Existuje menšinový názor, že Lyme nemoc se může stát chronickou, což vede k neurologické příznaky ve velkém procentu pacientů. Raphael B. Stricker, MD, imunologa v California Pacific Medical Center v San Francisco, kteří pracovali na praktických pokynů pro Mezinárodní Lyme a Přidružených Onemocnění Společnosti (ILADS), řekl, že 15% je přesné pro časných stádií Lymeské boreliózy., Neurologické příznaky však mohou postihnout 34% až 62% pacientů s chronickou Lyme disease4-stav, který IDSA neuznává. Stricker řekl, že projevy Lymeské boreliózy mohou zahrnovat takové neuropsychiatrické podmínek jako psychózy, bipolární porucha, a dokonce i hudební halucinace; to může také způsobit příznaky, které napodobují amyotrofické laterální sklerózy (ALS) a syndrom Guillain-Barre syndrom.,
Halperin řekl, že i když to bylo možné v ojedinělých případech chybu Borelióza pro stav, jako ALS nebo Guillain-Barre syndrom, takové případy mohou obvykle být vyřešeny prostřednictvím standardního testování. Jako pro neuropsychiatrické příznaky, řekl, že epizody deprese, bipolární onemocnění a další poruchy jsou více pravděpodobné, že se vyskytují v Lyme nemoc než v jiných dlouhodobé zánětlivé stavy a jsou více pravděpodobné, že co-nastat s Lyme nemocí, než být způsobené tím.,
STRUČNÝ PŘEHLED LYMESKÉ boreliózy
Na celkové 19,804 případů Lymeské boreliózy byly hlášeny na CDC v roce 2004, se poněkud od vysoce 23,763 v 2002.5 To je způsobeno tím, Borrellia burgdorferi, která je přenášena Ixodes scapularis nebo Ixodes pacificusi klíšťata. Oblasti Spojených států, kde jsou tato klíšťata endemická, jsou především severovýchodní, Horní středozápadní a severozápadní.3 nejlepší způsob, jak se vyhnout lymské borelióze, je zůstat daleko od oblastí zamořených klíšťaty., Pokud to není možné, venkovní nadšenci by měli nosit dlouhé kalhoty zastrčené do ponožek a košili s dlouhým rukávem zastrčenou do kalhot. Když je k osobě připojeno klíště, mělo by být neprodleně odstraněno vložením pinzety mezi klíště a kůži a jemným zvednutím. Klíšťata musí být připojena po dobu nejméně 48 hodin k přenosu nemoci.6,7 Halperin uvedl, že když se objeví neurologické příznaky, jsou pravděpodobně vyvolány přímým působením bakterie a imunologickou reakcí.,
včasná LÉČBA LYMSKÉ boreliózy
i když někteří lékaři rutinně podávat antibiotika, aby se člověk, který byl kousnut klíštětem nebo měl klíště připojen k více než 48 hodin, IDSA se nedoporučuje tento postup, protože většina klíšťat nenesou infekci. Místo toho skupina doporučuje tyto pacienty pečlivě sledovat. Vzhled erythema migrans (který se objevuje jako zvětšující se býčí oční vyrážka) v místě kousnutí naznačuje lymskou chorobu, zatímco teplota přes 38 stupňů C (100.,4 stupně F) může naznačovat infekci jinou bakterií nesenou klíšťaty-konkrétně ehrlichiózou nebo babesiózou.
IDSA doporučuje, aby lidé, kteří rozvíjet erythema migrans kolem místa přisátí klíštěte, by měly přijmout okamžitá léčba doxycyklin či amoxicilin pro 2 až 3 týdny.
HODNOCENÍ A DIAGNOSTIKA NEUROLOGICKÉ PŘÍZNAKY
neurologické hodnocení je v pořádku, pokud lékař podezření, neurologické zapojení u pacientů s časných stádií Lymeské boreliózy., Lumbální punkce je užitečná při diagnostice infekce CNS Lyme, zejména lymeské meningitidy, která by se mohla vyskytnout společně s obrnou kraniálního nervu nebo radikulopatií. Někteří členové panelu IDSA provádějí bederní punkci u všech pacientů s obrnou kraniálního nervu; jiní si vyhrazují bederní punkci pro případy, kdy existuje více klinických důkazů o postižení CNS.
Halperin uvedl, že s větší koncentrací Lyme specifické protilátky v mozkomíšním moku než v krvi je „nejlepším diagnostickým ukazatelem Lyme centrálního nervového systému.“Cerebrospinální tekutina by měla být také analyzována na buňky a bílkoviny.,
periferní neuropatie se vyskytuje často u neléčené lymské boreliózy. Stav může prezentovat jako typický mononeuropatie multiplex, kraniální neuropatie, radikulopatie, plexopathie, nebo jako splývající mononeuropatie multiplex napodobování difuzní polyneuropatie, řekl Halperin. Stanovení diagnózy periferní neuropatie způsobené lymskou chorobou vyžaduje objektivní důkaz poškození periferních nervů (klinicky nebo elektromyografií) a důkaz aktivní lymské boreliózy.,
zánětlivé onemocnění, jako je Lymská borelióza, může způsobit mírný zmatený stav, podobně jako u pacientů s lupus erythematodes nebo sepse, vysvětlil Halperin. Zdůraznil, že téměř za všech okolností se jedná o“ toxickou/metabolickou “ encefalopatii a neodráží infekci mozku nebo poškození mozku. Zřídka je to kvůli mírné encefalitidě, v takovém případě MRI a bederní punkce odhalí abnormality.
u těch vzácných pacientů, u kterých Lymská borelióza způsobuje encefalomyelitidu, může onemocnění napodobit první epizodu MS na klinickém vyšetření a MRI., V těchto případech by měl být mozkomíšní mok vyšetřen na důkaz Lymských protilátek a porovnán s hladinami sérových protilátek.
Lymská borelióza by teoreticky mohlo připomínat ALS způsobuje míchy zánět, který postihuje horní a dolní motorický neuron funkce, ale magnetická REZONANCE a lumbální punkce se obvykle schopen rozlišovat mezi těmito 2 nemocemi, Halperin řekl., Guillain-Barre syndrom také může napodobovat Lymská borelióza, Halperin i nadále, ale electromyograms pacientů s klasickým Guillain-Barre syndrom bude vykazovat známky pravda, demyelinizační polyneuropatie, že pravděpodobně nedochází v Lyme nemoc. Také míšní tekutina pacientů se syndromem Guillain-Barre obvykle vykazuje zvýšené bílkoviny v nepřítomnosti pleocytózy, zatímco Lymská borelióza obvykle způsobuje pleocytózu.
Halperin varoval před provedením testů na lymskou boreliózu u osob, u nichž je nepravděpodobné, že by byly vystaveny této nemoci., Ačkoli testu je poměrně přesné, on poukázal na to, že, stejně jako jakýkoli test, pozitivní prediktivní hodnota je nízká, pokud se používá v případech, kdy pravděpodobnost, že skutečný pozitivní, je malá. „Pokud byste udělali Lyme krevní test na všechny v zemi, měli byste 10 falešných pozitiv pro každé skutečné pozitivní,“ řekl.
standardní krevní test na boreliozu je 2-stupňový test, který začíná s enzym-linked immunosorbent assay (ELISA). Pokud je výsledek na Elise hraniční nebo pozitivní, provede se testování Western blot., Pozitivním výsledkem je 5 z 10 konkrétních IgG pásem nebo 2 ze 3 konkrétních IgM pásem. Specifičnost testu je podle Halperina velmi vysoká.
Stricker, na druhé straně, tvrdil, že komerční testy jsou velmi necitlivé a chybí asi 50% až 60% případů. „Jen hrstka laboratoří odvádí dobrou práci; bohužel komerční testy na nemoc jsou hrozné,“ tvrdil.,
Když se zeptal, zda je možné, že komerční laboratoře chybí velké množství případů, Halperin odpověděl, že to byl „nešťastný dojem, že ti, kteří hledali na to vědecky přísným způsobem nesouhlasit.“Ve snaze udržet vysoké standardy pro Lyme nemoc testování, CDC a FDA vydala varování, v roce 2005 proti „použití v laboratořích, které provádějí testy na Lymskou boreliózu pomocí testů, jejichž přesnost a klinická užitečnost nebyla adekvátně stanovena.,“8
LÉČBA NEUROLOGICKÝCH ZAPOJENÍ
Erythema migrans, jde často bez povšimnutí, nebo se nevyskytuje vůbec, takže pokud jde o případy podezření na nervový systém, Lymská nemoc, AAN umožňuje imunologické důkazy o B burgdorferi expozice nebo kultury nebo histologické nebo polymerázové řetězové reakce důkaz o jeho přítomnosti na podporu diagnózy. Stejně jako u kritérií IDSA pro diagnostiku lymské boreliózy musí být v oblasti také možné vystavení vhodným klíšťatům.,
pacienti s časnou lymskou boreliózou, kteří vykazují známky akutního neurologického onemocnění, jako je radikulopatie nebo meningitida, budou potřebovat antibiotickou terapii po dobu 2 až 4 týdnů. IDSA doporučuje intravenózní ceftriaxon (Rocephin), penicilin nebo cefotaxim (Claforan). Lidé, kteří nejsou schopni užívat tyto léky, mohou užívat perorální doxycyklin.
antibiotika urychlují rozlišení obrny kraniálního nervu, ale měly by být použity k prevenci dalších komplikací., U pacientů s normální nálezy na bederní punkce by měla být věnována 2 – až 3-týdenní antibiotické režimy doporučeno pro osoby s vyrážkou, zatímco ti s klinických a laboratorních známek infekce CNS by měli obdržet jednu z 2 – až 4-týdenní režimy, jak je doporučeno výše.
IDSA také doporučuje antibiotika pro pozdní neurologické projevy lymské boreliózy, jako je encefalomyelitida a neuropatie. Pozdní onemocnění může trvat týdny nebo měsíce, než se vyřeší, ale většina pacientů se nakonec zotaví.
pokyny ILADS mají zcela odlišný přístup., Doporučují, aby“ doba trvání léčby byla vedena klinickou odpovědí “ a odradila praxi přerušení léčby antibiotiky dříve, než příznaky vymizí.4
“ existují lidé, kteří jsou na intravenózní terapii po dobu jednoho roku, 2 let,“ řekl Stricker. „Samozřejmě, musíte se dostat ven vonící soli, když to řeknete lidem IDSA.“Na obranu této praxe poukázal na to, že dlouhodobá antibiotika jsou normou pro tuberkulózu a jiné chronické infekce.,
ale Halperin tvrdil, že neexistují žádné vědecké údaje, které by ukázaly, že dlouhodobá antibiotika jsou užitečná při lymské borelióze. „To nedává moc mikrobiologický smysl, pokud jde o chování tohoto organismu. Poukázal také na to, že „v několika publikovaných studiích, které zkoumaly až 3 měsíce léčby, neexistuje prokazatelný rozdíl mezi tím a užíváním placeba.“9,10 dlouhodobé užívání antibiotik není neškodné, připomněl Halperin., Poukázal na riziko kolitidy, průjmu, smrtelných infekcí, poškození ledvin, poškození jater a celkové zvýšení rezistence na antibiotika.
relapsy a dlouhodobé příznaky
relapsy jsou vzácné a mohou být léčeny 4týdenním režimem antibiotik, pokud k nim dojde, uvedl Halperin. Pokyny IDSA uvádějí, že opakovaná léčba by měla být prováděna pouze v případě, že je relaps prokázán „spolehlivými, objektivními opatřeními.“3
někteří lidé mají přetrvávající příznaky po léčbě lymské boreliózy., ILADS to považuje za známky pokračující infekce a označuje tento jev jako “ chronické lymské boreliózy.“Naproti tomu pokyny IDSA tvrdí, že myšlenka zbytkové infekce „musí být ještě odůvodněna.“3
“ musíte se zeptat sami sebe, zda příznaky souvisejí s lymskou chorobou nebo zda jsou něco jiného,“ řekl Halperin. „Někdy souvisí s lymskou chorobou, v takovém případě se vrátíte se 4 týdny antibiotik. Ale často je to něco, co nesouvisí.,“Halperin řekl, že termín „post-Lyme syndrom“ by mohly být použity k popište přetrvávající příznaky, i když příčina těchto příznaků zbývá určit.
dva tábory
Stricker tvrdil, že přístup IDSA, i když standardní, nevyšel pro velký počet pacientů. „Rád tomu říkám Lyme denialistický přístup,“ řekl. Halperin samozřejmě vidí věci jinak., Řekl, že IDSA pokyny jsou založeny na důkazech, vzhledem k tomu, že ILADS pokyny jsou založeny na dohadech, ale chápe touhu nabídnout alternativní vysvětlení pro ničivé diagnózy, jako je ALS.
“ nikdo nechce říct lidské bytosti, že mají nemoc, která je zabije za 3 roky. . . . Lékař se zoufale snaží přijít s alternativním vysvětlením.“Je to touha, řekl, že povzbuzuje lékaře k diagnostice lymské boreliózy-a zahájit léčbu, která pravděpodobně nepomůže.
1. Halperin JJ, Logigian EL, Finkel MF, Pearl RA., Praktické parametry pro diagnostiku pacientů s boreliózou nervového systému (Lymská borelióza). Podvýbor pro standardy kvality americké neurologické akademie. Neurologie. 1996;46:619-627.
2. Steere AC. Lymská borelióza. N Engl J Med. 1989;321:586-596.
3. Wormser GP, Nadelman RB, Dattwyler RJ, et al. Praktické pokyny pro léčbu lymské boreliózy. Společnost infekčních nemocí Ameriky. Clin Infikovat Dis. 2000; 31 (suppl 1):1-14.
6. Piesman J. dynamika přenosu Borrelia burgdorferi nymphal Ixodes dammini klíšťata. J Infikovat Dis. 1993;167:1082-1085.,
7. Ohnishi J, Piesman J, de Silva AM. Antigenní a genetická heterogenita populací Borrelia burgdorferi přenášených klíšťaty. Proc Natl Acad Sci. 2001;98:670-675.
8. Upozornění pro čtenáře: pozor na testování lymské boreliózy. MMWR. 11. února 2005.
9. Klempner MS, Hu LT, Evans J, et al. Dvě kontrolované studie antibiotické léčby u pacientů s přetrvávajícími příznaky a anamnézou lymské boreliózy. N Engl J Med. 2001;345:85-92.
DEVON SCHUYLER je nezávislý spisovatel lékařských zpráv v Portlandu v Oregonu.