Farmakologické kontrole akutního zvracení
Počáteční nespecifické řízení zvracení zahrnuje NPO (v méně závažných případech 6-12 hodiny nic per os může být vše, co je požadováno), tekutiny podporu, a antiemetika. Počáteční krmení zahrnuje malé části s nízkým obsahem tuku, jediný zdroj bílkovin stravy počínaje 6-12 hodin po zvracení přestal. Zde budou diskutovány léky používané k regulaci zvracení.
nejúčinnější antiemetika jsou ty, které působí jak v centru zvracení, tak ve spouštěcí zóně chemoreceptoru., Zvracení je ochranný reflex a pokud k němu dojde pouze příležitostně, léčba se obecně nevyžaduje. Pacientům, kteří nadále zvracejí, by však měla být podána antiemetika, která pomůže snížit ztrátu tekutin, bolest a nepohodlí.
po mnoho let jsem silně upřednostňoval chlorpromazin (Thorazin), fenothiazinový lék, jako první volbu farmakologické kontroly zvracení ve většině případů. Antagonisté receptoru ht-3 ondansetron (Zofran) a dolasetron (Anzemet) byli také vysoce účinnými antiemetiky pro různé příčiny zvracení., Metoklopramid (Reglan) je poměrně dobrý centrální antiemetický lék pro psy, ale ne pro kočky. Maropitant (Cerenia) je vynikající širokospektrální antiemetikum a je nyní uznáván jako vynikající první volba pro kontrolu zvracení u psů. Studie a klinické zkušenosti nyní také ukázaly, že maropitant je účinným a bezpečným antiemetickým lékem pro kočky. I když je označen pouze pro psy, klinické zkušenosti ukázaly, že je bezpečné užívat lék i u koček. Maropitant je také první volbou pro prevenci zvracení pohybové nemoci u psů i koček.,
antiemetika fenothiazinu (chlorpromazin, prochlorperazin) mají široký spektrální účinek a jsou účinné při kontrole zvracení v důsledku různých příčin. Chlorpromazin působí na emetické centrum, spouštěcí zónu chemoreceptoru a na periferní receptory. Předpokládá se také, že funguje jako antagonista kalciového kanálu. Tento účinek snižuje cyklické koncentrace AMP ve střevních epiteliálních buňkách, což vede ke snížení sekrece střevních epiteliálních buněk. Dále má chlorpromazin minimální anticholinergní účinky. Doporučená dávka je 0,1 až 0.,25 mg / lb IM nebo SC SID – TID podle potřeby ke kontrole zvracení. Při této dávce je minimální sedativní účinek. Jakékoliv sedace vyplývající z použití chlorpromazin, pokud není výrazné, není považováno za škodlivé vedlejší efekt, a ve skutečnosti je často považován za příznivý účinek prostřednictvím snížení nepohodlí a utrpení, které mohou být spojeny s nevolností. Chlorpromazin je vynikající volbou pro kontrolu nevolnosti. Pohodlí pacienta by mělo být vždy prioritou.,
potenciální vedlejší účinek fenothiazin léků je hypotenze, které mohou vyplynout z alfa-adrenergního účinku, což způsobuje arteriolární vazodilataci. To je minimální zájem u dobře hydratovaných pacientů a u dehydratovaných pacientů je snadno kontrolováno intravenózní podporou tekutin. U pacientů s zvracením v důsledku onemocnění ledvin nebo jater, které jsou již depresivní, je dávka chlorpromazinu často snížena na 0,1-0,15 mb/lb SID-BID. Tato nižší dávka je často účinná při kontrole zvracení a pravděpodobně nezpůsobí výrazně větší sedaci.,
Metoklopramid (Reglan) je žaludeční prokinetikum, které má také centrální antiemetický účinek. Metoklopramid zvyšuje žaludeční a proximální motilitu tenkého střeva a vyprazdňování, aniž by způsobil sekreci kyseliny, snižuje enterogastrický reflux a poskytuje inhibici spouštěcí zóny chemoreceptoru. Centrální antiemetický účinek je zprostředkován antagonismem dopaminergních D2 receptorů v chemoreceptorové spouštěcí zóně medully k inhibici zvracení vyvolaného léky, toxiny, metabolickým onemocněním a acidobazickou nerovnováhou., Metoklopramid je méně účinný centrální antiemetikum u koček než u psů, protože v CTZ koček převažují serotoninové receptory, spíše než dopaminergní receptory. Pro zvracení u koček obvykle používám metoklopramid pouze v případě, že je požadován efekt promotility. Chlorpromazin, dolasetron, ondansetron nebo maropitant by měly být použity jako první nebo druhá volba pro kontrolu akutního častého zvracení u koček. Parvovirus může způsobit žaludeční hypomotilitu,a proto mohou být prospěšné účinky metoklopramidu., Avšak maropitant, dolasetron nebo ondansetron budou pravděpodobně účinnější než metoklopramid.
doporučená injekční dávka metoklopramidu je 0, 1 až 0, 25 mg / lb IM nebo SC podávaná TID QID podle potřeby. Metoklopramid může být také podáván IV jako infuze s konstantní rychlostí (0, 5 – 1, 0 mg/lb po dobu 24 hodin). Metoklopramid by neměl být používán, pokud je podezření na obstrukci žaludečního výtoku nebo perforaci GI nebo u pacientů s poruchou záchvatu., Vzhledem k tomu, že v minulosti chlorpromazin a metoklopramid byly občas používány společně v rohlíku, v němž není ani lék byl účinný při výrazně snižuje frekvenci zvracení, když se používá samotný, v současné době, ondansetron, dolasetron, nebo maropitant jsou výhodné, protože jeden agent terapie pro tlumení akutní, závažné zvracení. Je možné, že kombinace chlorpromazinu a metoklopramidu může potencovat vedlejší účinky, které mohou vyplynout z použití obou léčiv jednotlivě., Zvířata, která jsou léčena kombinací chlorpromazinu a metoklopramidu, jsou pečlivě sledována pro chování nervového typu nebo významnou depresi. Moje preference v této době, pokud se obě chlorpromazin a metoklopramid jsou neúčinné, pokud je podáván samostatně, nebo jestli tam je silné zvracení, které nereaguje na jakýkoliv z těchto léků se používá jako první, je institut dolasetronem (Anzemet) nebo ondansetron (Zofran), terapie (viz pozdější diskuse).,
Metoklopramid – klinické aplikace pro chronické zvracení
Několik klinických aplikací pro použití metoklopramidu u psů s chronickým zvracením byly identifikovány. Patří mezi ně poruchy motility žaludku, gastroezofageální refluxní choroba (GERD), primární nebo doplňková terapie pro hypertrofii antrální a pylorické sliznice a jako léčba nevolnosti a zvracení způsobená různými jinými poruchami., Zatímco cisaprid je vynikající prokinetickým drog, metoklopramid je účinný lék, a je často první volbou pro prokinetickým účinkem, s cisaprid používá jako druhá volba, pokud metoklopramid není efektivní. Jiné léky, které se někdy používají pro prokinézu, jsou erythromycin s nízkou dávkou a blokátor H2 receptoru ranitidin (Zantac).
poruchy motility žaludku byly rozpoznány se zvýšenou frekvencí ve veterinární medicíně, ale jsou stále přehlíženy., Žaludeční stáze, vyznačující se tím, bolesti břicha, pravidelné nadýmání, borborhygmus, nevolnost a zvracení může být spojena s řadou klinických stavů, které zahrnují zánětlivé poruchy (např., chronická gastritida, crohnova choroba), žaludeční vředy, gastroezofageální reflux, infiltrativní léze (např. neoplazie), a chronické žaludeční dilatace. Metabolické poruchy, které mohou způsobit žaludeční staze, zahrnují hypokalémii, hyperkalcémii, acidózu, anémii a jaterní encefalopatii., Krátkodobé pokračující zvracení, které je pozorováno v některých případech po zjevném zotavení z virové enteritidy, může být způsobeno abnormální motilitou žaludku. Přechodná (3 až 14 dní) žaludeční hypomotilita se může objevit také po operaci žaludku nebo břicha. Poruchy Motility bez organické příčiny mohou být nejlépe klasifikovány jako idiopatické. U kterékoli z uvedených poruch by měla být léčena primární příčina a metoklopramid může být v těchto případech cenným krátkodobým doplňkem léčby spolu s podáváním potravin s nízkým obsahem tuku v rozdělených množstvích., Metoklopramid může být alternativně použit jako primární léčba dlouhodobě pro idiopatické poruchy hypomotility. Metoklopramid byl také užitečný při léčbě psů, kteří mají chronické zvracení charakterizované epizodami, které se běžně vyskytují brzy ráno a obsahují biliózní tekutinu.
obecně platí, že pacienti méně než 10 liber dostávají 2, 5 mg na dávku, 11-40 liber 5 mg na dávku a více než 40 liber 10 mg na dávku. Metoklopramid se podává 30 až 45 minut před jídlem a znovu před spaním., Zvířata, která vyžadují chronické léky, mohou potřebovat pouze 1 až 2 dávky denně. Vzhledem k jeho krátkému poločasu není léčivo účinné, pokud je podáváno intravenózní nebo intramuskulární bolusovou injekcí pro jiné účely, než kdy by byla podána pouze jedna léčba (tj. Subkutánní podání do tuku může být prospěšné, pokud je perorální léčba kontraindikována a intravenózní linka není k dispozici.,
Metoklopramid je méně účinný jako promotilní lék než cisaprid (viz pozdější diskuse). Zatímco mnoho zvířat s žaludeční hypomotilitou dobře reaguje na metoklopramid, některá mají méně než požadovanou odpověď. Pokud pacient s podezřením na žaludeční hypomotility porucha má nedostatečnou odpověď na metoklopramid, cisaprid by měl být souzen další.
nežádoucí účinky
některé nežádoucí účinky se mohou objevit, pokud je metoklopramid podáván v obvyklých terapeutických dávkách. Klienti by měli být před předepsáním léků seznámeni s těmito léky., Tyto účinky jsou neobvyklé u zvířat a poněkud častější u lidí.
Motorický neklid a hyperaktivita se může objevit, a když pozoroval, tyto příznaky obvykle začínají 20 až 30 minut po dávce a poslední 4 až 5 hodin. Reakce se může pohybovat od mírné až po poměrně dramatické. Alternativně se občas vyskytuje ospalost a deprese. Nežádoucí účinky jsou časté u koček, ale klienti hlásili dezorientaci, zběsilé chování a skrývání tendencí spojených s léky. Hospitalizovaná zvířata mohou nadměrně žvýkat v místech katétru nebo být agresivnější vůči personálu nemocnice., Někdy jsou tyto účinky jemné a personál domu musí být pozorný. Lidé popisují, metoklopramid vedlejší účinky jako docela otravné a někteří jedinci uvedli, že „se cítil, jako by se chystali vyskočit z jejich kůže.“Tyto nežádoucí účinky jsou reverzibilní (difenhydramin SC pro psy), což je významná výhoda oproti mnoha dalších antiemetik, a má rychlý nástup účinku. Maropitant je také k dispozici ve formě tablet pro ambulantní použití, což z něj činí velmi atraktivní volbu pro použití v praxi malých zvířat. Je to lék volby pro psy s pohybovou nemocí.,
- pozor: používejte při snížené dávce u zvířat s významnou jaterní dysfunkcí nebo zvolte alternativní antiemetikum u zvířat s onemocněním jater-např.
- otázka bodání v místě injekce: Informace z klinických zkušeností a studií za poslední rok ukazuje, že je menší pravděpodobnost, že pro štípání dojít s maropitant injekce, když výrobek je uchovávat v chladu. Současné vedení je, že roztok by měl být uchováván v chladničce a vypracován a injikován okamžitě v chlazené teplotě.,
- kočky: studie byly nyní provedeny s použitím maropitantu u koček a někteří lékaři v obecné praxi jej používají od roku 2008.
abstrakt od J. Vet. Farmakol. Therap. 31; 220-229, 2008 Bezpečnost, farmakokinetika a používání nové NK-1 receptor antagonista maropitant (cerenia) pro prevenci zvracení a nevolnosti u koček.
„tato studie charakterizuje bezpečnost, farmakokinetiku a antiemetické účinky selektivního antagonisty receptoru NK-1 maropitantu u kočky., Bezpečnost maropitantu byla stanovena po 15 dnech subkutánního (SC) podání v dávce 0, 5-5 mg/kg. Maropitant byla dobře tolerována u koček v dávkách, které překračují účinná antiemetika rozmezí dávek léku alespoň o faktor 10 a nepříznivé klinické příznaky nebo patologické nálezy týkající se bezpečnosti nebylo uvedeno na žádné dávky. Farmakokinetika maropitantu u koček byla stanovena po jednorázovém perorálním (PO), intravenózním (IV) a SC podání. Maropitant měl terminální poločas 13-17 h a biologickou dostupnost 50 a 117% při podávání PO a SC., Účinnost byla stanovena proti zvracení vyvolané xylazinem nebo pohybem. Dávka 1 mg/kg maropitantu podávaná IV, SC nebo po zabránila zvracení vyvolané xylazinem. Sloučenina měla dobrou orální antiemetickou aktivitu a dlouhou dobu (24 h) účinku. Maropitant (1 mg/kg) byl vysoce účinný při prevenci zvracení vyvolané pohybem u koček. Tyto studie naznačují, že antagonista receptoru NK-1 maropitant je dobře snášen, bezpečný a má vynikající antiemetické vlastnosti u koček.“
doporučená dávka maropitantu pro kočky:
– injekční: 0, 25-0, 5 mg/lb (0.,5-1 mg / kg) SC nebo IV (dát POMALU, pokud podávání IV)
Cisaprid
Cisaprid je silný GASTROINTESTINÁLNÍ prokinetické drog. Od roku 2000 již není na trhu pro použití u lidí kvůli spojení se smrtelnými arytmiemi. Neexistují však žádné zprávy o podobných komplikacích, které existují u psů a koček, a cisaprid je nadále snadno dostupný veterinárním lékařům prostřednictvím smíšených lékáren.
Cisaprid má širší promotility účinky než metoklopramid (např. cisaprid prokázal vynikající účinnost v řízení střevní netečnost a malé střevní ileus)., Cisaprid je jedinečný mezi prokinetickými látkami v tom, že nemá antidopaminergní vlastnosti. Zatímco metoklopramid antagonizuje inhibiční účinky dopaminu a může překročit hematoencefalickou bariéru, cisaprid nemá žádný účinek na centrální nervový systém. Cisaprid je benzamid derivátu, který podporuje GI motility zvýšením fyziologické uvolňování acetylcholinu z post-gangliových nervových zakončení z plexus myentericus, což vede ke zlepšení motorické aktivity jícnu, žaludku, tenkého střeva a tlustého střeva., Na rozdíl od metoklopramidu, který má centrální účinek na CRTZ kromě jeho periferních účinků, nemá cisaprid žádné známé přímé antiemetické vlastnosti. Dalším kontrastem je, že prokinetický účinek metoklopramidu je nejvýrazněji na žaludku. Není to rozumná volba pro léčbu tenkého střeva ileus. Nástup farmakologického účinku cisapridu je přibližně 30 až 60 minut po perorálním podání.
cisaprid zvyšuje nižší tlak jícnu a nižší peristaltiku jícnu ve srovnání s placebem a/nebo metoklopramidem., Výrazně urychluje vyprazdňování žaludku kapalin a pevných látek. Významně se také zvyšuje motorická aktivita tenkého střeva a tlustého střeva. Zvyšuje antropyloroduodenální koordinaci a zvyšuje vzdálenost šíření duodenálních kontrakcí. Cisaprid byl schválen pro léčbu refluxní choroby jícnu u lidí, ale také bylo prokázáno, že být účinné při léčbě různých jiných podmínek (např., žaludku, žlučových reflux gastritida, nonulcer dyspepsie, střevní projevy systémové poruchy, pooperační ileus, zácpa, syndrom dráždivého tračníku, a v diagnostické studie ).
nejvíce relevantní použití cisaprid ve zvířecí pacienty patří léčba gastroparézy, a to zejména u pacientů, kteří mají významné vedlejší účinky metoklopramid (např.,, hyperaktivita a další dystonické reakce) nebo kde metoklopramid není dostatečně efektivní, idiopatická zácpa, gastroezofageální refluxní onemocnění (pokud antagonisté H2-receptorů nebo inhibitory protonové pumpy a dietní opatření sama nejsou účinné), a pooperační ileus.
cisaprid je pacientům se zvířaty velmi dobře snášen. Použil jsem cisaprid u psů a koček, které zažily neurologické vedlejší účinky metoklopramid., U žádného z těchto pacientů jsem nezaznamenal žádné nežádoucí účinky na cisaprid, a to ani u těch, jejichž vedlejší účinky na metoklopramid zahrnovaly velmi bizarní změny chování.
doporučená dávka cisapridu je podobná tomu, co bylo doporučeno pro metoklopramid (0, 1 – 0, 25 mg/lb perorálně SID-TID v závislosti na klinické situaci). Obecně platí, že zvířata o hmotnosti 10 liber nebo méně dostávají 2,5 mg na dávku, 11-14 liber 5 mg na dávku a zvířata nad 40 liber 10 mg na dávku. Dávka může být v případě potřeby postupně zvyšována., Jak je doporučeno pro metoklopramid, cisaprid by neměl být podáván blíže než 30 minut před podáváním.
DeNovo RC: onemocnění žaludku. V Tams TR, ed: Handbook of small animal gastroenterology, ed 2, Philadelphia, 2003, WB Saunders.
Tams TR: gastrointestinální příznaky. V Tams TR, ed: Handbook of small animal gastroenterology, ed 2, Philadelphia, 2003, WB Saunders.
Tams TR: chronická onemocnění tenkého střeva. V Tams TR, ed: Handbook of small animal gastroenterology, ed 2, Philadelphia, 2003, WB Saunders.