US Pharm. 2016;41(9):29-33.
abstrakt: syndrom intersticiální cystitidy / bolesti močového měchýře (IC / BPS) je chronický stav močového měchýře, který způsobuje bolest nebo nepohodlí při absenci infekce nebo jiných identifikovatelných příčin. Přesná etiologie IC / BPS není známa, což vede k kontroverzi ohledně léčby. Pokyn Americké urologické asociace doporučuje postupný přístup při výběru možností léčby na základě charakteristik pacienta a závažnosti příznaků., Vzhledem k obtížnosti úplného pochopení tohoto stavu je cílem terapie poskytnout úlevu od příznaků a zlepšit kvalitu života.
Intersticiální cystitida (IC) a močového měchýře, syndrom bolesti (BPS) nebo syndrom bolestivého měchýře jsou pojmy, které jsou používány společně k popisu chronické onemocnění, zahrnující močového měchýře, bolest nebo nepohodlí, které mohou mít významný dopad na kvalitu života., Chronická bolest v oblasti močového měchýře je historicky označována jako intersticiální cystitida; nicméně, protože není tam žádný jasný důkaz, že zánět močového měchýře (cystitida) se podílí na patofyziologii, nebo že stav je spojen s abnormalitami mezerách močového měchýře, to byla myšlenka být nesprávně pojmenovaný.1 termín BPS se nepoužívá sám kvůli předchozímu úsilí identifikovat IC jako oslabující zdravotní stav, takže z důvodů kontinuity se nazývá IC/BPS.,
pozadí
existuje kontroverze kolem řízení IC / BPS, bez jasného konsensu pro jeho optimální léčbu.1 příznaky IC / BPS se u pacientů liší, přičemž definice stavu a způsob měření výsledků se také liší. Existuje také nedostatek randomizovaných, kontrolovaných studií.,2 Americké Urologické Asociace (AUA) pokyn definuje IC/BPS jako „nepříjemný pocit (bolest, tlak, nepohodlí) vnímán týkající se močového měchýře, spojené s nižší močových cest příznaky více než šest týdnů trvání, v nepřítomnosti infekce nebo jiné identifikovatelné příčiny.“3
odhadovaná prevalence IC / BPS se může lišit v závislosti na použité metodě. IC / BPS je častější u žen a nedávný odhad ukazuje poměr žen k mužům na 10: 1.1 je také častější u bělochů než u jiných ras.,1 U dospělých žen ve Spojených Státech, odhadovaná prevalence je 2.7% 6.53%.3 IC/BPS je často viděn u pacientů s jinými bolestivých stavů jako jsou alergie, fibromyalgie, nebo syndrom dráždivého tračníku.4 Podle National Institutes of Health (NIH), v roce 2012 publikaci, Urologických Onemocnění v Americe, roční výdaje exkluzivní léků náklady pro příjemců Medicare ve věku ≥65 let byl $249,160,233 (specifické a nespecifické IC v kombinaci).,5
doporučená léčba přístup je použít diagnostická kritéria pro identifikaci stavu a využití postupného metoda pomoci při výběru nejlepší možnosti léčby na základě individuálních charakteristik pacienta a závažnosti jeho příznaků. AUA zveřejnila pokyny pro diagnostiku a řízení IC / BPS; zdůrazňují však, že se jedná o vodítko a nemá být interpretován pevně.3
patogeneze
etiologie a patogeneze IC / BPS není dobře pochopena., Může existovat několik faktorů vedoucích k projevu této nemoci a bylo navrženo několik různých mechanismů. Urothelial abnormality byly nalezeny v IC/BPS případech, včetně autoimunitní nebo imunologické reakce způsobující změněné močového měchýře epiteliální exprese specifických antigenů, změny v glykosaminoglykanu (GAG) vrstvy, a změnil cytokeratinu profil.1,6 vrstva GAG pomáhá chránit močový měchýř před povrchovými dráždivými látkami, takže pokud je změněna, mohou dráždivé látky unikat z moči do tkáně močového měchýře, což vede k bolesti a zánětu., V některých případech je stěna močového měchýře zjizvená nebo vykazuje petechiální krvácení známé jako glomerulace. V přibližně 10% případů IC / BPS jsou přítomny Hunnerovy léze nebo skvrny rozbité kůže na stěně močového měchýře.7.
Některé informace naznačují, že potraviny a nápoje, jako je alkohol, kofein, citrusové plody, rajčata, a pikantní potraviny mohou zhoršit příznaky; nicméně, toto je variabilní od pacienta k pacientovi.8
příznaky
nejčastějším příznakem je zvýšení nepohodlí při plnění močového měchýře a úleva při vyprazdňování.,1 Další příznaky, které mohou být přítomny jsou močení, denní frekvence, bolest, nykturie, bolestivé močení, suprapubické bolesti, perineální bolest, pocit křeče močového měchýře, stydké tlak, dyspareunie, hrubé hematurie, a deprese. Mnoho pacientů zažívá zhoršení kvality života a narušení domácí a pracovní činnosti.1,3
diagnóza
diagnóza spočívá ve sběru symptomů a souvisejících stavů pacienta, fyzickém vyšetření a testování moči., Cystoskopie může být použita k vyloučení jiných etiologií, ale není nutná k diagnostice IC/BPS. Může být použita k identifikaci nebo vyloučení jiných stavů a měla by být provedena, pokud pacienti trpí hematurií. Cystoskopie může také identifikovat strukturální léze nebo intravesikální cizí tělo, což pomáhá identifikovat malou podmnožinu pacientů, kteří by měli prospěch z cystoskopické léčby.3,7
validované stupnice symptomů byly vyvinuty k posouzení závažnosti IC / BPS a klinického pokroku, ale nepomáhají odlišit IC/BPS od jiných stavů., Bylo použito několik stupnic, včetně IC symptomu a indexu problémů, indexu genitourinární bolesti a dotazníku pánevní bolesti a naléhavosti/frekvence (PUF).1,3,9
infekce a hematurie by měly být vyloučeny, takže analýza moči s mikroskopií by měla být provedena u všech pacientů s podezřením na IC/BPS. Měl by být také měřen postvoidní zbytkový objem moči.3
MOŽNOSTI LÉČBY
Od etiologie a patogeneze nejsou dobře známy a neexistuje kurativní léčba, cílem řízení je poskytnout úlevu od příznaků, zlepšení kvality života., Studie databáze intersticiální cystitidy ukázala, že neexistuje žádná léčba důsledně účinná při poskytování úlevy. V této studii bylo 581 žen s IC / BPS, které během sledovaného období podstoupily 183 různých typů léčby a u většiny účastníků studie nebyla úspěšná žádná jediná terapie.10
IC/BPS je léčen postupným přístupem a léčba je identifikována rizikem nežádoucích účinků a invazivity léčby (tabulka 1)., Přístupy k řízení jsou organizovány v pořadí rostoucího rizika a kliničtí lékaři by se měli pohybovat z jedné úrovně na druhou, pokud méně riskantní přístup selhal nebo byl shledán neúčinným.3
První Řádek
Počáteční léčba by měla být založena na závažnosti symptomů, klinický úsudek a preference pacienta. Pacienti by měli být informováni o přiměřených očekáváních výsledků léčby., Možnosti léčby první linie se skládají z vzdělávání pacientů, modifikace péče o sebe/chování, obecné relaxace a zvládání stresu a řízení bolesti.3
vzdělávání Pacientů na normální funkci močového měchýře, co je a co není známo o IC/BPS, rizika a přínosy dostupných možností léčby, skutečnost, že žádný agent byl nalezen účinný u většiny pacientů, a to přijatelnou kontrolu příznaků může vyžadovat zkoušky z více možností (včetně kombinované léčby) než kontroly symptomů je dosaženo, je nanejvýš důležité.,3
behaviorální modifikace a postupy péče o sebe jsou také důležitými vzdělávacími body. Ty mohou zahrnovat změnu objemu nebo koncentrace moči zvýšením hydratace nebo omezení tekutin; použití lokálního tepla nebo chladu přes hráze nebo močového měchýře; vyhnout se potraviny známé dráždidla; snaží eliminační dietu, aby určit, které potraviny mohou přispívat; použití OTC produktů (např. Pyridium, nutraceuticals, vápník glycerofosfát); mysl-tělo strategie pro správu flare-ups (např. meditace, obrazy); pánevního dna svalové relaxace; a trénink močového měchýře.,3
Tyto strategie se ukázaly být účinné podle Národní Institut Diabetes a Zažívací a Ledvin (NIDDK) studii, která se zaměřila na dosud neléčených IC/BPS pacientů.11 pacientů v této studii dokončilo standardizovaný vzdělávací a behaviorální modifikační program (EBMP). Čtyřicet pět procent pacientů (n = 136) přiřazeny k EBMP s placebem bylo výrazně nebo mírně zlepšila na Globální Reakci Hodnocení.11
Další možností léčby první linie je obecná relaxace a zvládání stresu., Jóga, akupunktura a hypnóza byly použity s variabilními výsledky.3
Druhý Řádek
za Druhé-line možnosti léčby se skládají z vhodných manuální fyzikální terapie techniky; perorální antidiabetika, jako je amitriptylin, cimetidin, hydroxyzin, nebo pentosan polysulfate sodíku (PPS) (TABULKA 2); intravezikální terapie, včetně dimethylsulfoxid (DMSO), heparin, nebo lidokain; a zvládání bolesti.,3
Amitriptylin: Jedna randomizovaná, kontrolovaná studie hlášeny ústní amitriptylin, tricyklická antidepresiva (TCA), být lepší než placebo při titrovány dávky od 25 mg denně až 100 mg denně po několik týdnů jako tolerována.12 Amitriptylin vykazoval klinicky významné zlepšení intenzity bolesti a naléhavosti ve srovnání s placebem (p < .001). Nejčastějšími nežádoucími účinky byly anticholinergní povahy (tj., u 92% pacientů ve skupině s amitriptylinem a 21% ve skupině s placebem.12 pokud se TCA používá k léčbě IC / BPS, je důležité začít s nízkou dávkou a titrovat pomalu a pacienti by měli být vzdělaní, že může trvat několik týdnů, než uvidí přínos.3
Cimetidin: histamine2-receptorů (H2RA), cimetidinem 400 mg dvakrát denně, bylo zjištěno, že statisticky významný placebo ve zlepšení celkové příznaky bolesti a nykturie po 3 měsících v randomizované, kontrolované studii.,13 byly Tam dva jiné observační studie (300 mg dvakrát denně nebo 200 mg třikrát denně), který vyústil ve 44% na 57% pacientů hlášení klinicky významné zlepšení symptomů. Nebyly hlášeny žádné významné nežádoucí účinky.14,15 existuje nedostatek dlouhodobých následných údajů a je dobře známo, že cimetidin má potenciál interagovat s mnoha dalšími léky.
Hydroxyzin: existují smíšené údaje s použitím hydroxyzinu k léčbě IC / BPS., Tam byla randomizovaná kontrolovaná studie, která vyústila ve 23% pacientů ve skupině léčené zažívá klinicky významné zlepšení bolesti a naléhavosti ve srovnání s 13% v placebové skupiny po dobu 6-ti měsíců.16 tento rozdíl nebyl shledán statisticky významným. Pacienti byli léčeni 10 mg denně a titrováni na 50 mg denně po dobu několika týdnů.16 Tam bylo nějaké zlepšení v observační studii, v níž byli pacienti začali na hydroxyzin 25 mg denně a titrována na 75 mg denně po několik týdnů.,17 tato studie uváděla 92% pacientů, u nichž došlo ke klinicky významnému zlepšení symptomů moči. Je třeba poznamenat, že pacienti v této studii měli systémové alergie, které mohly vést k reakci na hydroxyzin. Nežádoucí účinky byly v obou studiích časté a celkově nebyly závažné (např. sedace, slabost). Doporučuje se dát hydroxyzin před spaním u pacientů, kteří mohou mít nespavost kvůli močení často v noci. Hypnotický účinek hydroxyzinu může být u těchto pacientů užitečný.,17
PPS: Tento agent, k dispozici pod značkou-jméno Elmiron, je nejvíce studoval lék pro léčbu IC/BPS, a to je pouze ústní lék schválen FDA pro léčbu močového měchýře bolest nebo nepohodlí spojené s IC/BPS.18 má antikoagulační a fibrinolytické vlastnosti a navrhovaný mechanismus účinku působí jako pufr pro kontrolu propustnosti buněk, protože ulpívá na slizniční membráně stěny močového měchýře. To může zabránit tomu, aby dráždivé látky v moči dosáhly buněk ve stěně močového měchýře.,18 podle pokynů AUA obdrží PPS nejvyšší stupeň důkazů kvůli největšímu počtu studií, které zahrnovaly více než 500 pacientů.3
je důležité mít na paměti, že studie byly poměrně kvalitní, ale vykazovaly smíšené výsledky.3 například v jedné randomizované, placebem kontrolované studii u 155 pacientů, 38% pacientů, kteří dostávali PPS (100 mg třikrát denně po dobu 3 měsíců) a 18% těch, kteří dostávali placebo ukázal, >50% zlepšení v bolest v oblasti močového měchýře (P = .005).,19 Nicméně, další randomizované, kontrolované studii hlášeny žádné významné rozdíly v celkovém skóre příznaků mezi PPS (200 mg dvakrát denně po dobu 4 měsíců) a placebo. Obě skupiny měly podobnou míru klinicky významného zlepšení symptomů, 56% a 49%.20
doporučená dávka PPS je 100 mg třikrát denně a pro zmírnění příznaků může trvat 3 až 6 měsíců.19 profil nežádoucích účinků pro PPS je příznivý (viz tabulka 2), což z něj činí dobrou možnost léčby u pacientů, kteří mají sedaci s amitriptylinem nebo antihistaminiky.,19 v současné době však neexistuje žádná obecná verze PPS, takže je nákladnější ve srovnání s jinými perorálními látkami, které mají k dispozici také generika, jako jsou TCA.
intravezikální léčba: intravezikální instilace léků jsou možnosti druhé linie podle pokynů AUA a skládají se z DMSO, heparinu nebo lidokainu. Intravezikální podávání léků přímo do močového měchýře umožňuje vysokou koncentraci léků dosáhnout cílové oblasti s několika systémovými vedlejšími účinky. Nevýhody tohoto způsobu doručení zahrnují náklady, riziko infekce a bolest z přerušované katetrizace.,1
DMSO je jediný lék schválený FDA pro intravezikální instilaci léčiv.3 předpokládá se, že poskytuje úlevu tím, že má protizánětlivé, analgetické, uvolnění hladkého svalstva a inhibiční účinky žírných buněk. Často se podává jako koktejl, který může zahrnovat heparin, hydrogenuhličitan sodný, lokální steroid a/nebo přípravek lidokainu. Katétr je umístěn v močovém měchýři a DMSO pak prochází katétrem a udržuje se 10 až 15 minut před normálním vyprazdňováním.,3 příkladem koktejlového režimu je: 50% DMSO (50 mL), 100 mg hydrokortizonu (5 mL), 10 000 jednotek síranu heparinu (10 mL) a 0,5% bupivakainu (10 mL).21 ošetření se obvykle podává každé 1 až 2 týdny po dobu 6 až 8 týdnů a opakuje se podle potřeby.3,7
Bolesti: Možnosti pro zvládání bolesti by měly být pravidelně vyhodnocovány, protože bolest hraje důležitou roli v kvalitě života. Pokud není bolest kontrolována, je třeba přijmout multidisciplinární přístup. Pokud u pacientů dojde k vzplanutí léčby, je třeba zvážit režim bolesti s průlomovými strategiemi léčby bolesti., Cílem je navrhnout režim bolesti, který poskytuje významnou úlevu bez vedlejších účinků. Mohou být použity močové analgetika, nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), aspirin, narkotika a různé narkotické látky pro chronickou bolest.3
močová analgetika se skládají z fenazopyridinu a methenaminu. Ty by měly být použity krátkodobě, protože dlouhodobé užívání může způsobit dysfunkci ledvin nebo jater. Intravezikální lidokain s heparinem a/nebo hydrogenuhličitanem sodným může být použit pro ty, kteří mají akutní epizody silné bolesti močového měchýře., Protože to vyžaduje katetrizaci močového měchýře, měla by být použita pouze u pacientů, kteří nenalezli dostatečnou úlevu od jiných látek.3
třetí až šestá linie
pokud léčba první a druhé linie nepomohla nebo se příznaky pacientů zhoršují, lze zvážit léčbu třetí linie. Léčba třetí linie zahrnuje cystoskopii v anestezii s krátkým trváním, hydrodistenci s nízkým tlakem, léčbu bolesti a léčbu Hunnerových lézí, pokud je nalezena.,3
možnosti léčby čtvrté linie zahrnují injekce botulotoxinu a (Botox) do svalu močového měchýře, neuromodulaci a léčbu bolesti. Botox může způsobit významné nežádoucí účinky, včetně retence moči a bolestivého močení. Neurostimulace není účinná při bolesti, ale může být užitečná pro močovou frekvenci/naléhavost. Pátý-line ošetření se skládá z cyklosporin A zbavit se bolesti, a šestý-line možnosti jsou rozptýlení s nebo bez cystektomie, vedení bolesti, a substituce cystoplasty.,3
shrnutí
řízení IC / BPS může být náročné vzhledem k nedostatku údajů a variabilitě symptomů. Pokyn AUA poskytuje výchozí bod pro řízení, ale léčba by měla být individuální pro každého pacienta. Vzdělávání je klíčové jak pro poskytovatele, tak pro pacienty, takže existují přiměřená očekávání. Léčba by měla sestávat jak z nefarmakologických, tak z farmakologických možností v postupném přístupu.