Definice
Lemierre syndrom (LS) má své jméno po francouzském bakteriolog André-Alfred Lemierre, který jako první popsal syndrom v 1936.1 syndrom je definován faryngeální infekce, komplikována sepse a vnitřní jugulární žilní trombózy následuje septické emboly. Vzhledem k zavedení antibiotik byla LS výstižně označována jako „zapomenutá nemoc“., Nejčastěji podílejí bakterie Fusobacterium necrophorum, ale jiné bakterie, jako jsou fusobacteria, Streptococcus, Staphylococcus a Enterococcus jsou běžně vyskytují v kulturách.2 jiné bakterie, jako je Klebsiella Pneumoniae, byly zřídka popsány u osob středního věku s nově diagnostikovaným diabetem 2.typu.3
pacienti s LS jsou přítomni s prodlouženým bolestmi v krku, bolestmi krku a často s horečkou.,4 Pacienti jsou často mladí (věk 16-30 let) a jinak zdraví, ale objevují se akutně nemocní tachykardií, tachypnoe, hypotenzí a špatnou saturací (často <95%).2,3,5,6 Laboratorní výsledky ukázaly, leukocytóza s dominující neutrocytosis a zvýšené C-reaktivního proteinu, stejně jako známky selhání orgánů, jako jsou zvýšené jaterní enzymy. Zobrazování vnitřní jugulární žíly ukázalo trombózu.2,5
komplikace tohoto závažného syndromu zahrnují úmrtnost až 10%, 3 zejména při zpoždění léčby antibiotiky.,7 Další méně závažné komplikace zahrnují metastatické infekce kloubů, vnitřních orgánů (často plic) a/nebo mozku.6.
Fusobacterium necrophorum má pověst pro bytí odolné vůči penicilinu, tak drogy mají především β-laktamázy rezistentní β-laktamy, jako je piperacilin–tazobaktam, i když mnoho kmenů jsou citlivé na penicilin v kombinaci s metronidazolem.4,7
syndrom zůstává obtížně diagnostikován kvůli nízkému výskytu a nepřítomnosti patognomonických příznaků. Příznaky tak napodobují další běžné nemoci., Botros et al8 popsali toto dilema vynikajícím způsobem.
tato studie je přehled publikací za posledních 5 let týkajících se LS. PubMed vyhledávání bylo provedeno pomocí OK termíny „Lemierre syndrom / klasifikace“, „Lemierre syndrom / diagnóza“, „Lemierre syndrom/etiologie“, a „Lemierre syndrom/terapie“. Kritéria zařazení byla: studie publikované v anglickém jazyce, zabýval se lidskými subjekty, a datum zveřejnění v posledních 5 léta. Hledání vyvolalo 121 dokumentů, z nichž byly přečteny abstrakty, a 18 dokumentů bylo vyloučeno, protože se netýkalo LS., Celý text 103 dokumentů byl přečten, po kterém bylo sedm vyloučeno, protože neobsahovaly žádné údaje o pacientech/případech. Pro tento přezkum bylo zahrnuto celkem 137 případů (Obrázek 1).
  |
Obrázek 1 Lemierre syndrom recenze: studie začlenění a vyloučení flow diagram.
poznámky: obrázek vytvořený pomocí softwaru Prisma 2009 flow diagram od Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, PRISMA Group (2009)., Preferované položky hlášení pro systematické recenze a metaanalýzy: prohlášení PRISMA. PLoS Med 6 (7): e1000097 doi: 10.1371/journal.pmed.1000097. Pro více informací, navštivte www.prisma-statement.org.94 |
Diagnostika
definitivní diagnóza JE by měla být provedena na základě následujících zjištění:7,9
- nedávné nemoci hltanu,
- komplikované tím, septické emboly,
- stejně jako trombóza vnitřní jugulární žíly nebo zjištění F. necrophorum v krevní kultury.,
klinický
tento přezkum přinesl celkový počet 137 případů2,3,5,6,8,10-90 včetně případových zpráv i drobných recenzí. Hlavní klinické charakteristiky LS jsou uvedeny v tabulce 1. Dvacet čtyři procent případů byly prezentovány s stížnosti v oblasti hltanu (angína, zánět hltanu, časté bolesti v krku), vzhledem k tomu, že pár přišel s počáteční stížnosti otok krku,37,61,64-66,73,82 vzhledem k trombu sám nebo absces se nachází v oblasti krku., Pouze jedenáct případů bylo popsáno s počátečními obtížemi v zubní oblasti,6,16,18,42,46 otogenní oblast,18,19,68,77 nebo centrální nervový systém.29,45 atypických prezentací zahrnovalo záchvaty a slepotu.60,63 Polovině případů byly prezentovány s sepse při jejich prvním hodnocení v nemocnici, a nejméně v 17 případech byl intubován (nejsou hlášeny ve všech článcích), což podtrhuje závažnost LS., Zajímavé je, že umístění primární infekce je důležitý prognostický faktor: infekce v orofaryngeální umístění (ve srovnání s jinými servery) byla spojena s vyšší riziko delší jednotce intenzivní péče zůstane vzhledem ke komplikacím, jako jsou problémy s dýcháním.18 alespoň 37 případů v tomto přehledu nebylo ve věkové skupině obvykle spojené s LS, spíše byly starší než 30 let nebo mladší než 15 let., Jedenáct bylo dětí mladších 15 let, které vykazovaly různé příznaky, včetně faryngitidy59 a/nebo pneumonie43 a také závažnější příznaky, jako je meningitida45 nebo febrilní záchvaty.58 žádné z dětí v tomto přehledu nezemřelo. Ve starší věkové skupině také převládaly běžné stížnosti, jako je pneumonia40, ale také zde byly pozorovány závažnější příznaky/nemoci, jako je vícenásobné embolie.38 dříve bylo zjištěno, že jiné nemoci jsou základem LS u těchto starších pacientů, jako je diabetes nebo rakovina.,91
 |
Tabulka 1 Společné klinické charakteristiky Lemierre syndrom Zkratky: CNS, centrální nervový systém. |
byla celková mortalita 2%, úmrtí byl zaznamenán pouze ve dvou ze 137 případů. To je podstatně méně, než se dříve uvádělo.,91 Krátce, ne fusobacteria byly kultivovány v následujících dvou případech: 1) diabetický pacient s tonsilitidy a peritonzilární absces (K. pneumoniae pozitivní kultura)3 a 2), 79-letý s angína a více septických embolů do plic, jater, srdce, ledvin a kloubů (Streptococcus anginosus pozitivní kultury).,38 V předchozí studii jsme předložili morbidity a mortality u pacientů s pozitivní kultury v krev, sputum, nebo pleurální výpotek s fusobacteria proti Staphylococcus aureus a ukázala, že infekce s fusobacteria byly spojeny s výrazně nižší 1 rok úmrtnost.92 pouze jeden pacient ve skupině fusobakterií v této studii měl LS, 49, ale obecně úmrtnost ve skupině fusobakterií byla způsobena komorbiditou a nikoli závažností samotné infekce., Dalo by se spekulovat, že publikační zaujatost hraje důležitou roli při pokusu o odhad úmrtnosti v tomto vzácném syndromu. To může jít oběma směry: fatálních případů s menší pravděpodobnost být zveřejněna vzhledem k jednoduché skutečnosti, že v těchto případech by mohla být překročena a není diagnostikována vůbec, nebo smrtelné případy by mohl mít vyšší pravděpodobnost být zveřejněny z důvodu zájem, proč se tyto případy staly osudné.
mikrobiologické
v tomto přehledu bylo 96 případů hlášeno příčinným mikrobiologickým činidlem; většina případů byly infekce F., necrophorum (41), Fusobacterium nucleatum (6), a blíže neurčené fusobacteria (3), jiné byly infekce mikrobiologická agens jako jsou Streptokoky (17), včetně meticilin-rezistentní S. aureus a S. aureus (šest případů) (Obrázek 2). Tyto nálezy naznačují, že F. necrophorum je stále hlavní mikrobiologické agent v LS, ale také to může být způsobeno reporting bias, jako lékaři a/nebo editory schvalovat pouze „zapomenuté nemoci“, když fusobacteria je přítomen v příslušných kultur., Fusobacterium necrophorum (a další fusobacteria) je obligátně anaerobní bakterie, a je notoricky obtížné kultury, které vyžadují delší inkubační dobu než jiné bakterie.92 velká část případů neoznámila mikrobiologické činidlo (n=40). Stejně jako u jiných bakterií mohou být kultury falešně negativní, pokud jsou antibiotika podávána před odběrem vzorku. Zda jsou případy bez pozitivní kultury F.necrophorum (nebo jiných fusobakterií) skutečnými případy LS, je diskutabilní. V recenzi Riordana bylo 9 navrženo, že F., necrophorum je ve skutečnosti přítomen u všech pacientů s LS, ale jde nezjištěný v důsledku různých okolností, a že bakterie zjištěna by být nemůže, protože JE na jeho vlastní. Nicméně, tento poměrně přísný závěr nebyl přijat jako společné pravidlo v klinické společenství, a zatím v klinické diagnostice LS je stále platný, pokud bakterie buď uniknou nebo se ukáže být Streptokok nebo některých dalších známých patogenních bakterií.,
 |
Obrázek 2 Rozdělení bakteriální agent.
zkratka: MRSA, Staphylococcus aureus rezistentní na meticilin. |
Zobrazovací
O diagnostice infekčních trombózy, optimální zobrazovací nástroj je ještě debatoval., Ultrasonografie je záření-free a snadno k dispozici referenční nástroj, ale to má tu nevýhodu, že jsou méně citlivé na nedávno vznikla trombóza materiál, s nižší echogenity, stejně jako problémy v hlubší tkáně oblastech kolem klíční kosti a čelisti.93 magnetická rezonance (MRI) je vynikající metoda pro vizualizaci všech anatomických struktur, stejně jako trombózy a/nebo septické embolie. MRI je však drahé a obvykle není snadno dostupné. Počítačové tomografie (CT) skenování jsou levnější a dostupné ve většině nemocnic, ale zahrnuje ozáření., V tomto přehledu byla drtivá většina případů (95%) s tromboflebitidou vnitřní jugulární žíly diagnostikována CT skenováním. Ultrasonografie byla použita zbývajícími případy, ale žádná z nich nepoužívala MRI.
celkem deset případů (7%) nemělo během svého onemocnění žádný nebo Neznámý trombus. Většina případů (84%) měla trombózu vnitřní jugulární žíly, zatímco několik (9%) případů mělo trombózu jiných žil, jako je obličejová žíla, sinus transversus nebo vena ophthalmicus.,47,60
větší podíl případů (71 případů) měl septické emboly v plicích, ale septické emboly byly také vidět v jiných orgánech, jako jsou játra,12,38,87 sleziny,81 kloubů,38,70 srdcem,38 a centrální nervový systém,29,31, i když v menším počtu.
léčba
antibiotika
všechny až na několik vzácných případů dostávaly antibiotickou léčbu během pobytu v nemocnici. Bylo použito více různých režimů antibiotika volby. Rezistence na penicilin nebyla nalezena se zvýšenou frekvencí., Karbapenem a piperacilin/tazobaktam však byly běžně používány buď jako monoterapie nebo v kombinaci s metronidazolem a 98% případů (mortalita n=2) bylo úspěšně léčeno. Průměrná doba trvání léčby antibiotiky byla 4 týdny, ale pohybovala se od 10 dnů do 8 týdnů. Důvod výběru konkrétní doby trvání nebyl vysvětlen v žádném z přiložených dokumentů. Riordan9 zdůrazňuje vlastnosti metronidazolu a také jej doporučuje jako monoterapii, která nebyla v žádném z případů v tomto přehledu vidět., Zvláště chválí metronidazol za jeho hlubokou aktivitu proti všem kmenům Fusobacterium spp., jeho dobré proniknutí do tkáně a jeho dobrá ústní dostupnost. O trvání léčby, Riordan9 a jiní, podobně na tuto recenzi, našla širokou škálu trvání léčby; zdá se však, že neexistuje oprávněný důvod pro dlouhodobé intravenózní léčby v případech, LS, a proto, pokud pacient dobře reaguje na léčbu, on/ona by mohla být převedeni na perorální léčbu po první 2 týdny intravenózní antibiotika.,9
antikoagulace
antikoagulace je stále kontroverzní otázkou, přičemž v této otázce nejsou provedeny žádné správné studie. V tomto přehledu jsme zjistili, že 87 případů (64%) dostalo antikoagulační léčbu, často s heparinem s nízkou molekulovou hmotností. Délka léčby se pohybovala mezi 2 týdny a 6 měsíci. Několik pacientů (n=2) trpělo vedlejšími účinky (krvácení nebo diseminovaná intravaskulární koagulace) a bylo odpovídajícím způsobem léčeno bez závažných nežádoucích účinků.32,87 v přehledu Riordana a také předchozích recenzí byla frekvence pacientů léčených antikoagulancii 21% -23%., Vysoká prevalence v této studii může být způsobena rozšířenou, nepotvrzenou hypotézou o pozitivních účincích antikoagulancií,které se zdají být na klinice příznivé. Také v rámci této recenzi, jsme se rozdělit pacientů užívajících antikoagulační léčbu, týkající se trombózy pouze v krční žíly a trombózy zahrnující sinus cavernosus. Ta je závažnější situace, a proto vyžaduje agresivnější léčebnou strategii.,
Jiné formy léčby,
značném počtu případů (n=17) měl abscesy v různých anatomických místech: plíce, játra, epidura a krku. Obecně byly přístupné abscesy ošetřeny drenáží. Zřídka, jiné chirurgické postupy byly provedeny: extrakce zubu,84 kraniotomie,69 a ligace uzavřené žíly,18,65,68, aby se zabránilo další septické emboly. Běžné pro tyto případy byly závažné onemocnění a všechny ostatní způsoby léčby již byly zahájeny, ligace se zdá být vyhrazena výhradně pro extrémně nemocné pacienty.,
Závěr
Vzhledem k tomu, že jsme identifikovali pouze 30 kazuistiky z roku 2012, 27 od roku 2014, a deset od roku 2015, nezdá se, že výskyt LS je rostoucí. Jedná se však o spekulace a zjevně je nevyhnutelné publikační zaujatost a „Trh“ by mohl být nasycen případovými zprávami na toto téma. Syndrom si stále zaslouží jméno „zapomenutá nemoc“ a většina fusobakteriálních infekcí není LS. Smrtelný výsledek je vzácný.,
Diagnostice JE stále vyžaduje důkladné klinické vyšetření a povědomí o přidružení mezi aktuální akutní zdravotní problémy a nedávné infekce hltanu; přesto, že je třeba pro studium na diagnostické výsledky, když JE podezření.
k stanovení mikrobiologické diagnózy je navíc nutný včasný odběr vzorků krve a mikrobiologických kultur u těžce nemocných pacientů. Příznaky možné trombózy je třeba vyhodnotit časným ct skenem nebo ultrasonografií. První z nich má lepší diagnostickou schopnost, včetně intrathorakálních cév a septických embolií.,
léčba je účinná a dodržuje obecné zásady: systémová antibiotika, drenáž abscesů a možná antikoagulace. Antibiotická léčba je zásadní a měla by být korigována podle mikrobiologických výsledků rezistence na léky. Penicilin, karbapenem nebo piperacilin / tazobaktam-často v kombinaci s metronidazolem – je účinný. Optimální doba trvání léčby není stanovena, ale 2 týdny intravenózních antibiotik s celkem 4-6 týdny se zdá být dostačující., Doba trvání však vyžaduje individualizaci podle závažnosti onemocnění a následných výsledků, včetně zobrazovacích a sérologických zánětlivých markerů.
na základě současných důkazů stále není známo, zda je antikoagulační terapie povinná. Nebyly zjištěny žádné zjevné rozdíly v úmrtnosti nebo průběhu mezi 64% případů léčených antikoagulancií oproti 36%, kteří nebyli. S největší pravděpodobností je však zmatení indikací. Bohužel nejsou k dispozici žádné randomizované studie o této kontroverzi.,
Celkově LS je charakteristická absence rozsáhlých studií, ale doufejme, že budoucnost bude svědkem pragmatický multicentrické přístup k řešení různých sporů z této zajímavé onemocnění.
zveřejnění
autoři nehlásí žádné střety zájmů v této práci.