Jak zjistím, zda má můj pacient rozhodovací schopnost?

případ

79letý muž s onemocněním koronární arterie, hypertenzí, non-inzulin-dependentním mellitus, středně těžkou demencí a chronickou renální insuficiencí je přijat po vyhodnocení pádu. Je Ovdovělý a žije v zařízení pro asistované bydlení. Doprovází ho neteř, je ostražitý a orientovaný na člověka. Myslí si, že je na klinice a není schopen uvést rok, ale zbytek vyšetření je nezanedbatelný. Jeho laboratoře jsou pozoruhodné pro draslík 6, 3 mmol / L, housku 78 mg / dL a Cr 3, 7 mg/dl., Neteř hlásí, že pacient nemá rád lékařskou péči, takže nejnovější laboratoře jsou z doby před dvěma lety (a naznačují housku 39 a Cr 2, 8, s vzestupným trendem v posledním desetiletí). Diskutujete o možné dlouhodobé potřebě dialýzy s pacientem a neteří a pacient jasně říká “ ne.“Nicméně, on také říká, že to je 1988. Jak zjistíte, zda má schopnost rozhodovat?,

Přehled

Hospitalists jsou obeznámeni s doktrínu informovaného souhlasu—popisuje nemoci, možnosti léčby, souvisejících rizik a přínosů, potenciál pro komplikace, a alternativy, včetně léčby. Pacient musí být nejen informován a rozhodnutí osvobozeno od jakéhokoli nátlaku, ale pacient musí mít také schopnost rozhodnout.

Hospitalisté se často starají o pacienty, u nichž se zpochybňuje rozhodovací schopnost., To zahrnuje obyvatelstvo s deprese, psychózy, demence, cévní mozkové příhody, závažné poruchy osobnosti, vývojové zpoždění, v komatu, pacientů, stejně jako ty, s poruchou pozornostní kapacity (např. akutní bolesti), nebo celkové slabosti (např. metastatické rakoviny).1,2

ave u komatózního pacienta nemusí být zřejmé, zda má pacient kapacitu., Nicméně, řešení součásti kapacita (komunikace, porozumění, uznání, a racionalizace) pomocí validovaného klinického nástroj, jako je MacCAT-T, nebo více jednoduše tím, že systematicky použití těchto čtyř složek do klinické scénáře v úvahu, hospitalists můžete provést toto určení.

Přehled literatury

je důležité rozlišovat kapacitu od kompetence. Kompetence je globální hodnocení a právní určení soudce u soudu. Kapacita je na druhé straně funkčním hodnocením konkrétního rozhodnutí., Kapacita není statická a může ji provádět jakýkoli lékař obeznámený s pacientem. Hospitalist často je dobře umístěn, aby se kapacity stanovení dané navázala vztah s pacientem a seznámení se s detaily případu.

k tomuto určení musí hospitalista vědět, jak posoudit kapacitu. Ačkoli kapacita je obvykle definována státním právem a liší se podle jurisdikce, lékaři obecně mohou předpokládat, že zahrnuje jednu nebo více ze čtyř klíčových složek:

• komunikace., Pacient musí být schopen vyjádřit výběr léčby, a toto rozhodnutí musí být dostatečně stabilní pro léčbu být realizován. Změna vlastního rozhodnutí sama o sobě by nezpochybnila kapacitu pacienta, pokud by pacient byl schopen vysvětlit zdůvodnění za přepínačem. Časté změny tam a zpět v rozhodování by však mohly naznačovat základní psychiatrickou poruchu nebo extrémní nerozhodnost, která by mohla zpochybnit kapacitu.
• porozumění., Pacient si musí vzpomenout na rozhovory o léčbě, vytvořit spojení mezi kauzálními vztahy a zpracovat pravděpodobnosti výsledků. Problémy s pamětí, rozpětím pozornosti a inteligencí mohou ovlivnit porozumění.
• ocenění. Pacient by měl být schopen identifikovat nemoc, možnosti léčby a pravděpodobné výsledky jako věci, které ho přímo ovlivní., Nedostatek uznání obvykle pramení z odmítnutí na základě inteligence (nedostatek schopnosti pochopit), nebo emoce, nebo iluze, že pacient není ovlivněna tím, že tuto situaci stejným způsobem, a bude mít jiný výsledek.
• racionalizace nebo uvažování. Pacient musí být schopen zvážit rizika a přínosy léčby možnosti se přijít k závěru, v souladu s jejich cíli a zájmy, jak je definováno v jejich osobním hodnotám. To je často ovlivněno psychózou, depresí, úzkostí, fóbií, deliriem a demencí.,3

k posouzení těchto složek bylo vyvinuto několik nástrojů klinické kapacity:

klinické nástroje.

Mini-Mental Status Examination (MENTÁLNÍ) je noční zkouška pacientovy kognitivní funkce, skóre v rozmezí od 0 do 30.4 i když to nebyl vyvinut pro posuzování rozhodovací schopnosti, to bylo ve srovnání s znalecký posudek pro posouzení kapacity; test provádí poměrně dobře, zejména s vysokým a nízkým skóre. Konkrétně MMSE >24 má negativní poměr pravděpodobnosti (LR) 0.,05 pro nedostatek kapacity, zatímco MENTÁLNÍ <16 má pozitivní LR 15,5 Skóre od 17. do 23 nekorelují dobře s kapacitou, a další testování by bylo nutné. Je snadné spravovat, nevyžaduje žádné formální školení a je známo většině nemocnic. Neřeší však žádné konkrétní aspekty informovaného souhlasu, jako je porozumění nebo volba, a nebyl ověřen u pacientů s duševním onemocněním.

nástroje MacArthur Competence Assessment Tools for Treatment (MacCAT-T) jsou považovány za zlatý standard pro pomůcky pro hodnocení kapacity., To od nemocnice graf recenzi následuje polo-strukturovaný rozhovor k řešení klinické otázky relevantní pro pacienta je posuzována; trvá 15 až 20 minut na dokončení.6 test poskytuje skóre v každé ze čtyř domén (výběr, porozumění, zhodnocení a uvažování) kapacity. Byla ověřena u pacientů s demencí, schizofrenií a depresí. Omezení jeho klinické použitelnosti je skutečnost, že MacCAT-T vyžaduje školení pro správu a interpretaci výsledků, i když je to relativně krátký proces.,

schopnost souhlasu s léčebným nástrojem (CCTI) používá hypotetické klinické viněty ve strukturovaném rozhovoru k posouzení kapacity ve všech čtyřech doménách. Nástroj byl vyvinut a validován u pacientů s demencí a Parkinsonovou chorobou a dokončení trvá 20 až 25 minut.7 potenciálním omezením je použití vinět CCTI na rozdíl od diskuse specifické pro pacienta, což by mohlo vést k různým odpovědím pacientů a falešnému posouzení kapacity pacienta.,

the Hopemont Capacity Assessment Interview (HCAI) využívá hypotetické viněty v polostrukturovaném formátu rozhovoru k posouzení porozumění, ocenění, volby a pravděpodobného uvažování.8,9 podobně jako CCTI, HCAI není upraven pro jednotlivé pacienty. Spíše používá klinické viněty k měření schopnosti pacienta rozhodovat. Test trvá 30 až 60 minut a při hodnocení zhodnocení a uvažování funguje méně dobře než MacCAT-T a CCTI.10

není nutné provádět formální hodnocení kapacity na každém lůžkovém zařízení., Pro většinu, není důvodná obava, pro postižené kapacity, upřednostňuje pro formální testování. Stejně tak u pacientů, kteří zjevně postrádají kapacitu, jako jsou pacienti s demencí v konečném stadiu nebo zavedenými opatrovníky, se obvykle nevyžaduje formální přehodnocení. Formální testování je nejužitečnější v situacích, kdy kapacita je jasné, neshody mezi náhradní rozhodovací pravomocí existuje, nebo soudní zapojení předpokládá.

MacCAT-T byl validován v nejširší populaci a je pravděpodobně nejvíce klinicky užitečným nástrojem, který je v současné době k dispozici., MMSE je atraktivní alternativou díky svému rozšířenému použití a známosti; nicméně, to je nepřesné s skóre od 17 na 23, omezující jeho použitelnost.

Klikněte pro velkou verzi

Tabulka 2. Součástí Posouzení Kapacity

Na minimum, znalost základních právních norem kapacity (komunikace volba, pochopení, uznání, a úvaha) zlepší hospitalist je schopnost identifikovat pacienty, kteří nemají kapacity., Pochopení a použití definovaných markerů nejčastěji poskytuje dostatečné hodnocení kapacity samo o sobě. Protože kapacita není statická, rozhodnutí obvykle vyžaduje více než jedno posouzení.

stejně tak rozhodování o tom, že pacientovi chybí kapacita, není samo o sobě cílem a měla by být řešena základní příčina. Některé faktory, jako je infekce, léky, denní doba a vztah s klinikem, který provádí hodnocení, mohou ovlivnit kapacitu pacienta., Ty by měly být řešeny prostřednictvím léčby, vzdělávání a sociální podpory, kdykoli je to možné, aby se optimalizoval výkon pacienta během hodnocení kapacity. Pokud může být rozhodnutí zpožděno až do doby, kdy může pacient znovu získat kapacitu, mělo by to být provedeno, aby se maximalizovala autonomie pacienta.11

standardy kapacity související s rizikem.,

i když někteří zpochybňují pojem, vzhledem k tomu, naše touha, aby se usnadnilo řízení prospěšné pro pacienta, obecný konsensus je, že máme nižší prahová hodnota pro kapacitu o souhlas k léčbě, která jsou low-risk a high-dávky.12,13 pak bychom měli poněkud vyšší práh pro schopnost odmítnout stejnou léčbu. Vycházíme z touhy chránit pacienty před poškozením, máme relativně vyšší prahovou hodnotu pro schopnost rozhodovat o vysoce rizikové léčbě s nízkým přínosem., Pro zbývající případy (nízké riziko nízké dávky; vysoké riziko/vysoká dávka), stejně jako procedury, které významně dopad na pacientův životní styl (např. dialýzy, amputace), že mají nízkou kapacitu, aby se pacienti rozhodnou pro sebe.11,14

další úvahy.

Lékaři by měli být pečliví při dokumentování informací v nejbližších kapacitou odhodlání, jednak jako prostředek formalizovat myslel, že proces běží přes čtyři determinanty kapacitu, a aby dokument pro budoucí použití., Případy, ve kterých by to mohlo být rozumné volat konzultant pro ty, kteří znají s hodnocením základy patří:

• ve kterých Případech zjištění nedostatečné kapacity by mohly nepříznivě ovlivnit hospitalist vztah s pacientem;
• v Případech, v nichž hospitalist nemá čas, aby řádně provádět hodnocení;
• Zvláště obtížné nebo high-stakes případů (např. případy, které mohou zahrnovat soudní řízení); a
• v Případech, v nichž významné duševní nemoc postihuje pacienta kapacity.,11

Včasné zapojení potenciální náhradní rozhodovací pravomocí, je moudré pro pacienty, u nichž kapacita je zpochybňována, a to jak pro získání zajištění historii, stejně jako zahájení dialogu jako k přání pacienta. Když pacient je zjištěno, že nedostatek kapacity, zdroje využívat na pomoc, aby léčba rozhodnutí zahrnují stávající předem směrnic a náhradní rozhodovací pravomocí, jako jsou odolné napájecí advokátů (DPOAs) a členy rodiny. V těch vzácných případech, kdy lékaři nejsou schopni dosáhnout konsensu o kapacitě pacienta, je třeba zvážit etickou konzultaci.,

Klikněte pro velkou verzi

Tabulka 3. Srovnání Hodnocení Kompetencí Tools1,2,3,4

Zpět k Případu.

Následující pacientova prohlášení, že dialýza není něco, co je zajímá, jeho neteř hlásí, že on je minimalistický, když jde o zásahy, a to měl podobně odmítl srdeční katetrizace v roce 1990., Ty recenze s pacientem a neteř, že dialýza by být postup nahradit jeho selhání funkce ledvin, a že neúspěšné to by nakonec být život ohrožující a je pravděpodobné, že mít za následek smrt, a to zejména v případě elektrolytové abnormality a jeho nedostatek nějaké jiné smrtelné nemoci.

konzultační nefrolog přezkoumá jejich doporučení s pacientem a neteří a pacient důsledně odmítá. Když jasně sdělíte svou volbu, zeptáte se pacienta, zda chápe situaci. Říká: „selhávají mi ledviny., Tak jsem dostal vysoký draslík.“Ptáte se ho, co to znamená. „Nebudou fungovat samy o sobě mnohem déle,“ říká. „Mohl bych z toho zemřít.“

potvrzujete jeho nápady a ptáte se ho, proč nechce dialýzu. „Dialýzu nechci, protože nechci trávit svůj život na strojích třikrát týdně,“ vysvětluje pacient. „Chci jen nechat věci běžet jejich přirozený průběh.“Neteř říká, že její strýc by nechtěl dialýzu, i kdyby to bylo před 10 lety, takže se nediví, že teď odmítá.,

po této diskusi se cítíte pohodlně, že pacient má schopnost učinit toto rozhodnutí. Po zdokumentování této diskuse ho propouštíte do subakutního rehabilitačního zařízení.

Sečteno a podtrženo.

V případech, kdy je kapacita v otázce, hospitalist je případ od případu přezkoumání čtyři komponenty kapacit—komunikace na výběr, porozumění, ocenění, a zdůvodnění a argumentace—je oprávněné, aby pomoci určit, zda pacient má kapacitu., V případech, kdy je opodstatněné druhé stanovisko, by mohla být využita psychiatrie, geriatrie nebo etické konzultace.

Dr. Dastidar a Odden jsou hospitalists na University of Michigan v Ann Arbor.

1. Buchanan A, Brock DW. Rozhodování pro ostatní. Milbank Q 1986;64(Dod. 2):17-94.
2. pokyny pro hodnocení rozhodovacích kapacit potenciálních výzkumných subjektů s kognitivním poškozením. Americká Psychiatrická Asociace. Am J Psychiatrie. 1998;155(11):1649-50.
3. Appelbaum PS, Grisso T. hodnocení schopností pacientů souhlasit s léčbou. N Engl J Med., 1988;319(25):1635-1638.
4. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. „Mini-duševní stav“. Praktická metoda pro třídění kognitivního stavu pacientů pro klinického lékaře. J Psychiatr Res. 1975;12: 189-198.
5. Etchells E, Darzins P, Silberfeld M, et al. Posouzení schopnosti pacienta souhlasit s léčbou. J Gen Stážista Med. 1999;14:27-34.
6. Grisso T, Appelbaum PS, Hill-Fotouhi C. The MacCAT-T: klinický nástroj pro hodnocení kapacit pacientů při rozhodování o léčbě. Psychiatr Serv. 1997;48:1415- 1419.
7. Marson DC, Ingram KK, Cody HA, Harrell LE., Posouzení způsobilosti pacientů s Alzheimerovou chorobou podle různých právních norem. Prototyp nástroje. Arch Neurol. 1995;52:949-954.
8. Edelstein B. Hopemont Capacity Assessment Interview Manual and Scoring Guide. 1999: Morgantown, W. V.: West Virginia University.
9. Pruchno RA, Smyer MA, Rose MS, Hartman-Stein PE, Henderson-Laribee DL. Kompetence obyvatel dlouhodobé péče k účasti na rozhodnutích o jejich lékařské péči: stručné, objektivní posouzení. Gerontolog. 1995;35:622-629.
10. Moye J, Karel M, Azar AR, Gurrera R., Schopnost souhlasu s léčbou: empirické srovnání tří nástrojů u starších dospělých s demencí i bez ní. Gerontolog. 2004;44:166-175.
11. Grisso T, Appelbaum PS. Posouzení způsobilosti k souhlasu s léčbou: průvodce pro lékaře a další zdravotnické pracovníky. 1998; New York: Oxford University Press, 211.
12. Cale GS. Standardy kompetence související s rizikem: pokračování v debatě o standardech kompetence souvisejících s rizikem. Bioetika. 1999;13(2):131-148.
13. Checkland D. o rizikových a rozhodovacích kapacitách. J Med Philos. 2001;26(1):35-59.
14. Wilks i., Debata o standardech kompetencí souvisejících s rizikem. Bioetika. 1997;11(5):413-426.
15. Ganzini L, volič L, Nelson WA, Fox E, Derse AR. Deset mýtů o rozhodovací schopnosti. J Am Med Dir Assoc. 2004;5(4):263-267.

Poděkování:autoři by rádi poděkovali Dr. Jeff Rohde pro přezkoumání kopii rukopisu, a Dr. Amy Rosinski pro poskytování směru z hlediska psychiatrie,