Lapat Po dechu: Pitva Odhalí Znepokojující Účinky Smrtící Injekcí

Dr. Joel Život díval na pitevní zprávy. Jazyk byl suchý a klinický, v ostrém kontrastu k hmotnosti toho, co obsahovaly — podrobné, grafické účty těl vězňů popravených smrtící injekcí v Gruzii.,

bylo to v roce 2016 a pitevní zprávy mu předali právníci zastupující vězně v cele smrti. Dostal jednoduché pokyny: interpretovat hladiny anestetika v krvi, aby zjistil, zda byli vězni při popravě při vědomí. Jako anesteziolog v Emory University Hospital v Atlantě se Zivot specializoval na čtení těchto úrovní. Ale když se podíval za toxikologické zprávy, upoutalo ho něco jiného. Plíce byly příliš těžké.

zkontroloval další pitvu. Opět těžké plíce. Průměrná lidská plíce váží asi 450 gramů., Mnoho z těchto plic vážilo dvakrát tolik, někdy více. Jeho nejlepší odhad byl, že byly naplněny tekutinou-ale potřeboval druhý názor.

jeho kolega Mark Edgar, anatomický patolog v Emory, souhlasil s pomocí. Zivot se vůbec nezmínil o plicích, aby zjistil, zda Edgar zachytí stejné odchylky. Udělal. A potvrdil, že Zivotova tušení byla správná — plíce byly naplněny směsí krve a plazmy a dalších tekutin.

byla to těžká forma stavu zvaného plicní edém, který může vyvolat pocit udušení nebo utopení.,

možná to byla náhoda? Zivot a Edgar potřebovali více pitev, aby si byli jisti. Právníci v jiných státech sdíleli pitvy bývalých klientů, kteří byli popraveni. Důkazy vysvětlovaly, proč několik vězňů v posledních letech zalapalo po dechu po zahájení poprav.

nakonec Zivot a Edgar našli plicní edém vyskytující se asi ve třech čtvrtinách více než tří desítek pitevních zpráv, které shromáždili.

„pitevní nálezy byly docela výrazné a jednoznačné,“ říká Život. Představoval si, že smrtelná injekce vyvolá rychlou smrt a zanechá tělo vězně nedotčené, nebo alespoň blízko k němu. Ale pitvy vyprávěly další příběh.,

„začal jsem vidět obrázek, který byl více konzistentní s pomalejší smrtí,“ říká. „Smrt selhání orgánů, dramatické povahy, kterou jsem poznal, by byla spojena s utrpením.“

v některých případech byla v dýchacích cestách dokonce pěna a pěna: „pěnivá tekutina přítomná v dolních dýchacích cestách,“ přečtěte si jednu zprávu.

pěna byla stopa: To znamená, že vězni byli stále naživu a snaží se dýchat, jak jejich plíce naplněné tekutinou, protože pěna může tvořit pouze tehdy, pokud byl vzduch stále prochází plic. To také znamenalo, že plicní edém byla způsobena první lék podáván během smrtící injekci, od druhé drogy, paralytické, zastaví vězeň dýchat úplně.,

Většina států použití tří léků během smrtící injekce: první má k uspání vězňů, druhá paralyzuje; třetí zastaví srdce.

“ Jak se zeptáme vězně, zda prožívají svou vlastní smrt jako krutou?“říká Zivot. „Zde byl podle mého názoru začátek důkazu, který kriticky chyběl.“

Zivot a Edgar přinesli své nálezy plicního edému federálním soudům v Gruzii, Arkansasu, Missouri, Tennessee a Ohiu., Tento důkaz je nyní v čele ústavních výzev k trestu smrti ve Spojených státech. Dokonce se dostala až k Nejvyššímu soudu, kde právníci vězňů ve federální cele smrti použili pitvy k tvrzení, že protokoly o smrtící injekci představují krutý a neobvyklý trest podle osmého dodatku.

nyní vyšetřování NPR významně rozšířilo rozsah tohoto důkazu plicního edému. Přezkum více než 200 pitev-získaných prostřednictvím žádostí o veřejné záznamy-vykazoval známky plicního edému v 84% případů., Zjištění byla podobná napříč státy a zejména napříč různými použitými protidrogovými protokoly.

Lékaři, kteří mluvili s NPR o zjištění také vážné obavy, že mnoho vězňů nejsou řádně narkóze a jsou proto pocit, že se dusí a topí pocit přivedl na plicní edém. Výsledky přicházejí v době, kdy trest smrti státy jsou již čelí kontrolou přes nedostatek léků, netrénovaný provedení personálního a řadu high-profil zpackané popravy.,

„tyto pitevní zprávy jednoznačně ukazují, že tito vězni vyvíjejí plicní edém,“ říká Allen Bohnert, federální veřejný obhájce, který zastupuje Ohio vězně s nadcházejícími popravami. „Tyto důkazy se stále staví a stále se zlepšují pokaždé, když se bohužel stane další poprava.“

Bohnert poprvé narazil na Život a Edgar zjištění v létě roku 2018, kdy Edgar svědčil v Tennessee na federální soud. Tennessee se chystal použít drogu nazvanou midazolam v nadcházející popravě., Edgar přinesl pitvy od všech 32 vězňů, kteří byli dosud popraveni pomocí midazolamu, a ukázal soudu, že 87% z nich vyvinulo plicní edém.

Bohnert sledoval slyšení a kontaktoval Edgara o pomoc s vlastním případem. Ohio se chystalo popravit vězně jménem Robert Van Hook s midazolamem. Bohnert se zeptal, jestli by Edgar mohl přijít-tentokrát, udělat pitvu sám. Edgar souhlasil.

Van Hook sípal a zalapal po dechu, když byl popraven 18. července 2018, s koktejlem se třemi drogami začínajícím midazolamem., Druhý den Edgar provedl pitvu těla v kanceláři okresního koronera v Daytonu.

„krvavá pěna vyplňuje oba hlavní kmenové průdušky,“ napsal ve své zprávě s odkazem na dvě velké dýchací cesty, které vstupují do každé plíce. Našel také“ pěnivou tekutinu “ hlouběji uvnitř plic, které byly těžší než obvykle.

Edgar přidal pitvu Van Hook ke svým stávajícím zjištěním a představil je na slyšení federálního soudu v jižním okrese Ohio v prosinci 2018.,

řekl soudu, že na základě jeho vyšetření Van Hook těla, vězni proveden pomocí midazolamu „by dojít k závažné respirační tísně spojené s pocity utonutí, zadušení, paniky a hrůzy.“

soudce Michael Merz uvažoval měsíc, pak napsal své rozhodnutí.

„Všechny lékařské svědků popsat plicní edém se shodli, že to bylo bolestivé, a to jak fyzicky a emocionálně, vyvolávající pocit tonutí a obsluha paniku a hrůzu, stejně jako by dojít k mučení taktika, známé jako waterboarding,“ napsal.,

poprvé, federální soudce rozhodl, že plicní edém, jak je uvedeno v pitvách, dosáhla Nejvyššího Soudu je standard pro krutý a neobvyklý trest, a že to „určitě nebo velmi pravděpodobně způsobuje silné bolesti a zbytečného utrpení.“

S odvoláním na rozhodnutí, Ohio guvernér Mike DeWine odložil nadcházející popravy a nařídil ministerstvu rehabilitace a oprav přehodnotit státní smrtící injekční protokol. Úředníci státu Ohio odmítli být pro tento článek vyslechnuti.,

Pro Bohnert a jeho tým federálního veřejného obhájce, pitvy byli stává mocný nástroj, jak se po právní problém, tkvící v případech trestu smrti:

„nemůžeme zeptat se klientů, co se s nimi děje během jejich popravy,“ říká. „Bylo to poprvé, kdy jsme měli sbírku pitevních údajů, které nám umožnily říci, co se skutečně děje z vědeckého hlediska.,“

„Vody na břehu“

právní bitva v současné době odehrává ve federálních soudů závisí na dvou vzájemně propojených otázek., Za prvé, proč jsou smrtící injekční léky způsobující plicní edém? A za druhé, kolik bolesti mohou vězni cítit, když se jejich plíce naplní tekutinou?

mimo exekuční komoru se může plicní edém vyvinout z mnoha důvodů, včetně sepse, městnavého srdečního selhání nebo dokonce intenzivního cvičení ve vysokých nadmořských výškách.,

Ale podle lékařů, kteří hovořili k NPR — a jiní, kteří svědčili u federálního soudu — vězni rozvíjet plicní edém během smrtící injekce z jiného důvodu: Extrémně vysoké dávky léků, vzhledem k tomu, rychle, jsou přímo škodlivé jemné architektury plic. Je to jev, který se často projevuje při smrtelném předávkování heroinem.

„V 70. letech bylo velmi časté způsob, jak pro narkoman zemřít po self-injekční užívání heroinu,“ říká Philippe Camus, pulmologem v Dijon, Francie.,

Camus strávil desetiletí studiem a sestavováním různých způsobů, jak mohou léky negativně ovlivnit plíce. Říká, že když se do těla rychle vstříkne vysoká dávka léků, tlačí koncentrovanou „frontu“ krevním oběhem. Dávky mírně lišit podle států, ale mnoho vězňů příjem 500 mg midazolamu; pro srovnání, v nemocničním prostředí mohou pacienti dostat 1 nebo 2 mg.

“ čím rychlejší je injekce, tím hustší je přední strana a tím vyšší je riziko poškození,“ říká Camus.,

konkrétně, že koncentrovaná přední část léků poškozuje tenkou bariéru mezi krevními cévami a vzduchovými vaky v plicích. Jeffrey Sippel, pulmologem, kteří přezkoumány pitvy získané NPR, přirovnává tento jev k řece záplavy své banky.

„voda má být v řece a břehy mají být suché,“ říká. V tomto případě jsou suché břehy vzdušnými vaky plic a řeka je sítí kapilár; ve zdravých plicích jsou odděleny tenkou membránou. „Když dojde k plicnímu edému, je normální vztah špatný., Na březích je voda, kam nepatří.“

když se tato membrána zlomí, tekutina z kapilár vstupuje do vzduchových vaků, což brání schopnosti dýchat.

“ byl by to pocit utopení, pocit udušení — pocit paniky, bezprostřední zkázy,“ říká Sippel.

zvýšení tekutiny také způsobuje, že plíce jsou těžké. Průměrná lidská plíce váží mezi 400 a 450 gramy; pitvy vězňů získané NPR vykazovaly průměrnou hmotnost plic 813 gramů pro pravé plíce a 709 gramů pro levé plíce. Některé přesáhly 1000 gramů.

právní Boj o plicní edém se dosud zaměřil na způsob, jakým léky midazolam a pentobarbital způsobují toto poškození plic během smrtící injekce. Pitevní zprávy získané NPR však ukazují vysokou míru plicního edému u vězňů popravených jinými léky — včetně thiopentalu sodného, který byl použit ve stovkách poprav, než jej výrobce v roce 2011 přestal vyrábět.,

„existuje 214 léků, které mohou vyvolat plicní edém, i když se používají při normální terapeutické dávce,“ říká Camus s odkazem na léky, které sledoval prostřednictvím online databáze. Říká, že metoda injekční užívání drog se rychle ve vysokých dávkách je více problematické, než farmakologie jednotlivých drog a že státy mohou mít těžké najít nějaké drogy, které nebude způsobit plicní edém ve smrtící injekci nastavení.,

“ pokud zvýšíme dávku téměř jakéhokoli léku a podáme jej intravenózně, můžete mít tisíc léků schopných způsobit plicní edém při podávání ve vyšší než terapeutické dávce.“

právníci zastupující stát Ohio přiznali, že jiné léky používané při smrtící injekci — kromě midazolamu-způsobují plicní edém.

“ to je součástí toho, co se stane,“ řekla Anne Strait, asistentka generálního prokurátora v Ohiu, na soudním jednání v září loňského roku., „A důkazem toho je skutečnost, že se to děje také v popravách pentobarbitalu, a to se také děje v thiopentálních popravách.“

soudy také diskutují o tom, kolik vězňů může cítit dusivé účinky plic naplněných tekutinou během smrtící injekce.

první lék podáván ve smrtící injekci koktejl má k uspání vězňů — a přesto midazolamu, který byl použit v desítkách poprav v osmi státech, nebude blokovat bolest.,

„schopnost léku midazolam na výrobu anestetikum stav je spolehlivě nula,“ říká David Lubarskou, CEO společnosti UC Davis Zdraví a bývalý předseda anesteziologie oddělení na University of Miami. Vypovídal také v soudních kauzách varujících před použitím midazolamu jako anestetika. „Jeho použití jako jediného anestetika v protokolu o smrtící injekci by znamenalo zanedbání péče, pokud by se jednalo o lékařskou aplikaci.,“

V Ohiu, expert svědky jménem státu byly trval na tom, že midazolam může srazit vězně ven do bodu, kde se nebudou cítit bolest spojená s plicní edém. Midazolam je krátkodobě působící benzodiazepiny, které má vyvolat nějaké sedaci — ospalost nebo spánek, ale nezastaví pacienta od pocitu bolesti nebo být probuzen intenzivní stimulace.

„Věřte mi, že farmaceutické společnosti, které vymyslel a udělal by miloval pro to, aby byla udělena FDA přezdívku jako celkové anestezii,“ říká Lubarskou., „Ale to se nestalo, protože to nedělá.“

David Greenblatt, jeden z lékařů, kteří pomohli vytvořit midazolamu v pozdní 1970, dokonce svědčil v Ohiu, že midazolamu byla nedostatečná k vykreslení vězni schopni cítit bolest.

problémy s užíváním midazolamu ve smrtelných injekcích byly již léta jasné. V 2014, Arizona vězeň Joseph Wood zalapal po dechu a odfrkl téměř dvě hodiny, než zemřel; téhož roku, v Oklahomě, Clayton Lockett svíjel na popravní stůl po dobu 33 minut, dokud nezemřel na infarkt., Navíc vězni v několika popravách v posledních letech vykazovali známky bolesti-lapání po dechu, vzdouvání se proti omezením, udušení — po podání midazolamu.

Lubarskou varuje, že pokud droga není narkózu chovance, pak jste pravděpodobně cítit nejen dusivý pocit, plicní edém, ale také bolest třetí lék: chlorid draselný.

„je to jako hořící koktejl, který vám prochází žilkami,“ říká Lubarsky s odkazem na chlorid draselný. „Jakmile se dostane do srdce, zastaví srdce a vy zemřete., Ale v tomto procesu je období jen intenzivní a spalující bolesti.“

Lubarskou také otázky, zda jiné léky historicky používané ve smrtících injekcích — barbituráty — jsou schopni správně zanestetizovat vězňů.

V roce 2005, byl spoluautorem studie v časopise The Lancet, že se podíval na pitvě vězňů proveden pomocí thiopental sodný — barbiturát, který se používá jako celkové anestetikum.,

„to, Co jsme našli, je velmi velké procento popravených vězňů neměl dostatečnou úroveň anestezie v krvi na smrt, aby se ujistil, že oni byli spí a necítí bolest zbytek procesu,“ říká Lubarskou.

studie zjistila, že 43 ze 49 vězňů, jejichž pitvy přezkoumali, mělo v krvi koncentrace thiopentalu sodného po smrti pod úrovní potřebnou pro chirurgický zákrok., Lubarskou a jeho spoluautoři k závěru, že výrazné rozdíly mezi operaci a popravy byly na vině: V operačním sále, anesteziolog bude průběžně dodávat „udržovací dávka“ anestezie udržet pacienta v bezvědomí, který vězni nedostávají.

recenze pitevní nálezy získané NPR ukazuje, že téměř všechny pacientky proveden pomocí thiopental sodný měla krevní koncentrace nižší než této úrovni potřebné pro operaci.

zjištění z roku 2005 se však ukázala jako kontroverzní.,

„nemůžete tyto posmrtné hladiny léků brát v nominální hodnotě,“ říká Derrick Pounder, forenzní patolog na University of Dundee ve Skotsku. V roce 2005 napsal dopis Lancetovi, který zpochybnil závěry, které Lubarskyho tým dosáhl.

tento problém, řekli, bylo, že příliš mnoho času uplynulo mezi smrtí a když pitva byla provedena — někdy až 24 hodin. Během této doby se hladina léku v krvi může drasticky změnit, když se pohybuje dovnitř a ven z krevního řečiště.,

„Ty nebereš v úvahu to obrovské přerozdělování, které by vysvětlovalo, proč jsou tyto limity jsou tak nízké,“ říká Palička, který došel k závěru, že úroveň musí být vyšší během výkonu.

nesouhlas ukazuje omezení pitev. Pokud není krev odebrána bezprostředně po smrti, je obtížné získat definitivní údaje o tom, zda byl Chovanec při vědomí.

ale je tu větší problém s určením, zda je Chovanec při vědomí, nebo ne., V mnoha státech je Chovanec paralytický-hned po anestetiku -, který maskuje jakékoli známky bolesti.

„můžete být paralyzováni a úplně vzhůru,“ říká Susi Vassallo, toxikolog a profesor nouzové medicíny na New York University. Říká, že v nemocničním prostředí se paralytika nepoužívá, protože eliminují schopnost lékařů sledovat své pacienty.

“ nikdy pacienta paralyzujeme, protože se na ně musíme podívat. Musíme zjistit, jestli jejich tvář vykazuje nějakou bolest. Musíme se ujistit, že jsou v bezvědomí, “ říká Vassallo., „Ale pokud jsou paralyzovaní, nic nevíme. Mohli by mít záchvat. Mohli by křičet. Ať dělají cokoliv, nic nevidíme ani neslyšíme.“

osmnáct států — včetně Ohia-používá paralytický ve svém smrtelném injekčním protokolu.

„Silné bolesti a zbytečné utrpení“

Na 90 let, Norman Stout nemá trpělivost pro soudní jednání o bolesti a utrpení: „jen zvažte, že hlouposti.“

Stále, Stout vyplývá, Ohio právní bitvy úzce z jednoho důvodu: On čeká už 36 let vidět popravu muže odsouzeného za vraždu své ženy.,

v noci 14. května 1984 byl Stout doma v New Concord v Ohiu se svou ženou Mary Jane. Byla neděle, jeden den v týdnu, kdy nebyl daleko od domova, práce na stavbě stavební úseky dálnice Interstate 70.

těsně po večeři přišli dva muži ke zadním dveřím. Řekli, že se jejich auto porouchalo, a požádali o použití telefonu.

„nic jsem o tom nemyslel,“ říká Stout.

jakmile byli uvnitř, muži vytáhli zbraně a objednali Normana a Mary Jane do ložnice. Norman zaútočil na jednoho z vetřelců a byl dvakrát střelen do hlavy., Podařilo se mu udržet boj a zůstal při vědomí jen tak dlouho, aby slyšel výstřely, které zabily Mary Jane.

„slyšel jsem čtyři výstřely,“ říká. „Mohl jsem zavřít oči, ale ne uši.“

Stout se probudil v nemocnici o tři týdny později. Sotva mohl pohybovat levou stranou těla a kulky mu zanechaly v hlavě pět kusů olova — které tam zůstávají dodnes.

vetřelci byli nakonec chyceni v Texasu a přivedeni zpět do Ohia k soudu. Na začátku roku 1985 byl jeden z mužů, John Stumpf, odsouzen k trestu smrti za vraždu Mary Jane Stoutové., Samotná exekuce by se však v příštích třech desetiletích mnohonásobně zpozdila řadou odvolacích a soudních rozhodnutí. Stumpf měl být popraven letos v dubnu, ale v únoru ho guvernér Ohia znovu odložil, až do příštího roku.

“ jaký je systém, který trvá 35 let? Nevím, “ říká tlustý. „Jak se můžete dostat pryč s 35 lety nicnedělání?“

federální soudy prozatím nestojí v cestě popravě Johna Stumpfa., Poté, co okresní soud v Daytonu rozhodl, že bolest způsobená plicním edémem poruší osmý Dodatek, 6.obvod rozhodnutí zrušil. Soudce napsal, že, protože to visí je stále technicky přípustné podle Ústavy, udušení jakéhokoliv druhu je povoleno, také: „z toho vyplývá, že Ohio je použití midazolamu, což by mohlo způsobit plicní edém, tj., udušení — není ústavně nevhodné.,“

„Soudci se mohou lišit o tom, jak jeden výhled bolest, období,“ říká Deborah Denno, profesor práva na Fordham Law School, který studoval smrtící injekce pro více než dvě desetiletí.

Soudců musí rozhodnout, zda způsob provedení v otázce bude mít za následek „silné bolesti a zbytečné utrpení“ — standard pro krutý a neobvyklý trest stanovený Nejvyšší Soud v roce 2015.

Nejvyšší soud dosud nerozhodl o tom, zda bolest spojená s plicním edémem porušuje tuto normu., V červenci však právníci vězňů ve federální cele smrti předložili soudu důkazy o plicním edému-a soudci umožnili popravám pokračovat.

Denno říká, že je to standard, který je extrémně subjektivní a může být interpretován odlišně soudcem.

„někdo by si mohl myslet, že udušení jistě představuje bolest,“ říká Denno. „A jiný soudce si může myslet, že to není — že samotné udušení není kvalifikováno jako silná bolest a zbytečné utrpení.,“

ale navzdory tomu, že federální soudy dávají Ohiu zelenou pro nadcházející popravy, není jasné, zda je stát provede. V uplynulém roce a půl guvernér Mike DeWine odložil každou plánovanou popravu s odvoláním na obavy jak z plicního edému, tak z nedostatku léků.

Norman Stout vidí průtahy a soudní spory o snižování utrpení — jako ztracená proces nikdy dovolit, aby jeho manželka předtím, než byla zavražděna.“na hřbitově leží krutý a neobvyklý trest,“ říká., Věří, že by Ohio mělo místo toho použít popravčí četu. „Neexistuje absolutně žádné utrpení. Neví, co ho zasáhlo. Je mrtvý.“

je to přesně stejný argument také Allen Bohnert – jeden z právníků Johna Stumpfa, muže odsouzeného za zabití manželky Normana Stouta.

„vězeň by byl mrtvý dříve, než by jeho mozek měl možnost zaregistrovat zvuk zprávy pušky,“ říká Bohnert. U soudu, on a jeho tým představili popravčí četu jako snadno dostupnou alternativu k smrtící injekci., Precedens Nejvyššího soudu vyžaduje, aby nabídli alternativu. Je to extrémní opatření, ale je to opatření, které eliminuje riziko plicního edému.

“ významně snižují riziko silné bolesti, „říká,“ když porovnáme rizika, která představuje současný protokol.“

Poslední poprava popravčí čety v Americe se konala v Utahu v roce 2010. Přesto vězni v Georgii, Tennessee, Alabama a Virginie si vyžádala také popravčí četou přes smrtící injekce za posledních pár let — a zákonodárci v několika státy zavedly právní předpisy, aby popravčí četou.,

tlačit se vrátit ke starší metody popravy přichází na vrcholu litanie problémy pro trest smrti státy — nedostatek léků, velmi uveřejněný zpackané popravy, a nyní obavy z plicní edém. V důsledku toho státy provádějí každý rok méně a méně poprav. V roce 2019 bylo v sedmi státech pouze 22 poprav.

navzdory hromadění právních výzev k smrtící injekci je veřejná podpora stále za trestem smrti-celostátní průzkum v říjnu ukázal, že 56% Američanů je pro trest smrti.,

metodika

pro toto hlášení získala NPR 305 pitevních zpráv vězňů popravených v devíti státech v letech 1990 až 2019. Téměř všechny pitvy byly shromážděny prostřednictvím žádostí o veřejné záznamy; několik bylo převzato z veřejných důkazů předložených v případech federálního soudu. Státy zahrnovaly Alabamu, Arizonu, Arkansas, Floridu, Gruzii, Ohio, Oklahomu, Tennessee a Virginii.

NPR konzultoval s patology, Pulmonology a anesteziology, aby interpretoval pitvy., Plicní analýza byla provedena na základě interní vyšetření poznámky napsané lékaři, a, pokud je k dispozici, mikroskopie uvedené v hlášení. Prevalence plicního edému byla stanovena po konzultaci s lékaři přítomností termínů jako“ plicní edém“,“ edém/edematózní“,“ pěna“,“ pěna „a “ kongesce“.“

protože pitvy trvaly desítky let ve více státech, ne všechny obsahovaly stejnou úroveň detailů. Pouze 216 pitev obsahovalo interní vyšetření plic, takže prevalence plicního edému byla založena na tomto vzorku., Další pitvy obsahovaly toxikologické zprávy, nikoli však interní vyšetření.

ne všechny státy provádějí pitvy po smrtelných injekcích. Texas, který provedl zdaleka nejsmrtelnější injekce jakéhokoli státu, má politiku neprovádění pitev. Na otázku NPR o tom, mluvčí Texas Department of Criminal Justice řekl, „Víme, jak zemřeli.“

NPR editor dat Sean McMinn přispěl k této zprávě. Robert Little upravil webový příběh.