Kdysi považována za vzácnou formu únavové zlomeniny, navikulární stresové zlomeniny jsou diagnostikovány u stále většího počtu pacientů. Tito autoři proto nabízejí diagnostické poznatky, příslušnou případovou studii a důkladnou recenzi literatury.
Towne a jeho kolegové poprvé popsali stresovou zlomeninu tarsální navikulární u lidí v kazuistické studii z roku 1970.1 dřívější studie ukázaly, že tarzální navikulární stres fraktura byla vzácná zranění, což představuje pouze 0,7 až 2,4 procenta všech stresové zlomeniny.,2 Nicméně, jak povědomí o zranění se zvýšila, takže počet hlášených případů s tarzální navikulární stresové zlomeniny v současné době představuje až 25 procent z únavové zlomeniny v některé sérii.3-7
diagnóza zlomenin navikulárního stresu je náročná, protože rutinní rentgenové snímky často nedokáží prokázat zlomeninu. Člověk se musí udržovat vysoký index podezření na toto zranění, zvláště u sportovců s bolesti nohou, vzhledem k vágní stížností a potenciál pro značné zpoždění v diagnostice.,8
„loď ve tvaru“ navikulární představuje základny středový sloupec nohy, formuloval s talus zeleninu proximálně, a s kvádru a všechny tři druhá kost klínovitá distálně.8,9 navikulární má několik důležitých vazů, včetně zadní tibiální šlachy na střední tuberositě a pružinového vazu na plantárním povrchu.8,9
navikulární odvozuje svou hřbetní krevní zásobení z větví dorsalis pedis tepny, zatímco plantární povrch dostává jeho napájení z větví mediální plantární tepny.,9 tyto větve tvoří bohatou anastomózu, ale centrální třetinu navikulární ponechávají relativně avaskulární.8,9 Na navikulární je předmětem intenzivního tlakové síly nad jeho prostřední třetiny, během nohou-strike fáze chůze, kdy je stlačený mezi talus a druhá kost klínovitá.10 Torg navrhl, že opakované cyklické zatížení navicular by mohlo vést k zlomenině stresu nad centrální třetinou navicular.,11
co byste měli vědět o klinické prezentaci a fyzickém vyšetření
pacienti nejčastěji trpí bolestí hřbetní nohy zákeřného nástupu. Pacienti mohou zpočátku popsat bolest jako bolestivost nebo křeče podél dorsomediální hranice nohy, která se zhoršuje aktivitou.8,10 Jako mnoho pacientů, kteří udržet navikulární stresové zlomeniny jsou sportovci, oni zpočátku si může stěžovat na bolest jen při sportu a ne s jinými činnostmi každodenního života.,8,10 konkrétně, výbušné činnosti, jako je skákání, sprintování a rychle se měnící směr, mohou zhoršit příznaky.8,10
fyzikální vyšetření je často nezanedbatelné. Pacienti mohou mít citlivost na palpaci nad navikulární. Provokativní testování zahrnuje, aby pacient skočil na postiženou nohu, aby zjistil, zda reprodukuje příznaky, které se vyskytly během atletické hry.8,10
Klíčové Diagnostické Postřehy
diagnostické vyšetření by mělo začít s plain rentgenové snímky stálého nohy a kotníku. Rentgenové snímky mohou prokázat viditelnou lomovou čáru., Několik autorů však našlo vysokou míru falešně negativních rentgenových snímků.3,11,12 Pokud tam zůstává vysoký index podezření po negativní prostý rtg, dále vyšetření pomocí scintigrafie, počítačová tomografie (CT) nebo magnetické rezonance (MRI) je indikován.
ačkoli kostní skenování má vysokou citlivost, je také nespecifické a vyžaduje další diagnostické testování v případě pozitivního testu, což dále zpomaluje definitivní diagnózu.,11 Kostní skeny jsou schopna rozlišit navikulární patologie z jiných možných etiologií, včetně bolestivé příslušenství navikulární, zadní tibiální zánět šlach, tarzální koalice, přední tibiální zánět šlach a osteochondrálních defektů talu.8
Vědci zjistili, CT nejcitlivější a specifický test pro diagnostiku zlomeniny navikulární i když MRI je vhodnější pro stresové zlomeniny navikulární.8,11
co studie odhalují o imobilizaci obsazení
správná léčba zlomenin navikulárního stresu byla nedávným tématem debaty., Historicky konzervativní léčba v nehmotném obsazení byla léčbou volby.1,3,8,11 nedávno autoři popsali otevřenou redukci a vnitřní fixaci (ORIF) pro zlomeniny navikulárního stresu.7,8,12-14
Torg a kolegy zpětně přezkoumána 21 případech zlomenina navikulární a prokázat, že tyto stresové zlomeniny hojí dobře s konzervativní léčbou.11 protože rutinní rentgenové snímky neprokázaly zlomeninu, interval mezi nástupem příznaků a diagnózou se pohyboval od méně než jednoho měsíce do 38 měsíců (průměr sedmi měsíců).,11 konzervativní léčba v této sérii sestávala z imobilizace nehtového obsazení po dobu šesti až osmi týdnů, po které následovalo postupné vzpírání v botě po dobu dvou až šesti týdnů, dokud pacienti nebyli bez bolesti.
několik autorů potvrdilo účinnost tohoto léčebného protokolu.5,12,15 i u pacientů, kteří selhali při léčbě v hmotnostním obsazení, je použití nehmotné lité léčby příznivě srovnáno s chirurgickou léčbou.,12,
Khan a jeho kolegové studovali 86 pacientů s navikulární stresové zlomeniny a zjistili, že první non-weightbearing obsazení imobilizace po dobu nejméně šesti týdnů usnadnil návrat ke sportu v 19 z 22 pacientů (86 procent).12 naproti tomu z těch, kteří zpočátku pokračovali ve vzpírání s omezenou aktivitou, se ke sportu vrátilo pouze 9 z 34 pacientů (26 procent)., Pro pacienty, u nichž selhala předchozí léčba, šest ze 7 pacientů (86%) léčených s následným non-weightbearing obsazení imobilizace dosaženo úspěšného výsledku v porovnání s 11 z 15 pacientů (73%), kteří podstoupili chirurgickou léčbu.
existují silné důkazy podporující účinnost správného konzervativního řízení jak pro částečné, tak pro neodstraněné úplné stresové zlomeniny tarzální navikulární.,
případové série nebo zprávy od Ostlie, Alfreda, Murrayho, Towne, Goergena, Ariyoshi, Millera a Tinga vykázaly 100% úspěšnost při využití nejméně šesti týdnů beztížného řízení.1,16-22 data také silně potvrzuje, že weightbearing odpočinku nebo omezena činnost jako konzervativní léčby často vede k neúspěšných výsledků, včetně: zpoždění unie nebo pakloub, re-zlomenina, zlomenina progresi nebo recidivě příznaků.,1,5,11,12,15,23,24
Vážení Chirurgická Versus Konzervativní Vedení
zdá se Však, že současné vedení této újmy častěji využívá chirurgický zákrok i jako léčba první linie nebo po selhání léčby s konzervativní weightbearing řízení v důsledku tlaku na oba sportovce a lékaře, aby sportovec vrátit rychleji do soutěže.5,15
V retrospektivní přezkum v roce 2000, Saxena a jeho kolegové studovali 22 pacientů, kteří trvalé stresové zlomeniny navikulární během sportovní aktivity.,U devíti pacientů, kteří podstoupili ORIF, byl průměrný návrat k aktivitě 3, 1 měsíce. U 13 pacientů léčených konzervativní péčí byl průměrný návrat k aktivitě 4, 3 měsíce. Autoři navrhli, že chirurgický zákrok sníží dobu, po kterou se sportovec vrátí na úroveň své aktivity před zraněním.
Nicméně, většina nedávno oznámených údajů o Saxena a jeho kolegové v roce 2006 prokázán žádný významný rozdíl mezi chirurgickou a konzervativní řízení pro stresové zlomeniny navikulární, když to přišlo k návratu k aktivitě.,27 podle prospektivní studie pacienti se zlomeninami navikulárního stresu typu 1 dostávali neoperační léčbu, zatímco pacienti s poraněním typu 2 a typu 3 dostávali ORIF. Návrat k aktivitě u pacientů s poraněním typu 1 byl 3, 8 měsíce, zatímco návrat k aktivitě u pacientů se zlomeninami typu 2 a zlomeninami typu 3 byl 3, 7 měsíce a 4, 2 měsíce.
na podporu tohoto názoru Burne a jeho kolegové zjistili, že klinický výsledek alternativních terapií je nižší než výsledek, který je hlášen pro imobilizaci obsazení.,5 Tito autoři zjistili, „omezené důkazy na podporu chirurgický zákrok jako první linie řízení“, a navrhl, že velký rozptyl v různých operačních přístupů „může odrážet nedostatek trvale uspokojivé výsledky.“
Přezkoumání Zjištění Z Nedávné Meta-Analýzy
nedávná meta-analýza Torg identifikovány 313 tarzální navikulární stresové zlomeniny ve 23 zprávy v recenzované literatuře.,7 Sedmdesát 73 pacientů se zlomeninou (96 procent) zpočátku léčeni s non-weightbearing obsazení imobilizace po dobu šesti týdnů měl úspěšný výsledek se vracejí k aktivitě v průměru o 4,9 měsíce. Sedmnáct z 22 pacientů (77%) léčených s non-weightbearing obsazení imobilizace za méně než šest týdnů, se úspěšný výsledek se vracejí k aktivitě v průměru o 3,7 měsíce. Pouze 41 z 92 (44,5 procenta) pacientů původně léčených přípravkem weightbearing zbytek a/nebo obsazení imobilizace zažil úspěšný výsledek se vracejí k aktivitě v průměru o 5,7 měsíců., Padesát čtyři z 66 pacientů (82%) s počáteční chirurgická léčba se úspěšný výsledek se vracejí k aktivitě v průměru o 5,2 měsíců.
Porovnání způsoby léčby, autoři zjistili statisticky významný rozdíl mezi non-weightbearing konzervativní léčbu a chirurgické intervence.7 léčených Pacientů s non-weightbearing konzervativní terapie zažil více úspěšné výsledky (96% versus 44%) než u pacientů léčených weightbearing konzervativní terapie., Nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi nevážným konzervativním řízením a chirurgickou fixací, pokud jde o úspěšný výsledek nebo čas na návrat k aktivitě.
Torg a kolegové dále analyzovány a porovnány účinnosti non-weightbearing léčbu s chirurgickou intervenci jako sekundární léčebné postupy následující nepodařilo weightbearing řízení.7 ačkoli tato konkrétní analýza měla kvůli malému počtu omezenou hodnotu, nebyl mezi metodami léčby statisticky významný rozdíl.,
Případová studie: léčba fotbalisty, který zhoršil bolest nohou při řezání
16letý vysoký fotbalista obdržel doporučení do naší kanceláře od svého atletického trenéra. Pacient měl bolest v levé noze, která byla přítomna po dobu tří týdnů, ale popřel jakékoli trauma nohy. Široký přijímač řekl, že jeho bolest byla zhoršena při řezání nebo vycházení z jeho trasy.
po provedení fyzického vyšetření jsme nezaznamenali žádný otok nebo erytém nad hřbetem nohy. Nicméně, on měl bodovou něhu nad centrálním aspektem navicular., Poskakování na postižené noze reprodukovalo jeho bolest.
obyčejné rentgenové snímky byly nepřehlédnutelné. Následně jsme získali technecium označené kostní sken, který prokázal zvýšenou absorpci v levém midfoot. MRI prokázala stresovou reakci v centrální třetině levé navikulární.
pacient měl na sobě krátkou nohu a byl šest týdnů bez hmotnosti. Po odstranění odlitku pacient nosil chodící botu další dva týdny., Osm týdnů po zahájení léčby pokračoval v joggingu a později ve stejné sezóně se mohl vrátit k fotbalu s úplným vyřešením jeho příznaků. Pacient zůstal bez bolesti při poslední následné návštěvě.
Závěrem
současná literatura naznačuje, že u pacientů s navikulární stresové zlomeniny jsou po operacích nebo dostávají konzervativní weightbearing řízení jako léčba první linie volby s očekáváním, že se vrátí ke své činnosti více rychle.,5,26,27 ačkoli se zdá, že chirurgická léčba je stále častější, zůstává v literatuře do značné míry ohlášena.
pacienti léčení nehmotnou imobilizací po dobu šesti týdnů by měli očekávat úspěšný výsledek ve více než 90 procentech případů a návrat k aktivitě přibližně za pět měsíců.7 chirurgická léčba první linie vedla k úspěšným výsledkům pouze v 82 procentech případů. Konzervativní léčba bez hmotnosti je standardem péče o počáteční léčbu částečných i úplných stresových zlomenin tarzální navikulární.,7 konzervativní léčba vzpřímením se nikdy nedoporučuje u zlomenin navikulárních a chirurgický zákrok je vyhrazen pro neúspěšnou konzervativní léčbu.
Dr. Fowler je čtvrtým rokem rezidentem v oddělení ortopedické chirurgie a sportovní medicíny na Temple University School of Medicine ve Filadelfii.
Dr. Gaughan je docentem fyziologie a ředitelem biostatistiky a poradenského centra na Temple University School of Medicine ve Filadelfii.
Dr., Boden je deska certifikována ve sportovní medicíně a ortopedické chirurgii Americkou radou ortopedické chirurgie. Je v soukromé praxi v Rockville, Md.
Dr. Torg je doplňkovým klinickým profesorem na Katedře ortopedické chirurgie a sportovní medicíny na Temple University School of Medicine ve Filadelfii. Je v soukromé praxi v ortopedickém centru v Rockville, Md.
Pro další informace, viz „Klíčové Poznatky Pro Léčbu Stresové Zlomeniny Navikulární“ v říjnu 2008 vydání Podiatrie Dnes, nebo „Jak Rozpoznat A Léčit Zranění Běží“ v Květnu 2005 vydání.,