Jon-Emile. S. Kenny,
„To je důležité si uvědomit, že pokyny nemohou vždy v úvahu individuální rozdíly mezi pacienty. Nejsou určeny k nahrazení úsudku lékaře s ohledem na konkrétní pacienty nebo zvláštní klinické situace.“
-pokyny IDSA / ATS 2016
73letý muž je přijat z pečovatelského domu pro NSTEMI a je ošetřen na telemetrické podlaze., Tři dny po hospitalizaci se stává horečnatým s rostoucím počtem bílých krvinek, produktivním kašlem a vyvíjejícím se infiltrátem pravého středního laloku. Naštěstí pracujete v nemocnici s prevalencí MRSA < 5%. Pacient se dobře objevuje, nemá žádné základní strukturální onemocnění plic a po řadu let neměl antibiotika. Sáhnete po piperacilinu-tazobaktamu jako monoterapii, ale je napadán jedním z vašich kolegů. Měli byste přidat druhý Anti-pseudomonální? Vankomycin? Obrátíte se na nedávné pokyny IDSA o pomoc.,
pneumonie spojená se zdravotní péčí
poslední pokyny IDSA pro řízení pneumonie způsobené nemocnicí a ventilátorem byly zveřejněny v roce 2005. Jako mnoho z nás, kteří byli cvičit v posledním desetiletí známo, subjekt související se zdravotní péčí, zápal plic vyžaduje podobné empirické terapie, že nemocniční pneumonie a ventilátorové pneumonie ., HCAP rizikové faktory pro multi-drug rezistentní organismy v ceně:
- hospitalizaci po dobu více než 48 hodin za posledních 90 dní
- bydliště v pečovatelském domě nebo rozšířené péče zařízení
- domácí infuzní terapie
- chronické dialýzy ve lhůtě jednoho měsíce
- domácí péče o rány
- člen rodiny s multi-drug rezistentní organismu.,
U všech pacientů, kteří se setkali některý z výše uvedených kritérií, nebo u těch, kteří dostávali antimikrobiální terapie v posledních 90 dnech, byl hospitalizován déle než 5 dní, který přišel z místa, kde je vysoká frekvence MDROs ve společenství, nebo u pacientů s imunosupresí, pak MRSA pokrytí plus dva anti-pseudomonal antimikrobiálních látek byly doporučeny.
V poslední aktualizaci však byla HCAP vyřazena-alespoň prozatím., Metaanalýza 24 studií včetně více než 20 000 pacientů zjistila , že HCAP je spojena s Mdro, nicméně výše uvedené rizikové faktory HCAP nebyly citlivé ani specifické pro identifikaci rizikových pacientů. Chudý klinický výsledek poznamenal s HCAP pacientů se cítil být spojena silněji s věkem a komorbiditami, spíše než MDROs per se. Dále bylo podezření na velkou publikační zaujatost. Panel jednomyslně rozhodl, že HCAP by neměly být zahrnuty do pokynů HAP & VAP.,
jako samostatný subjekt však může být HCAP-nebo jeho nějaká modifikace-zahrnuta do nadcházející revize pokynů pro pneumonii získaných komunitou.
Empirické Terapie
Zatímco aktuální pokyny diskutovat řadu otázek relevantní k HAP a VAP včetně: mikrobiologické hodnocení, ventilátorové tracheobronchitidy, použití biomarkerů a klinické predikce skóre, inhalační antibiotika, atd. tento příspěvek se zaměří na standardní, empirické terapie, jako je to běžné klinické dilema .,
obrázek 1: GNB je gram-negativní bacily,
za Prvé, některé definice jsou nutné. HAP je pneumonie, která se vyvíjí nejméně 48 hodin po hospitalizaci, zatímco VAP je pneumonie, která se vyvíjí nejméně 48 hodin po intubaci. Panel pro aktuální pokyny provést jejich vlastní systematické přehledy a meta-analýzy další údaje od roku 2005 publikace a zjistil, že pro VAP, riziko MDROs byl největší u těch, kteří dostávali intravenózní antibiotika v předchozích 90 dnech 12.3]., Další VAP-MDRO rizikové faktory zahrnuty: ARDS před VAP , renální substituční terapie před VAP , septický šok v době VAP nebo více než 5 dnů hospitalizace před VAP .
je zajímavé, že pokud jde o rizikové faktory HAP-MDRO, pouze předchozí intravenózní užívání antibiotik neslo zvýšené riziko . Při pohledu na případové kontrolní studie u druhů MDR pseudomonas autoři zjistili zvýšené riziko u těch, kteří “ dostali předchozí antibiotika, mechanickou ventilaci a anamnézu chronické obstrukční plicní nemoci.,“Dále poznamenávají, že pacienti s bronchiektázií jsou také vystaveni zvýšenému riziku kolonizace pseudomonas.
Z výše uvedeného, doporučení pro agresivní anti-pseudomonal pokrytí v HAP – poněkud matoucím způsobem – stává se ti, kteří: s septického šoku, vyžadující ventilační podporu, kteří dostávali intravenózní antibiotika v posledních 90 dnů, mají bronchiektázie a pseudomonas > 10% odolnost vůči potenciální monoterapii., Tam byl konfliktní data ohledně délky trvání hospitalizace a riziko MDRO v HAP populace; proto, na rozdíl od VAP, to není promítnuta do široké spektrum antimikrobiální výběr.
sporná otázka dvojitého Anti-pseudomonálního pokrytí je také řešena v současných pokynech. Zatímco autoři poznámka: více VAP studie neukazují žádný rozdíl v klinických výsledcích mezi monoterapií a dual-terapie pro pseudomonas, kritizují tyto testy pro vyloučení pacientů se známou odolné patogeny, stejně jako s výjimkou pacientů s „lékařskou komorbidit.,“Poznamenávají také, že data pro dvojí Anti-pseudomonální pokrytí jsou v populaci HAP výjimečně řídká. Proto i nadále doporučují duální Anti-pseudomonální empirickou terapii, dokud nebude k dispozici testování speciace/citlivosti. Pokud může být terapie specificky zaměřena proti pseudomonasům založeným na mikrobiologii, autoři doporučují vhodnou monoterapii.
Doba trvání léčby
současné pokyny doporučují 7 dní antimikrobiální léčby pro HAP i VAP., Autoři provedli vlastní metaanalýzu a nezjistili žádný rozdíl v mortalitě nebo recidivě mezi dlouhými a krátkými léčebnými cykly. To je neslučitelné s často odkazuje soud v roce 2003, který poznamenal, vyšší zápal plic míra recidivy, pokud non-kvasí gram-negativní bacily byly izolovány a pacienti byli léčeni 8 dní oproti 15 dnů antimikrobiálních látek.
myšlenky
vracím čtenáře do nabídky na začátku tohoto příspěvku., Autoři současných pokynů IDSA / ATS na začátku svých doporučení poznamenávají, že je třeba respektovat rozdíl mezi vodítkem a tím, jak může člověk postupovat v daném klinickém scénáři. V důsledku toho by ho měl praktikující chránit před tendencí rozmazat doporučení absolutním. Toto obecné poselství se zdá být obzvláště dojemné v rámci současného politického diskurzu ve Spojených státech. Síla přesvědčení může mít jen málo zdání s objektivními důkazy., Naopak, jak nám připomíná nadčasový Bertrand Russell:
“ míra emocí člověka se nepřímo liší znalostí faktů.“
je proto nutné uznat, že ze 44 doporučení v současných pokynech, žádné, nejsou založeny na“ důkazech silné kvality „a 7 z 44 doporučení je založeno na“ důkazech střední kvality.“V souladu s tím je drtivá většina doporučení založena na důkazech“ nízké kvality „nebo“ velmi nízké kvality“. Zvažte doporučení pro duální Anti-pseudomonální terapii u pacientů se základní bronchiektázií., Důkladný přezkum Britské hrudní společnosti tuto praxi nedoporučuje, pokud není známo, že izolát pseudomonas je odolný vůči alespoň jednomu Anti-pseudomonálnímu antibiotiku, a dokonce i toto doporučení je založeno na nejchudších důkazech kvality. Naopak použití dvou anti-pseudomonal antibiotika při léčbě bronchiektázie s použitím paralytics v ARDS; ta je podpořena alespoň jedním dobře provedené randomizované kontrolované studie zatím pneumologů vždy v souladu s bývalý – málokdy, to druhé.,
návrat do Bertrand Russell:
„je-Li člověk nabízí je skutečnost, která jde proti jeho instinktům, bude zkoumat ji pozorně, a pokud důkazy, je ohromující, že se odmítám věřit. Pokud je mu naopak nabídnuto něco, co poskytuje důvod k jednání v souladu s jeho instinkty, přijme to i při nejmenším důkazu. Původ mýtů je vysvětlen tímto způsobem.“
Best,
JE
p. s. heart-lung.org learning module 5 je nyní live!