by Sezen Karakus, MD on June 28, 2020.,
Nemoc
Herpes Zoster Ophthalmicus (HZO), běžně známý jako pásový opar je virové onemocnění, vyznačující se tím, jednostranné bolestivé kožní vyrážka v jednom nebo více dermatom distribuce pátého hlavového nervu (trojklaný nerv), sdílí oko a oční adnexa. HZO se vyskytuje typicky u starších dospělých, ale může se vyskytovat v jakémkoli věku a vyskytuje se po reaktivaci latentní virus varicella-zoster virus (VZV) přítomných v senzorické míchy nebo mozkového ganglia.,
etiologie
HZO je způsobena virem varicella-zoster (VZV), který se znovu aktivoval ze svého nečinného stavu v dorzálních gangliových buňkách centrálního nervového systému. Odtud může cestovat podél neuronů do senzorických axonů kůže a vytvářet vezikulární léze.
rizikové faktory
Virulence VZV a imunitní stav hostitele jsou primárními faktory, které vedou k rozvoji HZO. Výskyt a závažnost herpes zoster se zvyšuje s postupujícím věkem u pacientů starších 60 let s nejvyšším rizikem., Jedna studie ukázala, že rasové faktory mohou hrát roli, protože starší černé pacientů byly jeden čtvrtý stejně pravděpodobné, jako starší bílé pacientů k rozvoji herpes zoster. Stav imunitního systému hraje roli, pacienti, kteří jsou léčeni imunosupresivními léky, mají výrazně zvýšené riziko herpes zoster. Imunokompromitovaný pacient má větší pravděpodobnost prodlouženého onemocnění, pravděpodobnější opakování a pravděpodobnější výskyt myelitidy a vaskulopatie.Riziko herpes zoster je 15krát vyšší u mužů s HIV než u mužů bez HIV.,
Obecná patologie
HZO je výsledkem aktivovaného VZV, což je dvouvláknový DNA virus ve skupině viru herpes simplex.
patofyziologie
Pokud není imunitní systém ohrožen, virus VZV je obvykle potlačen. Nicméně, z důvodů, které nejsou zcela objasněny, se virus znovu aktivuje ze spánku v senzorická ganglia, opakování v nervových buňkách, a vrhá virionů z buněk, které jsou prováděny dolů axony do kůže se podává tím, že ganglion., Lokální imunitní odpověď má za následek kožní puchýře nebo oční zánět v závislosti na tom, které tkáně jsou ovlivněny. Perineuritida způsobuje intenzivní bolest spolu s distribucí nervů. Parestézie a segmentální bolest v oblasti dodávané trigeminálním nervem mohou být zaznamenány před nástupem vyrážky. Stárnutí, imunosupresivní terapie a psychický stres mohou být faktory, které vedou k reaktivaci viru.
primární prevence
očkování proti varicella-zoster (šindel) se nyní doporučuje pacientům starším 60 let., I když 90% populace má předchozí expozice VZV, tam se zdá být přínosem pro booster imunity zejména od společenství výskyt nativní VZV expozice snížila. Během nedávné studie byla prokázána 50% snížená incidence zoster a 66% snížení postherpetické neuralgie.
Diagnostika
Herpes zoster je akutní, bolestivé, vezikulární erupce distribuovány podél jedné dermatom a je spojena s prodromální horečka, malátnost, bolesti hlavy a bolesti v dermatom. Vezikuly obvykle kůra a bude léčit během 2-6 týdnů.,
fyzikální vyšetření
- zraková ostrost s nejlepší korekcí
- externí vyšetření očních víček, periokulární kůže a pokožky hlavy.
- Měření nitroočního tlaku
- Štěrbinové lampě biomikroskopii předního segmentu s zvláštní pozornost jakékoli barvení rohovky vady, stroma zakalení čočky, rohovky, vaskularizace, keratic sraženin, a přední komory buněk a světlice.
- dilatační vyšetření čočky, makuly, periferní sítnice, optického nervu a sklivce.,
Příznaky
Erytematózní kožní léze s macules, papuly, vezikuly, pustuly, krusty léze v distribuci trojklanného nervu. Hutchinsonův znak je definován jako kožní léze na špičce, straně nebo kořenu nosu. Jedná se o silný prediktor očního zánětu a denervace rohovky v HZO, zejména pokud se jedná o obě větve nasociliárního nervu.
příznaky
mnoho případů HZO vykazuje prodromální období horečky, malátnosti, bolesti hlavy a bolesti očí před erupcí kožní vyrážky., Pacient může popsat oční tlak, trhání, zarudnutí očí nebo klesající vidění. Bolest v distribuci trigeminálního nervu může být těžká.
klinická diagnóza
dermatomická distribuční bolest a vyrážka s přidruženými očními nálezy silně naznačují HZO. Epiteliální defekty rohovky, snížený pocit rohovky a oční zánět v kterékoli z vrstev oka také korelují s diagnózou. HZO iritida je často spojena s vysokým nitroočním tlakem.,
diagnostické postupy
pocit rohovky by měl být testován před instilací anestetických kapek. Toho lze dosáhnout pomocí Esthesiometru s Kochetovou kapotou nebo jemným pramínkem aplikátoru s bavlněným hrotem. Snížený pocit je velmi podezřelý Pro virus herpes simplex (HSV). Při použití fluoresceinu by měly být vyloučeny epiteliální defekty rohovky.
laboratorní test
škrábání rohovky jakýchkoli kožních lézí může být odesláno do laboratoře pro tzanck smear. Tento test však nebude rozlišovat mezi virem herpes simplex (HSV) a Varicellou., Alternativně mohou být kultury zaslány na imunofluorescenční testy, aby hledaly IgM specifické pro VZV. K diagnostice VZV lze také získat virové kultury a testování polymerázové řetězové reakce.
diferenciální diagnostika
mnoho chorobných procesů nevyvolává bolestivou vezikulární vyrážku. Jiné podmínky, které vytvářejí vezikulární vyrážky, by však měly být zváženy zejména při absenci bolesti: například kontaktní dermatitida a vaccinia dermatitida. Mezi další choroby, které mohou napodobovat nálezy rohovky, patří rekurentní eroze, neinfekční taveniny rohovky, infekční keratitida., Existuje mnoho infekčních a neinfekčních entit, které mohou vykazovat oční zánět ve vodném, sklivci, optickém nervu, sítnici a choroidu.
celková léčba
léčba kožní vyrážky by měla zabránit bakteriální superinfekci. Při pečlivém vyšetření by měl být zánět ve všech vrstvách oka vyloučen a léčen antivirotiky a steroidy, pokud je indikován. Pokud je kožní vyrážka jediným klinickým příznakem, musí být následná péče zaměřena na vyloučení jakýchkoli očních projevů, které se mohou vyvinout.,
léčba
perorální acyklovir 800 mg po pětkrát denně po dobu 7 až 10 dnů je standardní léčbou. Alternativně lze použít famciclovir 500 mg PO TID nebo valacyclovir 1000 mg PO TID. Pokud to systémový stav vyžaduje nebo pokud pacient není schopen tolerovat potravu ústy, může být použit acyklovir 5-10 mg/kg IV q8 po dobu 5 dnů.
Lokální steroidy (např. prednisolon acetát 1%) by měly být použity pro intersticiální keratitidu a uveitidu., U epizod skleritidy by měla být silně zvažována retinitida, choroiditida a optická neuritida, systémové steroidy ústy nebo intravenózní podání.
Pro zvýšení nitroočního tlaku běžně vyskytují v herpes trabeculitis, topické steroidy by měl být podáván, stejně jako vodné potlačující (např. timolol, brimonidin, dorzolamid, acetazolamid).
bolest by měla být léčena narkotiky, pokud je to oprávněné. Neuropatická bolest dobře reaguje na amitriptylin 25 mg PO QHS a může snížit výskyt postherpetické neuralgie., Kapsaicinový krém aplikovaný na vyrážku může také snížit bolest. Pregabalin 150 mg /den v rozdělených dávkách může zmírnit bolest způsobenou akutní herpetickou neuralgií.
lékařské sledování
v závislosti na očních nálezech a závažnosti by měl být pacient během akutní epizody sledován každých 1 až 7 dní. Monitorování každé 3-12 měsíců poté může být užitečné sledovat zpožděné následky, jako je oční hypertenze, katarakta a zjizvení rohovky. Pokud existují obavy z budoucích exacerbací, měla by být zvážena virová profylaxe s acyklovirem 400 mg po BID.,
chirurgie
transplantace rohovky je někdy nutná u lézí, které způsobují těžké ztenčení rohovky a ztrátu strukturální integrity oka. Jizvy, které jsou vizuálně výrazné a refrakterní na medikamentózní léčbu a/nebo tvrdé kontaktní čočky mohou vyžadovat transplantaci. Operace oddělení vitrektomie/sítnice může být provedena zejména v případech akutní nekrózy sítnice (ARN). Operace filtrace glaukomu se někdy provádí, pokud existují potíže s udržováním optimálního nitroočního tlaku., Pokud intraokulární zánět a/nebo steroidní léčba způsobí kataraktu, může být operace katarakty provedena, když je proces onemocnění klidový.
chirurgické sledování
v závislosti na typu provedeného chirurgického zákroku by měl být pacient po chirurgických zákrocích pečlivě sledován na závažný zánět, který je běžně spojen s herpesem. Virová profylaxe s antivirovou terapií a steroidy by měla být silně zvažována.
komplikace
Zoster kožní projevy v očních víčkách mohou ovlivnit hlubokou dermis., Proto, cicatrix může způsobit ptóza, víko zjizvení, ektropium a entropium. Skleritida může způsobit sklerální, limbalovou a rohovkovou atrofii. Zánět rohovky, zrakového nervu, sítnice a cévnatky může vést k trvalé ztrátě zraku. Jizvy rohovky obvykle ovlivňují vidění vyžadující tvrdé kontaktní čočky nebo transplantace rohovky. Postherpetická neuralgie se vyskytuje v 36.6% pacientů nad 60 let věku a v 47.5% ve věku nad 70 let.
prognóza
prognóza je velmi variabilní a závisí na dlouhodobých následcích., Dlouhodobá ztráta zraku, potřeba chirurgického zákroku a Dlouhodobá antivirová profylaxe jsou všechny možné.
Další Zdroje
- CDC Informace o pásový Opar, Očkování
- CDC Informace o Varicella Očkování
- Boyd K, Yeu E. Herpes Zoster (pásový Opar). Americká akademie oftalmologie. Zdraví očí EyeSmart®. https://www.aao.org/eye-health/diseases/shingles-herpes-zoster-list. Přístupné 13. Března 2019.
- LIESEGANG TJ. Herpes Zoster Ophthalmicus. Oftalmologie 2008;115:S3-S12.
- Chapman RS, Cross KW, Fleming DM., Výskyt pásového oparu a jeho důsledky pro vakcinační politiku. Vakcína 2003;21:2541-2547.
- Schmader k, George LK, Burchett BM, et al. Rasové rozdíly ve výskytu herpes zoster. J Infikovat Dis 1995; 171: 701-704.
- Cohen PR, Grossman ME. Klinické rysy viru lidské imunodeficience spojené s šířenou infekcí virem herpes zoster – přehled literatury. Clin Exp Dermatol 1989; 14:273-276.
- Hilt DC, Bucholz D, Krumholz a, et al., Herpes zoster ophthalmicus a zpožděná kontralaterální hemiparéza způsobená cerebrální angiitidou: diagnostika a přístupy k řízení. Ann Neurol 1983;14:543-553.
- Buchbinder SP, Katz MH, Hessol NA, et al. Herpes zoster a infekce virem lidské imunodeficience. J Infikovat Dis 1992; 166: 1153-1156.
- Schmader k. Herpes zoster a postherpetická neuralgie u starších dospělých. Clin Geriatr Med 2007; 23(3):615-632.
- Thomas SL, Hall AJ. Co nám epidemiologie říká o rizikových faktorech pro herpes zoster?. Lancet Infect Dis 2004; 4(1):26-33.
- Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR., Pásový Opar Prevence Studijní Skupina. Vakcína k prevenci herpes zoster a postherpetické neuralgie u starších dospělých. N Engl J Med. 2005;352(22):2271-2284.
- Hutchinson J. klinická zpráva o herpes zoster ophthalmicus (šindele postihující čelo a nos). Trans Am Ophthalmol Soc 1942; 40:390-439.
- 11.0 11.1 Zaal MJ, Volker-Dieben HJ, D’Amarao J. Prognostické hodnoty Hutchinson je znamení v akutní herpes zoster ophthalmicus. Graefes Arch Clinton Oftalmol 2003;241:187-191.
- Burns DA, et al. Rookova učebnice dermatologie, 7. vydání.
- Kunimoto DY, et al., Wills Eye Manual, 4. vydání.