo WBC naznačují, kožní léze sekundární na primární bacteremic nemoci nebo neinfekční nemoci.
Lyme nemoc: šíření cellulitic léze, vyskytující se v příslušném prostředí (endemické oblasti, na jaře nebo v létě), často na místě neobvyklé pro jednoduché celulitida (např. na trupu nebo stehen), by měl navrhnout možnost erythema migrans.,
celulitida napodobuje: existuje mnoho, včetně bodnutí hmyzem, drogových reakcí, imunologických poruch, sladkého syndromu, pyoderma gangrenosum a erythema nodosum.

Potvrzující testy, aby zvážila

Hlubší infekci (myositis, fasciitis, hluboký absces): získat chirurgické konzultace; zvážit MRI nebo CT nebo, pro svalový absces, ultrazvukové zkoušky.
Bakteremické onemocnění: získání krevních kultur.
léze s drenážními nebo otevřenými ranami: získejte materiál z léze pro gramovou skvrnu a kulturu.,
Lymská borelióza: sérologickému testu na Lymskou nemoc může být pozitivní, ale je docela pravděpodobné, že bude negativní v době, erythema migrans, je zřejmé. Diagnóza by měla být založena na klinickém nastavení a nikoli na sérologickém testování.

Specifická Léčba

ošetření níže jsou empirické, tj. určených k řešení obvyklých napadající organismy. Léčba by měla být upravena na základě výsledků kultur a testů citlivosti.

jednoduchá celulitida

léčba infekce streptokoky (skupina A, B, C nebo G) a případně s., aureus s IV antibiotika:

Penicilin G (zahrnuje streptokoky)
NEBO oxacilin nebo nafcilin nebo cefazolin nebo ceftriaxon (tyto prostředky také pokrývají meticilin-citlivý S. aureus, ale ne MRSA). Protože asi 50% komunitně získaných infekcí s. aureus je nyní MRSA, je preferován vankomycin.,
Může nahradit vankomycin pro možnost MRSA, zejména pokud celulitida vznikl z vřídek nebo začal jako „bodnutí“ (což naznačuje, MRSA)
Zvedněte zapojené končetiny nad úrovní srdce na několik hodin v den, pokud je to možné, pro lepší odvodnění.

celulitida obklopující vřed diabetické nohy nebo dekubitní vřed

léčit infekci s., aureus a fekální flóry (anaerobní bakterie gram-negativní střevní bacily, případně enterokoky) IV antibiotika:

Vankomycin PLUS širokospektré penicilin (ampicilin-sulbaktam nebo piperacilin-tazobaktam) nebo meropenem
Pro celulitida v perineální oblasti, zvážit možné fournierova gangréna (viz Myositidy a Fasciitis)

Celulitida po traumatické zranění

Pokud traumatické zranění je pravděpodobné, že bude relativně čisté a menší, např. po řezu se unsoiled nůž, může léčit infekce S. aureus a streptokoky, např., s oxacilinem, nafcilinem nebo cefazolinem. Může nahradit vankomycin za možnost infekce MRSA.

Pokud došlo k expozici půdních organismů, např. po silnici trauma, léčit empiricky pro S. aureus, anaeroby, a životního prostředí, gram-negativní bacily, jako jsou Pseudomonas aeruginosa:

Vankomycin (MRSA) A piperacilin-tazobaktam nebo meropenem (pro anaerobní bakterie a Pseudomonas aeruginosa)
Pokud existuje důkaz, plynu ve tkání nebo klostridií na gramovo barvení, přidat klindamycin potlačit tvorbě toxinů.,
ověřte stav imunizace: podávejte tetanový toxoid nebo imunitní globulin tetanu nebo obojí, jak je uvedeno, pro“ špinavé “ rány.

celulitida po kousnutí ran

kousnutí kočky: Pasteurella multocida je obvykle příčinou. Organismus je odolný vůči cefalosporinům rané generace a klindamycinu. Léčte penicilinem G nebo ampicilinem-sulbaktamem nebo ceftriaxonem.
kousnutí Psa nebo lidské kousnutí: Cílem léčby u S. aureus, ústní anaeroby nebo střevní gram-negativní bacily., Léčte širokospektrálním penicilinem, jako je ampicilin-sulbctam nebo piperacilin-tazobaktam. Může přidat vankomycin pro možnost MRSA.

Celulitida po expozici mořské a sladké vody,

Mořské vody: Léčit infekci Vibrio vulnificus, zejména pokud pacient má cirhózu nebo léze, bulózní a hemoragické. Ceftazidim nebo ciprofloxacin.
Sladkovodní: léčba infekce druhy Aeromonas. Ciprofloxacin.,

Řízení refrakterní případy,

Špatná žilní nebo lymfatické drenáže: odpověď jednoduchá celulitida je mnohem lepší, když končetiny jsou zvednuty nad úroveň srdce pro pár hodin denně.
Chybná identifikace infikujícího organismu: pokud jsou krevní kultury a kultury materiálu z léze netepelné, zvažte biopsii léze pro patologickou diagnózu a kulturu. Je třeba se pokusit identifikovat nejen běžné bakterie, ale také houby a mykobakterie, stejně jako neinfekční procesy.,
neschopnost rozpoznat hlubší infekci: přehodnoťte možnost myositidy, fasciitidy nebo hlubokého abscesu měkkých tkání. K vyřešení problému by mělo pomoci zobrazování (např. MRI) a případně chirurgický průzkum.
chybné Identifikace a neinfekční proces jako infekční: Zvážit biopsii lézí identifikovat neinfekční subjekty, jako jsou kožní lymfom, Sladká nemoc, erythema nodosum a pyoderma gangrenosum.,

Onemocnění, monitorování, sledování a dispozice

Většina forem celulitida dobře reagují na léčbu antibiotiky spolu s odpovídající odvodnění a debridement, pokud je uvedeno.
lézí jednoduché celulitida obvykle začínají ustupovat během několika dní, i když může trvat déle, zejména pokud je zapojen končetiny, zejména nohy, není zvýšené.
reakce jiných forem celulitidy závisí na povaze a rozsahu zranění a virulence infikujícího organismu.,
vzácně může být celulitida způsobená Pasteurella multocida (po kousnutí kočky) komplikována endokarditidou.
antibiotický režim může být zjednodušen a způsob podání se po uspokojivé klinické odpovědi změní na orální cestu. Obecně platí, že antibiotika by měla být podávána, dokud nebudou přítomny známky aktivní infekce. To obvykle trvá 1-2 týdny.
neexistuje standardní doporučení, Pokud jde o sledování a dispozice., Ve většině případů se zdá, že následná ambulantní návštěva několik dní nebo týden po ukončení antibiotické léčby je rozumná.

Patofyziologie

Jednoduchý celulitida obvykle představuje v noze a je obvykle způsobeno streptokoky skupin A, B, C nebo G. predisponujícím faktorem je obvykle nějaké abnormality žilního nebo lymfatického systému. Příkladem jsou nekompetentní žíly v dolní končetině, operace safénové žíly nebo disekce axilárních uzlin., U typické streptokokové celulitidy nohy se předpokládá, že streptokoky získávají vstup přes mikrofissury mezi prsty. Interdigitální houbová infekce může být předisponujícím faktorem a měla by být hledána.

jakmile dojde k celulitidě, poškození lymfatiky předurčuje k budoucím útokům ve stejné oblasti.

patogeneze celulitidy v důsledku bakterémie, traumatu, kousnutí nebo expozice prostředí je samozřejmá.

epidemiologie

N/a

prognóza

viz „monitorování onemocnění“ výše.,

zvláštní úvahy pro ošetřovatele a příbuzné zdravotníky.

N / a

jaké jsou důkazy?

Swartz, MN. „Celulitida”. N Engl J Med. svazek. 350. 2004. s. 904-912. Tento stručný přehled popisuje běžné příčiny, diferenciální diagnostiku a doporučenou léčbu celulitidy.

„Vibrio nemoci po hurikánu Katrina-více států, srpen-září 2005“. Týdenní zpráva o morbiditě a úmrtnosti. svazek. 54. Celulitida způsobená druhy Vibrio je závažná a může být život ohrožující.

Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF., Komplexní přehled a vodítko pro diagnostiku a řízení. Recenze Swartz (výše) také poskytuje užitečný průvodce.

Newell, PM, Norden, CW. „Hodnota aspirace jehly v bakteriologické diagnostice celulitidy u dospělých“. J Clin Micro. svazek. 26. 1988. s. 401-404. Aspirace jehly vedla k příčinnému patogenu pouze v 10% případů. Odkazy Stevens et al A Swartz (výše) také citují četné studie s nízkým výnosem v případech bez místa vypouštění.

Falagas, ME, Vergidis, PI. „Narativní recenze: nemoci, které se maskují jako infekční celulitida“., Ann Stážistka Med. svazek. 142. 2005. s. 47-55. Mnoho neinfekčních onemocnění může napodobovat infekční celulitidu, včetně bodnutí hmyzem, drogových reakcí, eozinofilní celulitidy, Wellsova syndromu, sladkého syndromu, pyoderma gangrenosum a erythema nodosum.

McLaine, RJ, Husted, TL, Hebbeler-Clark, Solomkin, JS. „Metaanalýza studií hodnotících parenterální antimikrobiální terapii infekcí kůže a měkkých tkání“. Clin Infikovat Dis. svazek. 50. 2010. s. 1120-1126. Tento přehled zdůrazňuje nedostatky v návrhu většiny studií parenterální terapie infekcí kůže a měkkých tkání., Lékaři jsou tedy nuceni spoléhat se na nepřímé důkazy při výběru antibiotik.

Jenkins, TC, Sabel, AL, Sarcone, EE. „Infekce kůže a měkkých tkání vyžadující hospitalizaci v akademickém zdravotnickém středisku: příležitosti pro antimikrobiální péči“. Clin Infikovat Dis. svazek. 51. 2010. s. 895-903. Studie obsahuje užitečné informace pro lékaře, kteří se zajímají o nehospodárné využívání zdrojů. Došlo k značnému použití zbytečných diagnostických testů a nevhodně široké antimikrobiální léčby., Při absenci randomizovaných studií však optimální trvání léčby zůstává otázkou dohadů.