Doporučení pro Použití Pijavic v Rekonstrukční Plastické Chirurgie

Abstrakt

písemný informovaný souhlas by měl být získán od pacienta před hirudotherapy je zahájeno. Pacienti by měli být léčeni každý den léčby pijavice antibiotiky Anti-Aeromonas. Pijavice by měly být aplikovány na tmavší skvrny připevněných částí těla nebo chlopní. Obvykle se pro každou léčbu používá 1-10 pijavic, zatímco na začátku může pacient potřebovat dvě nebo více ošetření denně., Léčba pijavice se používá, dokud se angiogeneze nevytvoří žilní kapilární návrat přes hranici rány. Obvykle léčba pijavicemi trvá 2-6 dní. Hematologické hodnocení by mělo být prováděno každé 4 hodiny a pacient musí dostávat krevní transfúze,pokud je hladina hemoglobinu nižší než 8 g / dl. Mohou se objevit známky regionální lymfadenitidy, mírného otoku a bolesti regionálních lymfatických uzlin na straně aplikace pijavice a teploty subfebrilu., Kontraindikace související s hirudoterapií zahrnují arteriální nedostatečnost, hemofilii, hemoragickou diatézu, hematologické malignity, anémii, hypotenzi a sepse. Pijavice terapie se nedoporučuje v těhotenství a kojení a u pacientů s nestabilní zdravotní stav, anamnéza alergie na pijavice, nebo závažné alergické diatéza, a dispozice k keloidních jizev, stejně jako v těch, kteří používají antikoagulancia a imunosupresiva.

1. Úvod

léčivé pijavice byly použity v posledních 50 letech pro záchranu tkáně s žilní kongescí., V roce 1960 provedli Deganc a Zdravic první ošetření přetížených klapek pomocí pijavic. Dnes, zejména v oblasti rekonstrukční mikrochirurgie, se léčebná pijavice terapie těší renesanci (pro přehled viz také ).

Pijavice jsou obecně používány během kritického pooperačního období, kdy žilní odtok nemůže odpovídat arteriální přítok, což může vést k žilní přetížení, klinicky zjištěných temné fialové vzhled pokožky. Pokud tato komplikace není opravena, může dojít ke smrti buněk a může dojít ke ztrátě klapky nebo prstu., Proto, léčivé pijavice jsou použity k záchraně napadených mikrovaskulárního-tkáně převody, přesazení číslic, uši, rty a nosní tipy do angiogeneze postupně zlepšuje fyziologické venózní drenáž . Frodel a kol. použité léčivé pijavice k záchraně avulze měkkých tkání v klíčových strukturách obličeje u 4 pacientů zahrnujících avulze ucha, nosu, rtu a pokožky hlavy., Kromě použití pijavice terapie v oblasti hlavy a krku rekonstrukce, tam jsou četné studie, které ukazují použití pijavice terapie pro hematomů, penisu a celkové vlasové pokožky replantací, a pedicled kůže klapky, jakož i pro záchranu celého dolní kulhat .

Pijavice terapie je obvykle zahájena po selhání konvenční léčby modality, jako je oteplování, aspirin, rheomacrodex (jsem.v.), imobilizace a elevace poraněné oblasti, a využívání místních heparin a vazodilatancia ke zlepšení žilní stav., Žilní obstrukce způsobuje mikrocirkulační trombózu, zachycení krevních destiček a stázi. Proto i po úspěšném reanastomosis, sekundární změny v mikrocirkulaci může přetrvávat a zabrání adekvátní odtok z být obnoveno. Volné chlopně, pedikované chlopně a replantované tkáně mohou přežít arteriální nedostatečnost až 13 hodin, ale žilní kongesce může způsobit nekrózu během tří hodin. Léčivé pijavice mohou být užitečné při léčbě tkání s žilní nedostatečností zavedením dočasného venózního odtoku, dokud nedojde k neovaskularizaci štěpu .,

V červenci 2004 FDA schválila pijavice jako zdravotnické zařízení v oblasti plastické a rekonstrukční chirurgie. Průzkum všech 62 jednotek plastické chirurgie ve Velké Británii a Irské republice ukázal, že většina těchto jednotek používá pijavice po operaci .

cílem těchto doporučení je přezkoumat praktické použití léčivých pijavice v rekonstrukční plastické chirurgie zpravodajskými naše zkušenosti s pijavicemi v případech reimplanted číslic a zdarma-tkáně převody.

2., Podmínky léčby pijavicemi

jakmile byla zjištěna žilní kongesce a pacient souhlasil s léčbou pijavice, je důležité, aby byl pacient informován o výhodách a potenciálních rizicích léčby. Před zahájením hirudoterapie by měl být od pacientů, jejich rodičů a/nebo zákonného zástupce získán písemný informovaný souhlas.

Existuje obecná shoda, že antibiotická profylaxe pro bakterie Aeromonas, které jsou symbionti pijavic a které by mohly vést ke komplikacím, by měla být zahájena dříve, než pijavice terapie ., Aeromonas druhy jsou citlivé na druhé a třetí generace cefalosporiny, fluorochinolony, sulfamethoxazol-trimethoprim, tetracyklin, aminoglykosidy, zatímco Aeromonas je rezistentní na penicilin, ampicilin, první generace cefalosporiny a erytromycin . Pacienti by měli být léčeni každý den léčby pijavice antibiotiky Anti-Aeromonas, jako je 500 mg ciprofloxacinu . Z 21 izolátů druhů Aeromonas izolovaných z vody odebrané z pijavic však bylo 71, 4% vnímavých k ciprofloxacinu., Všechny izoláty byly citlivé na sulfamethoxazol-trimethoprim, který byl také použit jako profylaktický antibiotický režim volby pro léčbu pijavice . Byl navržen pravidelný dohled pro detekci rezistentních druhů Aeromonas v lékařských pijavicích kontrolou vody, ve které jsou uchovávány. Chepeha et al. používá se antibiotická profylaxe s dvojitým pokrytím během aplikace pijavice a jediným pokrytím po dobu 2 týdnů po ukončení léčby pijavice., V protokolu Iowa Head and Neck se levaquin podává před aplikací první pijavice na kůži a pokračuje až do 24 hodin po ukončení léčby pijavice.

Užívání drog a benzodiazepinů by mělo být minimalizováno, protože by mohly negativně ovlivnit pijavice činnosti, zatímco ošetřené oblast by měla být fotografoval za stejných světelných podmínek pomocí stejného fotoaparátu, pravidelně sledovat průběh odlehčení .

3. Léčivá pijavice

podle literatury byla ve většině případů použita léčivá pijavice Hirudo medicinalis., V některých případech byly podobné výsledky získány také u Hirudo verbana a Hirudo michaelseni . Použití mitochondriálních sekvencí a jaderných mikrosatelitů, Siddall et al. prokázalo se, že existují nejméně tři druhy Evropské léčivé pijavice a že mnoho pijavic prodávaných jako H.medicinalis v USA, Francii a Německu je ve skutečnosti h. verbana.

pijavice by měly být zakoupeny od uznávaných společností vyrábějících pijavice, kde jsou chovány ve vhodných farmách a uměle krmeny zvířecí krví., Kromě toho, pijavice zakoupit od uznávané pijavice farmy jsou dostatečně hladoví před prodáván a některé pijavice farmy byly schváleny regulační agentury. Pijavice, které byly shromážděny z přírodního prostředí, by neměly být používány pro hirudoterapii.

pijavice mohou přežít jeden rok nebo více bez krevního jídla. Proto se doporučuje udržovat velké množství pijavic v laboratoři výměnou vody jednou nebo dvakrát týdně., Pro tento účel, pijavice může být převeden každý týden do druhé nádoby, která byla dříve vyčistit a vypláchnout důkladně odstranit veškeré zbytky dezinfekčních prostředků a tam, kde voda byla uchovávány po dobu nejméně 24 hodin pro dechlorination. Kontejner by měl být naplněn až 3/4 vodou a pokryt ručníkem nebo síťovinou, což by pijavicím umožnilo přístup na čerstvý vzduch, aniž by bylo možné uniknout. Do kontejneru by měl být přidán větší kámen, který by pomohl pijavicím během procesu vylučování jejich obalu., Kontejner s pijavicemi by měl být uchováván na chladném místě (nejlépe 4-15°c). Pokud jsou pijavice udržovány při pokojové teplotě, je třeba věnovat pozornost tomu, že okolní teplota nepřesahuje 25°C a že nádoba s pijavicemi není vystavena přímému slunečnímu záření. Při výměně pijavic z jedné nádoby do druhé musí být náhradní voda při stejné teplotě jako originál. Přibližně 8 pijavic by mělo být uchováváno v 1 litru vody.,

Pijavice by měly být řešeny jemně tím, že nosí nitrilové nebo latexové rukavice, které by také zabránit pijavice z kousání zdraví poskytovatele při údržbě nebo léčba s pijavicemi.

4. Aplikace pijavic na kůži

před aplikací jsou pijavice důkladně opláchnuty deionizovanou vodou. Oblast, která má být vystavena pijavicím, by měla být vyčištěna sterilní destilovanou vodou a masti, jako je Dopplerův gel, jsou odstraněny.,

plastové lepicí membrány, nebo silnou vrstvou gázy může být aplikován kolem pijavice(es), aby se zabránilo samostatná budova pijavice připojení se v jiných částech kůže, nebo dokonce pod klopou, na podzim uvnitř obvaz kolem rány nebo jiné části těla pacienta nebo na posteli, které by mohly narušit pacienta a být nepříjemný pro ostatní pacienty okolí.

obecně by pijavice měly být aplikovány na tmavší skvrny znovu připojených částí těla nebo chlopní. V případě reimplantovaných prstů by pijavice mohly být také umístěny na oblast odstraněného nehtu.,

pijavice jsou obvykle umístěny na daném místě kůže pomocí injekční stříkačky o objemu 5 ml. Za tímto účelem se tryska stříkačky odstraní pomocí nůžky nebo skalpelu. Pijavice je umístěna v hlavni stříkačky a otevřený konec stříkačky je umístěn na ošetřované oblasti. Když pijavice začne krmit, stříkačka se opatrně odstraní (Obrázek 1).

Pijavice normálně začít krmit hned, i když v některých případech, kůže musí být propíchnuta sterilní jehlu tak, aby vytékala krev bude stimulovat pijavice živit. Píchání místa, které má být ošetřeno, by také mohlo prokázat, zda je v oblasti dostatečný průtok krve. Když pijavice odmítne krmit na daném místě, stříkačka se přesune do sousední oblasti, dokud se nenachází vhodné místo co nejblíže přetížené oblasti. V závislosti na intenzitě průtoku krve v oblasti může krmení trvat 30-90 minut., Během krmení kapek čiré tekutiny může být viděn vytékání z pijavice (Obrázek 2); je to zbytečné, vody v krev, která pijavice odstranit soustředit se na červené krvinky v jejich trávicím traktu.

Během hirudotherapy pacient by měl být pod stálým dohledem poskytovatele zdravotní péče; pijavice může hledat jiné místa k sají krev nebo po krmení může klesnout do okolí. Po autodetachmentu jsou pijavice zabity v 70% ethylalkoholu a jsou likvidovány v pytlích pro biologický odpad.

V případě intraorální leeching, cesta k orofaryngu by měly být blokovány s gázou, aby se zabránilo pijavice migrace do více distální aerodigestive traktu, a perioperační tracheotomie je ponechán v pozici, aby chránit dýchací cesty ., Pro tento účel lze použít speciálně tvarované skleněné nádoby .

pozornost by měla být věnována pijavicím, které se připevňují, ale nemění se ve velikosti a nemají viditelnou střevní peristaltiku do 30 minut po jejich připojení. Dalo by se předpokládat, že jsou připojeny pouze, ale ne krmení a měly by být nahrazeny jinými pijavicemi nebo by měly být přeneseny do jiných částí ošetřované oblasti. Pomoci by mohlo použití aktivních (plaveckých) a větších pijavic.

5., Léčba

V závislosti na závažnosti a velikosti kongesce se pro každou léčbu používá 1-10 pijavic, i když někteří autoři doporučují vyšší počet pijavic. Stupeň žilní přetížení odhaduje, ze procento violaceous barva klapka kůže stopky, zkoušení kapilární návrat, a barva krve, prýštící z kousnutí stránky nebo po propíchnutí jehlou. Na začátku léčby může pacient potřebovat dvě nebo více ošetření denně. Chepeha et al., používá protokol, podle kterého pijavice umístění bylo kontinuální (3 pijavice za hodinu) a zužující se pomalu podle klinické hodnocení prolínání. V protokolu Iowa Head and Neck se pijavice aplikují každé 2 hodiny. Počet ošetření denně závisí také na krvácení předchozích míst kousnutí. V případech, kdy se krvácení zastaví krátce poté, co se pijavice oddělí, nebo když se pijavice úplně nezahrnou, je třeba následovat agresivnější léčbu použitím většího počtu pijavic a více ošetření denně.,

léčba pijavice se používá, dokud se angiogenezí nevytvoří žilní kapilární návrat přes hranici rány. Obvykle léčba pijavicemi trvá 2-6 dní. Ve skutečnosti, rozhodnutí o trvání pijavice léčba je empirická, založená na subjektivní zhodnocení barvy kůže, kapilární návrat, a barva krvácení po bodnutí .

monitorování klapky spočívá v poslechu Dopplerova signálu a zkoumání klapky každých 1-2 hodin, dokud není klapka stabilizována a poté každé 2-4 hodiny .,

Antitrombotické terapie by mohla být podáván společně s aspirinem, heparinem sodným a/nebo dextran 40 souběžně s hirudotherapy, i když je třeba poznamenat, že slina pijavice také ukazuje, antitrombotickou aktivitu.

pacienti mohou ztratit 5-15 mL krve na pijavici, na relaci. Rána však může po odstranění pijavice pokračovat až do 24 hodin. Proto by měla být hematologická hodnocení prováděna každé 4 hodiny a měla by se skládat z úplného počtu krevních buněk, parciálního tromboplastinového času a studií chemie v séru., Počet kontrol hematokritu však závisí na počtu použitých pijavic, frekvenci relací a celkové délce léčby. V mnoha případech musí pacienti dostávat krevní transfúze ,pokud je hladina hemoglobinu nižší než 8 g / dl.

Po odtržení pijavice kousnutí oblastech by mohly být čištěny hodinové s gázou namočenou v izotonickém roztoku chloridu sodného nebo heparin řešení (5,000 Iu/mL) stimulovat krvácení z pijavice kousnutí stránky .

6. Hodnocení

úspěšná záchrana dekongestovaných tkání s pijavicí byla hlášena v 70-80% případů ., V Izraeli Mumcuoglu et al. používá hirudotherapy u 23 pacientů, 8-79 let, projevující se žilní přetížení revascularized nebo rozmnožování prsty a zdarma, nebo místní klapky. 15 prsty, 10 prsty byly uloženy (66.7%) (4 out of 9 přesazení prsty a 6 z 6 revascularized prsty), přičemž 17 z 18 klapek (94.4%) byly zachráněny (3 ze 4 zdarma klapky a všech 14 ostrov a náhodné klapky) (Obrázek 3). Podobné výsledky byly hlášeny ze zemí, jako jsou USA , Velká Británie , Německo a S .Afrika.,

stupeň žilní přetížení může být odhadnuta na základě popisující procento ruborous a violaceous barva klapka kůže stopky, zkoušení kapilární náplň a pozorováním barvy a množství krve, které vytéká z pijavice kousnutí stránky. Sériové fotografie mohou pomoci posoudit intenzitu žilní kongesce denně., Průběh léčby by měl být také zdokumentován.

je třeba mít na paměti, že žilní obstrukce způsobuje mikrocirkulační trombózu, zachycení krevních destiček a stázi. Proto i po úspěšném reanastomosis tím, pijavice, sekundární změny v mikrocirkulaci může přetrvávat a zabrání adekvátní odtok z být obnoveno.

7. Nežádoucí účinky a kontraindikace

moderní léčba pijavice je obecně uznávána jako relativně bezpečná a dobře tolerovaná modalita léčby., Pacient, který odmítá podepsat formulář souhlasu, odmítá profylaktickou léčbu antibiotiky nebo odmítá krevní transfuzi, by neměl být léčen pijavicemi.

i když kousnutí pijavice je pocit, jako mírná bolest na neporušenou kůži, to není relevantní v případě nedávno znovu číslic a klapek, kde je kůže je anestetikum.

Mírné, lokalizované svědění ve tvaru Y skus místo (Obrázek 4) trvající několik hodin až 3 dny je nejčastější (37.3–75%) nežádoucí účinek pijavice terapie., Použití 5% manganistanu draselného, studené obklady, 10% jedlé sody pasty, Golden Star balzám, nebo Fenistil gel na postižené oblasti kůže může být pro výraznější případech. V závažných případech generalizovaného svědění by měly být předepsány lokální kortikosteroidy a perorální antihistaminika.

u 6,4–13,4% léčených pacientů se mohou objevit známky regionální lymfadenitidy, mírného otoku a bolesti regionálních lymfatických uzlin na straně aplikace pijavice a subfebrilní teploty. Zdá se, že takové nežádoucí účinky se nikdy neobjeví, když jsou pijavice aplikovány na ústní, nosní nebo vaginální sliznici. Ve velmi vzácných případech byly pozorovány alergické kožní reakce., Když jsou pijavice aplikovány na esteticky důležité oblasti s tenkou kůží a tenkými vrstvami jizev podkožní tkáně po kousnutí pijavice, může to být kosmetický problém. V některých případech by aplikace na blízký povrch sliznice mohla těmto komplikacím zabránit .

Symbiotické bakterie jako je Aeromonas hydrophila a Aeromonas veronii, žijící ve střevním traktu pijavice, může způsobit infekce v 4-20% pacientů, jejichž klapky nebo rozmnožování číslice jsou léčeni pijavice . Byly také hlášeny infekce Serratia marcescens přenášené pijavicemi ., Proto je nutná profylaktická léčba antibiotiky. Infekce Aeromonas se mohou objevit akutně (do 24 hodin) nebo opožděně (až 26 dní) po zahájení léčby pijavice. Klinické projevy infekce Aeromonas se liší od menší infekce rány až po rozsáhlou ztrátu tkáně. Je důležité zdůraznit, že infekce Aeromonas související s pijavicí se častěji objevují u velmi nemocných a imunosupresivních pacientů., Při aplikaci na neporušenou kůži, například u pacientů léčených pro osteoartrózu, lokální bolest, arteriální hypertenzi a různé formy spondylózy a dorzopatie, jsou infekce Aeromonas extrémně vzácné.

nadměrné krvácení po leeching mohou být obavy a transfuze může být nezbytné, a to zejména u pacientů s tendencí ke krvácení, kteří trpí anémií, nebo pro ty, užívajících antikoagulancia nebo krevních destiček-potlačení léky. Krevní transfuze se podávají na základě hladiny hemoglobinu <8 g / dl., Obvykle se 3-6 jednotek paketových krevních buněk používá k vyrovnání ztráty krve.

ve velmi vzácných případech byla u pacientů s arteriální nedostatečností hlášena trombotická mikroangiopatie a selhání ledvin.

Izolované zprávy popisující vzhled synkopální stav nebo ortostatická hypotenze (zejména u starších osob s počáteční sympatikotonie) na začátku nebo v průběhu pijavice terapie, byly hlášeny. Podle Michalsena et al. vasovagální útoky se mohou objevit v 0.,1% pacientů podstupujících hirudoterapii, zejména u pacientů s anamnézou takových záchvatů nebo synkopy během invazivních postupů, jako je venopunkce. Důrazně se doporučuje, aby pacienti během hirudoterapie pili dostatek tekutin. Aby se zabránilo těmto systémovým vedlejším účinkům, měla by být hirudoterapie prováděna v klidné atmosféře, při neustálém sledování krevního tlaku a při ležení pacienta.,

Hirudotherapy může způsobit, že některé negativní psychologické nebo emocionální reakce u pacientů, zejména je-li odpojen pijavice spadají do oblékání nebo jiných částí těla pacienta. Méně než 10% pacientů podstupujících léčbu pijavice pro osteoartrózu mělo před léčbou počáteční výčitky, které obvykle zmizely po prvním léčebném cyklu. Ve skutečnosti mnoho pacientů léčených pijavicemi a kteří měli úspěšnou léčbu, pozitivně změnilo svůj postoj k hirudoterapii., Nicméně by mohlo být nutné psychologicky připravit pacienty před aplikací pijavic .

Kontraindikace vztahující se k hirudotherapy patří arteriální insuficience, hemofilie, hemoragická diatéza, hematologických malignit, a vyjádřil pevné anémie, vyjádřil a firmy, hypotenze, sepse, HIV-infekce, dekompenzované formy hepatobiliární onemocnění, jakákoli forma kachexie, a individuální nesnášenlivosti na pijavice., Pijavice terapie se také nedoporučuje v těhotenství a kojení, u pacientů s nestabilní zdravotní stav, anamnéza alergie na pijavice, nebo závažné alergické diatéza, dispozice k keloidních jizev, arteriální insuficiencí, a v těch, kteří používají antikoagulancia, imunosupresiva a některé vazoaktivní léky, jako je Ginkgo biloba produkty .

8., Mechanismy Podílející

Hirudotherapy závisí na následující hlavní vlastnosti léčivých pijavice: krvavý akci během aktivní sání krve, pasivní vytékání rány, a roztok biologicky aktivních látek s sliny do hostitele.

sliny z H. medicinalis obsahuje více než 100 bioaktivních látek, včetně koagulace inhibitory, inhibitory agregace trombocytů, vazodilatancia, a anaesthetizing, antimikrobiální a protizánětlivé látky .,

Jednou z nejdůležitějších složek je hirudin, což je hlavní antikoagulační zodpovědný za zvýšené krvácení a prevence koagulace. Kromě hirudinu pijavice vylučují dva inhibitory faktoru Xa, které jsou zodpovědné za konverzi protrombinu na trombin . Kromě toho jsou pijavice sliny účinným inhibitorem agregace krevních destiček v důsledku přítomnosti účinných látek, jako je Kalin, apyráza, antagonista faktoru aktivujícího destičky (PAF -), kolagenáza a prostaglandin. Jejich hlavní funkcí je zabránit tomu, aby požitá krev ztuhla ve střevech pijavice., Lékařským přínosem pro pacienta je trvalé lokální krvácení, které může trvat několik hodin po skončení každé pijavice.

sliny léčivého pijavice obsahuje také inhibitory proteinázy, jako jsou bdellins , eglin, inhibitory α-chymotrypsinu, subtilisinu a granulocytární neutrální proteázy-elastáza a cathepsin G , který je zodpovědný za protizánětlivý účinek leeching.

Léčivé pijavice vylučují také hirustasin, který selektivně inhibuje tkáně kallikreins, které jsou do značné míry zodpovědné za udržování normální hladiny krevního tlaku., Hirustasin může také hrát roli v procesu vnitřní koagulace .

anti-zánětlivé a analgetické vlastnosti pijavic jsou předměty moderní hirudobiochemistry a hirudopharmacology a v mnoha aspektech jsou spojeny s blokádou amidolytic a kininogenase aktivity z plazmy, kallikrein, což vede k prevenci bolesti nebo bolesti během pijavice sezení .

pijavice mohou také vylučovat vazodilatační látku podobnou histaminu, která zvyšuje přítok krve po kousnutí pijavice a snižuje lokální otok .,

Hyaluronidázy, který je známý jako „šíření faktor,“ může snížit tkáně kyseliny hyaluronové, a tím usnadňuje pronikání a šíření zbývající ingredience slina pijavice do přetížené tkáně. Propustnost tkáně, obnovená pomocí hyaluronidázy, podporuje eliminaci tkáňové a oběhové hypoxie a lokálního otoku .,

přetrvávající krvácení do značné míry zesiluje tkáně odlehčení a vede ke ztrátě krve, úleva z kapilární sítě, snížení žilní přetížení, dekomprese nervových kmenů a koncovek, zvýšení průtoku lymfy, pozitivní změny lokální hemodynamiky, meliorace hemorheology, zvýšení dodávky kyslíku, zlepšení tkáňového metabolismu a eliminace z tkání, ischemie .

9. Závěry

stručně řečeno, hirudotherapy je bezpečné, snadno použitelné, prospěšné a nákladově efektivní způsob léčby zachránit reattached části těla a klapek v rekonstrukční plastické chirurgii., Prvořadé je včasné rozpoznání selhání klapky a zahájení léčby pijavice. Je nutná profylaktická léčba antibiotiky a nepřetržité sledování krevních parametrů.

střet zájmů

autor prohlašuje, že ohledně zveřejnění tohoto článku nedochází ke střetu zájmů.