Abstrakt
Lemierre syndrom (LS) je vzácná, ale život ohrožující komplikací orofaryngeální infekce. Kombinace horečky, faryngitidy, dysfagie, odynofagie nebo orofaryngeálního otoku jsou běžnými příznaky. Infekce laterálního faryngálního prostoru může vést k trombóze vnitřní jugulární žíly, následným metastatickým komplikacím (např. plicní abscesy, septická artritida) a významné morbiditě a úmrtnosti., LS je obvykle způsobena gramnegativní anaerobní Bacillus Fusobacterium necrophorum, tedy také známý jako nekrobacilóza. Představujeme případ LS způsobený Streptococcus intermedius, pravděpodobně sekundárním škrábáním dásní, ve kterém předkládající stížnost byla bolest krku. Orofaryngeální vyšetření bylo normální a počáteční CT krku bylo provedeno bez kontrastu, což pravděpodobně vedlo k diagnostickému zpoždění. Tento syndrom lze snadno vynechat v raných fázích. Vzhledem k možné závažnosti LS je však kritické včasné rozpoznání a účelná vhodná antimikrobiální léčba. S., intermedius je neobvyklou příčinou LS, přičemž v literatuře jsou uvedeny pouze 2 předchozí případy. Proto povědomí o nesčetných prezentacích tohoto syndromu, které zase povedou k vhodným a včasným diagnostickým studiím, povede ke zlepšení výsledku LS.
1. Úvod
Lemierreův syndrom (LS) je život ohrožující, ale vzácná komplikace orofaryngeální infekce . V preantibiotic éry, Lemierre syndrom byl spojen s případem-úmrtnost 32%-90%, s embolické příhody v 25% a endokarditidu u 12,5% pacientů., Je to stále potenciálně život ohrožující onemocnění s hlášenou úmrtností až 17%.
v post-antibiotické éře byla až donedávna pojmenována „zapomenutá nemoc“, kdy se začala prezentovat častěji a jedinečněji. Navrhovaná diagnostická kritéria jsou (1) historie posledních orofaryngeální infekce, (2) klinické nebo radiologické důkaz tromboflebitida vnitřní jugulární žíly (IJV), a (3) izolace anaerobních patogenů ., TO se obvykle projevuje jako bolest v krku a hltanu je vstupním zdrojem pro více než 85% případů, zatímco zánět středního ucha nebo zubní infekce představuje <2% případů . Jak nemoc postupuje, měkké tkáně krku jsou napadena anaerobní ústní patogeny, následuje místní invaze boční faryngální prostor a septická tromboflebitida vnitřní jugulární žíly (IJV). Může to vést k septickým emboliím a metastatickému abscesu, zejména v plicích a kloubech., Byly hlášeny komplikace jako meningitida, osteomyelitida, slezinné abscesy, postižení kraniálního nervu, karotidová trombóza a mediastinitida .
LS je obvykle způsobena gramnegativní anaerobní Bacillus Fusobacterium necrophorum, tedy také známý jako nekrobacilóza . Byly také izolovány další etiologické látky, jako je Peptostreptococcus, streptokok skupiny B A C, stafylokok, Enterococcus a Proteus . Fusobacterium je přírodní kolonizátor v orofaryngu zdravých dospělých., Faryngitida však oslabuje slizniční bariéru a umožňuje Fusobacterium vstoupit do krevního řečiště a způsobit komplikace. Včasná diagnóza se zobrazováním a krevními kulturami u klinicky podezřelých pacientů může zabránit úmrtnosti a morbiditě.
S. intermedius, jeden z členských Streptococcus milleri skupiny, je microaerophilic komenzální nalézt běžně v horních cest dýchacích a trávicího traktu, a je schopen způsobit pyogenní infekce, zejména v játrech, mozku a kůže, a co je nejdůležitější srdečních chlopní ., Pro našeho nejlepšího vědomí, to je první případ JE s Streptococcus intermedius v imunokompetentních dospělých vyplývající z dásní postup s normální orofaryngeální vyšetření v době prezentace.
2. Případě Prezentace
žena středního věku prezentovány na pohotovost (ER), se stížností na silné bolesti krku a týlní bolesti hlavy po dobu jednoho týdne, které nebyly ulevilo s analgetiky. Popřela horečky, bolest v krku, kašel, dušnost nebo jakékoli trauma na krku., Anamnéza byla významná pro epilepsii a předchozí epizody supraventrikulární tachykardie (SVT). Popřela kouření nebo nedovolené užívání drog. Dva týdny před zánětem dásní měla zubní škrábání svých levých mandibulárních stoliček. Vitální funkce byly stabilní na pohotovosti. Fyzická zkouška byla pozitivní na něhu krku a minimální omezení pohybů krku. Laboratorní údaje odhalily bílé krvinky (WBC) (neutrofily 79%). Počítačová tomografie (CT) skenování hlavy a krku bez kontrastu a bederní punkce byly provedeny, aby se vyloučilo subarachnoidní krvácení., Výsledky neodhalily žádné abnormality. Proto byl pacient propuštěn na svalové relaxanci a analgetika.
vrátila se na pohotovost za 5 dní s vysokými horečkami, zhoršením bolesti krku a bolesti hlavy. Teplota byla 101°F, srdeční frekvence 162/min, dechová frekvence 16/min, krevní tlak 152/96 mmHg a saturace 92% na vzduchu v místnosti. Faryngální vyšetření neprokázalo žádný erytém, otok nebo exsudáty. Neexistovaly žádné důkazy o zánětu středního ucha ani o aktivní gingivitidě. V té době nebyl zaznamenán žádný zubní kaz a nedošlo k žádné nesnášenlivosti tepla nebo chladu., Bicí něha nebyla přítomna. Krku vyšetření ukázalo, omezení rozsahu pohybů a řízení kabel-jako hmota byla hmatatelná na levé straně krku. Kardiopulmonální vyšetření odhalilo difúzní praskání v plicích a žádné srdeční šelesty.
Laboratorní údaje ukázaly, počet BÍLÝCH krvinek (kapely 44%) a ESR 98 mm/h. Kompletní metabolický profil (CMP), včetně elektrolytů, funkce ledvin (močovinový dusík, kreatinin) a jaterních enzymů (jaterní testy) byly v normě. EKG ukázal SVT., Rentgen hrudníku ukázal malé bilaterální pleurální výpotky a bilaterální plicní infiltráty bez kavitací. CT hlavy a krku s kontrastem prokázáno, trombus v levé vnitřní jugulární žíly (IJV) (Obrázek 1) rozšiřuje se na levé sigmoid sinus (Obrázek 2) a bilaterálně do sinus cavernosus (Obrázek 3). Kolem měkkých tkání krku došlo k difúznímu edému. Předběžné krevní kultury rostly grampozitivní koky v řetězcích. Byla zahájena empiricky na intravenózním klindamycinu a vankomycinu. Nefrakcionovaný heparin byl také zahájen kvůli rozsáhlé zátěži sraženin., Workup for autoimmune and hypercoagulable diseases was unrevealing for any abnormality. Autoimmune workup included anti-nuclear anti-bodies (ANA), rheumatoid factor (RF), cytoplasmic antineutrophil cytoplasmic antibodies (c-ANCA), perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (p-ANCA), anti-Ro/SSA and anti-La/SSB antibodies., Hyperkoagulačního součástí vyšetření protrombinového času (PT), parciální tromboplastinový čas (PTT), INR (mezinárodní normalizovaný poměr), faktor V Leiden mutace protrombinu mutace genu, proteinu C a S, stejně jako antitrombinu, anti-kardiolipin protilátky a lupus antikoagulans.
CT hlavy a krku s kontrastem prokázáno, trombus v levé vnitřní jugulární žíly (IJV).,
CT hlavy a krku s kontrastem prokázáno, trombus v levé sigmoid sinus.
CT hlavy a krku s kontrastem prokázal trombu bilaterálně do kavernózních dutin.,
Krevní kultury (4 z 4) rostl Streptococcus intermedius do 48 hodin, a organismus bylo zjištěno, že být vysoce citlivé na penicilin (ale také citlivými na klindamycin a vankomycin). Následně byla antibiotika změněna na ampicilin-sulbaktam. Krevní kultura šest dní po přijetí také rostla stejným organismem. 2D echokardiogram neodhalil žádné chlopňové vegetace. Antikoagulace byla zastavena po 10 dnech kvůli poklesu hemoglobinu (z 10,5 g/dL na 6.,9 g/dL), ačkoli Esophagogastroduodenoscopy (EGD), kolonoskopie a CT vyšetření břicha a pánve neodhalily zřejmý zdroj krvácení. Sérové LDH, retikulocyty a haptoglobin byly v normálních mezích, a proto argumentovaly proti hemolýze. Ampicilin-sulbaktam pokračoval po dobu osmi týdnů a pacient měl pomalé, ale úplné klinické zotavení s radiografickým rozlišením sraženiny.
3., Diskuse
stručně řečeno, jsme se předložit středního věku žena, která se představila s těžkou bolest v krku a týlní bolesti hlavy na týden, který neměl horečku nebo bolest v krku na úvodní prezentaci, ale udělal poskytují historie dentální práce provedeny dva týdny. A noncontrasted CT hlavy a krku se nepodařilo odhalit žádnou patologii na vstup, a ona byla propuštěna z nemocnice, kterým ona velmi rychle zhoršila v průběhu příštích pěti dnů, a pak prezentovány s zhoršení horečky, bolesti hlavy, bolest v krku, a leukocytóza 34,000., Pět krevní kultury prováděno po dobu šesti dnů vzrostla Streptococcus intermedius, a CT hlavy a krku s kontrastem ukázal, trombóza jugulární žíly, kavernózní dutiny, a odešel sigmoid sinus. Pacient přežil a zotavil se po osmi týdnech ampicilinu-sulbaktamu.
Lemierre syndrom je vzácné onemocnění, obvykle způsobené mikroorganismy Fusobacterium necrophorum. Angína je nejčastější primární infekce (87.1%), následuje mastoiditida (2,7%) a odontogenní infekce (1.8%) ., To je obvykle následuje invaze na boční stěně hltanu a tromboflebitida vnitřní jugulární žíly následuje vysoce kvalitní bakteriémii a sepsi očkování životně důležité orgány, nejčastěji plíce. Je docela pravděpodobné, že náš pacient vyvinul LS sekundární k gingiválnímu škrábání, které podstoupila dva týdny před zahájením příznaků. S. intermedius je vzácný příčinný organismus a u této bakterie byly nalezeny pouze 2 kazuistiky LS . Escalona et al. nahlásil případ s LS kvůli s. intermedius., Tato pacientka s rozsáhlou dolní čelisti, otoky kvůli infekci molární a horečky, spolu s edematózní podlaze úst na fyzické zkoušky. Chemlal et al. , hlásil pacient s LS, který měl nedávnou faryngitidu s horečkou a nižší bolestí na hrudi související s mnohočetnými plicními abscesy. Faryngitida je jediná nejběžnější prezentace LS, jak uvádí Wright et al. . Naproti tomu vyšetření úst našeho pacienta bylo naprosto benigní a v nedávné minulosti neměla v anamnéze bolest v krku., Benigní prezentace našeho pacienta a normální orofaryngeální vyšetření mohly její diagnózu odložit. Je lákavé spekulovat, že rozdíly ve vlastnostech virulence mezi s. intermedius A F.necrophorum, který je obvyklým patogenem odpovědným za LS, mohly přispět k atypické prezentaci. Předchozí 2 hlášené případy s. intermedius se však vyskytly s orofaryngeálními příznaky. Proto je důležité si uvědomit, že JE může prezentovat bez jakékoliv známky faryngitidy nebo aktivní zubní nebo ušní infekce, a proto může být minul v raných fázích infekce .,
diagnóza pomocí CT vyšetření hlavy a krku s IV kontrastem je považována za lepší než ultrazvuk krku, protože je lepší při lokalizaci anatomického rozšíření trombu . CT vyšetření v nepřítomnosti kontrastu může mít omezenou užitečnost (jako tomu bylo u našeho pacienta). Krevní kultury by měly být posílány pacientovi s přetrvávající těžkou faryngitidou a známkami sepse a dokonce i u pacientů s horečkami a silnou bolestí krku., Penicilin je lékem volby, ale vzhledem k nedávným kmenům rezistentním na penicilin Fusobacterium jsou preferovány léky jako Clindamycin nebo inhibitor beta laktam/beta-laktamázy . Léčba by měla být zahájena, jakmile je syndrom podezřelý a měla by pokračovat po dobu nejméně 6 týdnů . Chirurgické odvodnění abscesu a IJV podvázat vejcovody může být indikována u pacientů, kteří nereagují na antibiotika, jako tomu bylo v preantibiotic éry, i když vzor není často provádí ., Rutinní užívání antikoagulace je kontroverzní, protože neexistují žádné randomizované studie a v těchto případech je často pozorována trombocytopenie související se sepsí . Antikoagulace by měla být silně zvážena, pokud dojde k šíření sraženiny zahrnující kavernózní sinus nebo pokud existují septické embolie . Antikoagulace však může zvýšit riziko krvácení a rozšíření hematomu.
4. Shrnutí
Lemierre syndrom se obvykle projevuje v dětství, ale může představovat atypicky v lidí středního věku, jako u našeho pacienta., Může se to stát po faryngitidě, otitis media, odontogenních infekcích nebo zubních procedurách . Počet hlášených případů se zvyšuje kvůli omezenému používání antibiotik pro bolest v krku a tonzilitidu . Vysoce kvalitní bakterémie se Streptococcus intermedius v důsledku septické trombózy, bez známek orální nebo faryngální infekce v době prezentace, je jedinečným rysem tohoto případu. Dále, schopnost jiných ústní flóry být původci Lemierre syndrom není tak dobře zavedené a uznávané jak to je s Fusobacterium necrophorum., To naznačuje, že benigní ústní vyšetření by nemělo vyloučit diagnózu LS. S ohledem na to doporučujeme, aby LS byla zvážena v diferenciální diagnostice u pacientů s přetrvávajícím bolestmi v krku, mastoiditidou, nedávnou anamnézou zubního postupu a/nebo příznaky aktivní gingivitidy doprovázené bolestmi krku a otoky. Měly by být získány krevní kultury a mělo by být provedeno CT zobrazování krku s IV kontrastem. To zase umožní včasnou diagnózu a lepší výsledek.