Diskutujeme kortikosteroidy injekce pro bolesti paty

Má místo, ale …

„má své místo ve spektru péče pro plantární fasciitis,“ Johnson Washington University řekl LER. „Nemá roli v plantární bolesti paty pad, protože si myslím, že samotný steroid může degradovat a ztenčovat a atrofovat podkožní tuk pod patou, kdekoli umístíte steroid. Myslím, že je důležité mít na paměti, že pro většinu pacientů, to je stav, který dostane lepší s časem, a naším úkolem by mělo být poskytnout léčbu, která nezpůsobuje škodu.,“

Johnson to však nepovažuje za terapii první linie.

„nezačínejte injekcí do plantární fascii,“ řekl. „Obvykle začínáme s tradičními věcmi, jako je protahování plantární fascie, námraza, protizánětlivé léky, noční dlahy, volně prodejné ortopedické nohy a boty s měkkou podrážkou. Všechny tyto věci jsou první, a pak, pokud dojde k minimálnímu zlepšení v příštích osmi až dvanácti týdnech, druhá linie by mohla být injekce.“

používá závažnost onemocnění a umístění bolesti k vedení svého rozhodnutí.,

“ Pokud někdo řekne, moje bolest je v této obecné oblasti a nakreslí kruh o velikosti tenisového míče, neexistuje žádný způsob, ale pokud řeknou, že je to tady a je to Velikost čtvrtiny, pak ano,“ řekl Johnson. „Mít bolest diskrétní ve své poloze, klasické ve své prezentaci-tito pacienti jsou pro injekci lepší. Nejsem si jistý, co vlastně léčíme někdy, když pacienti mají velké oblasti bolesti.,“

Rychlý mechanismus,

Leslie Campbell, DPM, který praktikuje v Presbyteriánské Nemocnici v Plano a Allen, TX, řekla, že je „konzervativní“ v jejím použití injekce.

„pokud jde o injekci, může být snadno podáván a je to rychlý mechanismus k úlevě od nepohodlí bez mnoha vedlejších účinků,“ řekl Campbell. „Výhody mohou trvat dny až týdny až měsíce.“

dodala: „říkám pacientům, že zmírní lokalizovaný zánět v obecné oblasti, který je injikován. Když mají akutní bolest, mají obecně rychlejší odezvu.,“

ale není to pro každého.

“ zahajuji léčbu biomechanickou kontrolou funkce nohou pomocí terapie obuvi a ortézy na předpis. Obvykle začnu s botovou terapií, podpatkem a nahráváním pro lidi, kteří mají mírnou fasciitidu. Pokud lidé mají recalcitrantní nebo dlouhodobou bolest nebo je to velmi akutní, pak zapojím injekci kortikosteroidů, “ řekl Campbell.

doporučuje opatrnost u některých typů pacientů.,

“ u lidí s tmavou kůží může obecně způsobit buď zesvětlení kůže nebo bělení kůže přímo v místě vpichu subkutánně. Pokud má někdo tendenci mít jakýkoli typ krvácivé poruchy, musíme být velmi, velmi opatrní, “ řekl Campbell.

injekce mohou také vést k systémovým komplikacím, řekla.

“ musíme být velmi opatrní například u diabetiků, protože mohou dočasně zvýšit hladinu glukózy.,4 takže vždy řeknu svým pacientům: nebuďte překvapeni, pokud sledují hladinu glukózy, že by mohli mít špičku. může způsobit zvýšení HgA1C, takže jsem radí pacientům, aby informovaly jejich rodinné lékař nebo endokrinolog, které prošly kortikosteroidní injekční terapie a zaznamenat datum injekci pro své lékařské záznamy.“

pokračovala: „někteří lidé mohou po injekční terapii dostat zrudnutí obličeje. Jejich tvář bude červená. Viděl jsem to častěji u žen. Někdy to proplachování bude trvat několik dní., Děsí lidi, myslí si, že jsou alergičtí na kortizon. Ale v podstatě je to jen krátkodobá nebo citlivá reakce. Všichni vyrábíme kortizon a je velmi vzácné mít alergickou reakci na kortizon.“

dočasná oprava?

injekce jsou také druhé linii léčby pro Daniel C. Farber, MD, odborný asistent klinické ortopedické chirurgie na University of Pennsylvania Health System v Filadelfie.

“ zřídka ji používám při první návštěvě. Říkám pacientům, že injekce jsou z větší části dočasná oprava., Rád je používám pro pacienty, kteří mají opravdu takové nepohodlí, že nemohou dělat cvičení, protahování a zlepšovat se,“ řekl Farber LER. „Říkám lidem, že rizika jsou, jen zřídka, ale občas, ruptura plantární fascie, a to je ještě delší, více chronický problém, který nemá dobré řešení. Injekce není lék, takže se snažíme držet to v zadní kapse, které používáme, když je to nezbytně nutné nebo když jiné věci nefungují.,“

radí táhne, pata poháry a tři měsíce konzervativní léčby před zvážením injekce, a on často posílá pacienty do fyzikální terapie naučit se správné protahovací techniky.

také běžně předepisuje noční dlahy.

„jsem poněkud částečné na hřbetní noční dlahy, neboť tyto jsou lépe snášena pacienty, než tradiční noční dlahy a tím dodržování—stejně jako činnosti změna opatření— jsou lepší,“ řekl.

prodloužený průběh

s vědomím, že onemocnění může jen spustit svůj průběh, některé pacienty uklidňuje.,

„plantární fasciitida následuje prodloužený průběh a zřídka se rychle zlepšuje. Obvykle se však dostává do bodu snášenlivosti a ovladatelnosti. Snažím se pacientům říct, že to bude chvíli trvat, “ řekl Farber.

James Jastifer, MD, ortopedický chirurg na klinice Coughlin v Boise, ID, radí pacientům, aby neočekávali, že jejich příznaky po měsíci zcela vymizí.,

s dobré výsledky konzervativní léčby, řekl Jastifer, „obecně věci, které jsou dvacet-pět procent lepší, po měsíci, pak po několika měsících je to možná padesát procent lepší, a když se dostanete k tomuto bodu, mají tendenci se spálit sám.“

obvykle nepoužívá injekce kortikosteroidů.

„v mé praxi existuje velmi omezená role kortikosteroidů u pacientů s plantární fasciitidou,“ řekl Jastifer., „Ve skutečnosti, to by bylo daleko dolů v seznamu věcí, které se snaží, zatímco devadesát procent lidí, kteří dostanou lépe do deseti měsíců s různými dalšími nonoperative techniky, jako Achilles strečink, plantární fascie-specifický strečink, noční dlahování, protetiky, a odlévání. Téměř univerzálně se pacienti zlepšují.“

používá většinou volně prodejné měkké ortotické zařízení, jako jsou podpěry oblouku a někdy i patní poháry.

Alan MacGill, DPM, chirurg nohou a kotníku v Boynton Beach, FL, někdy používá injekci kortikosteroidů jako první linii léčby plantární fasciitidy.,

“ pokud člověk přichází s bolestí paty a říkají, že je to na mírnější stupnici, mám tendenci držet injekci při počáteční návštěvě. Poučil bych je, aby dělali protahování, námrazy, upravovali aktivity a obuv a vyhýbali se chůzi naboso na tvrdých površích. Občas budu předepisovat protizánětlivé léky ústy, “ řekl MacGill. „Pokud přijde pacient s více silné bolesti, při absenci jakékoliv trauma, a nemyslím si, že tam je nějaký druh prasknutí plantární fascie, pak jsem více pravděpodobné, že dávají jim kortizon injekce.,“

rozhodnutí také závisí na tom, jakou léčbu pacient již vyzkoušel.

“ někteří pacienti přišli na první návštěvu a neudělali absolutně nic. Takže se hodně zlepší s agresivním protahováním, ledovou terapií a nějakou podporou oblouku, “ řekl.

podpěra oblouku se skládá z páskování nohou nebo prefabrikované nebo vlastní ortézy nohou.“většina pacientů s relativně normálním typem nohy dostane prefabrikovanou ortotiku,“ řekl MacGill., „Pokud mají významnou deformitu, nebo si nemyslím, že budou tolerovat prefabrikované zařízení, doporučuji vlastní zařízení.“

MacGill vidí menší riziko než někteří jiní praktici pro rupturu plantární fascie.

„na základě mých zkušeností je riziko prasknutí po injekci steroidů velmi nízké,“ řekl. „Snažím se pacientům vysvětlit, že prasknutí samo o sobě není nutně nejhorší věc, zejména pokud se s tímto stavem dlouhodobě zabývají. Ruptura dosahuje stejného koncového bodu, jako když zasahujeme do operace., Když to řešíme chirurgicky, většinou skončíme s plantární fasciotomií, kde řezáme vaz, což zmírňuje napětí a některé bolesti.“

úroveň aktivity pacienta může být také faktorem Macgillova rozhodnutí provést injekci kortikosteroidů, řekl.

“ když někomu dám injekci, vždy doporučuji, aby se i nadále snažili zůstat mimo nohu. Nikdy nechci, aby se někdo okamžitě vrátil k běhu, i když má úlevu od bolesti, “ řekl., „Myslím si, že někdy s kortizon injekce, lidé mají méně bolesti, a proto si myslí, že mohou udělat více, a to zvýšená aktivita někdy může učinit je více náchylný na prasknutí.“

Více než to, zda

Možná i více dělení než otázka, zda použít injekce kortikosteroidů u pacientů s plantární fasciitis, je kolikrát aplikovat po jakou dobu.

„to je kontroverzní,“ řekl MacGill. „V naší profesi je poněkud nepsané pravidlo, že bychom neměli dávat více než tři za kalendářní rok., Znám praktikující, kteří to striktně dodržují, a znám praktikující, kteří tomu vůbec nevěří. Mám tendenci to sledovat. Většina mých pacientů dostane jednu injekci. Je pár lidí, kteří mohou dostat vteřinu. Velmi, velmi zřídka dávám třetinu. A pokud dám třetí injekci, není to mnoho měsíců po první injekci.“

Campbell doporučuje nejméně šest týdnů mezi injekcemi a ne více než tři až čtyři injekce ročně.

„věřím, že přínosy jistě převažují nad riziky, pokud se to používá velmi uvážlivě,“ řekla.,

Farber říká, že málokdy dělá více než jednu nebo dvě injekce, a Johnson říká, že nevidí žádnou roli pro více injekcí podaných méně než tři měsíce od sebe.

„nejsem velký multi-injektor plantární fascie ze strachu, že ji roztrhnu,“ řekl Johnson. „Jsem také znepokojen tím, že atrofuje měkké tkáně ve spodní části nohy.“

systematický přehled literatury o extraartikulární injekci kortikosteroidů z roku 2010 zjistil, že atrofie byla zmíněna jako komplikace v pěti prospektivních studiích s frekvencí od 1, 5% do 40%.5

a jak?,technika injekce

může také ovlivnit rizika komplikací, říkají odborníci.

“ viděl jsem řadu pacientů, kteří měli nervová zranění z toho, že jim byla injikována plantární fascia,“ řekl Johnson. „Jehla je umístěna a poškozuje buď patu nebo boční plantární nerv. Viděl jsem z toho nějaké trvalé zranění.,“

Aby se zabránilo přímému vstřikování do látky plantární fascie nebo zranění plantární nervy kolem paty, doporučuje vstřikování z vnitřní straně, spíše než ze spodní části paty, a umístění kortikosteroidy blízkosti, ne, plantární fascie.

dokonce i zastánci injekce kortikosteroidů věří, že je to jen jeden kus komplexní léčby.“nejlepší léčba pro mě byla vždy mnohostranný přístup,“ řekl MacGill., „Je to s nimi udělat, Achilles a plantární fascie-specifický strečink, a nějaký druh podpory pro nohy, jako jsou protetické nebo páskování, které uvolňuje napětí na plantární fascie. A pak také injekce. Jsem téměř nikdy dát někomu injekci, aniž by jim dělat jiné věci, protože já prostě nemyslím, že je to nejlepší přístup.“

Larry Hand je spisovatel v Massachusetts.