Protokoly pro Přepínání na Karvedilol
k Dispozici nejsou žádné údaje z velké RCTs na měnící se pacienti z těchto běžně používaných kardioselektivních β-blokátory, jako je metoprolol nebo atenololu na karvedilol, protože klinické studie protokoly obecně vyloučit u pacientů léčených před beta-blokátory., Doporučení zde uvedená jsou především z pozorovacích zkušeností lékařů HF, kteří jsou obeznámeni s použitím karvedilolu a při přepínání těchto pacientů. Pro úplnost jsou také přezkoumány režimy používané ve dvou publikacích, ve kterých bylo provedeno přepínání.
přestože je přepínání obvykle bezpečné a dobře snášené, musí být zachován úsudek lékaře týkající se individuálních požadavků pacienta. Dávka β blokátoru první nebo druhé generace, kterou pacient dostává, je důležitým aspektem zvoleného spínacího režimu.,
hlavní faktory, které mají být uchovávány v paměti, při přepnutí na karvedilol je udržování přiměřené β blokádu, aby se zabránilo potenciální vyvolávající ischémie nebo arytmie, výběr počáteční dávky s nízkým potenciálem pro výrobu jakékoli vasodilatační nežádoucí účinky (např. závratě nebo hypotenze), a vyhýbání se změnám v HF stav v důsledku změn v citlivosti receptorů a hustotě.
kromě toho, jako v každém pacient podání β blokády, adekvátní léčba s diuretiky a ACE inhibitory by měla být v místě a pacienti by měli být bez objemu přetížení., Pokud úvahu přepínání je řízeno klinické zhoršení nebo nedostatečné klinické odpovědi, pacienti by měli být nejprve stabilizoval modulací jejich diuretiky nebo ACE inhibitory. Zahájení nebo přepínání β blokátorů se nedoporučuje u pacientů s těžkou dekompenzací HF (např. vyžadujících intravenózně pozitivní inotropní látky, vazodilatátory nebo mechanické intervence). Za žádných okolností by přechod na karvedilol neměl být považován za záchrannou terapii pro pacienta, jehož klinický stav akutně destabilizuje., Na druhé straně by měl být zvažován přechod na karvedilol zejména u pacientů, jejichž onemocnění se buď nezlepšuje, nebo postupuje navzdory léčbě jiným β-blokujícím činidlem.
v očekávání změny karvedilolu by pacienti měli být informováni o možnosti příznaků souvisejících hlavně s blokádou α (vazodilatace). Těmto příznakům lze často zabránit nebo zlepšit oddělením dávkování karvedilolu a inhibitoru ACE nejméně o 2 hodiny., Pacienti by měli být ujištěni, že tyto účinky jsou obvykle omezené, mizí během několika týdnů bez nutnosti zásahu. Většina příznaků souvisejících s karvedilolem by měla být řešena úpravou diuretika pacienta nebo inhibitoru ACE. V některých případech lze také zvážit zpomalení rychlosti titrace nebo snížení dávky. Bylo by rozumné nepřidávat během přepínače další vazodilatátory, jako jsou antagonisté vápníku, dusičnany nebo jiná antihypertenziva.,
Dva přístupy byly využity pro přechod z jiných β-blokátory se karvedilol: okamžitá nebo náhlá změna zahrnující zastavení stávající β blokátory a zahájení karvedilol do 24 hodin, následuje následné titraci nahoru, a překrývající se strategie, ve které první nebo druhou generaci β blokátory je odstavená, zatímco carvedilol je současně zahájeno a titrovat.
Di Lenarda et al. hlášeno o přechodu z Metoprololu na karvedilol u pacientů s HF, kteří uspokojivě nereagovali na metoprolol., Z celkového počtu 154 stabilní, dilatační kardiomyopatie u pacientů, 20% byly identifikovány jako mající trvalé LV dysfunkcí (EF <40% a snížená tolerance cvičení) i přes více než 12 měsíců odpovídající metoprolol terapie (průměrná dávka 142 mg/d). Polovina těchto pacientů byla okamžitě převedena na karvedilol počínaje 18 hodinami po poslední dávce metoprololu. Pro metoprolol dávkách ≥100 mg (tj. střední až vysoké dávky) a systolický krevní tlak >100 mm Hg, karvedilol byl zahájen na 12.5 mg b.jsem.d.; v opačném případě (tj., u pacientů užívajících nízké až střední dávky metoprololu) bylo zahájeno v 6.25 mg b.jsem.d. a titrovat rychle, každé 3 dny až na maximální dávku 50 mg b.jsem.d., na základě cíl dosáhnout srdeční frekvence 60 tepů za minutu a systolický krevní tlak 100 mm Hg. Průměrná podávaná dávka karvedilolu byla 74 mg / d. během titrace karvedilolu se vzácně vyskytla mírná symptomatická hypotenze a byla léčena úpravou dávky diuretika nebo inhibitoru ACE.
Maack et al., v poslední době uvádí na přepínání mezi β-blokátory (metoprolol a karvedilol) u 68 pacientů léčených buď agenta na 1 rok, který měl zlepšit podmínky v LVEF a NYHA třídy. Pacienti byli převedeni, pokud byly stabilní, na minimální dávce 25 mg b.jsem.d. karvedilol nebo 100 mg metoprololu. Přechod byl proveden do 1 dne během sledování krevního tlaku a srdeční frekvence na ambulantní klinice. Zpočátku bylo provedeno přepínání mezi pacienty, kteří dostávali dávky 25 mg karvedilolu a 100 mg metoprololu., Autoři uvádí, že změna z metoprolol na karvedilol byl dobře snášen; nicméně, první pacienti převedení z karvedilol metoprololu často zažil, hypotenze nebo bradykardie. Spínací dávka byla snížena na 50 mg metoprololu. Navzdory této nižší počáteční dávce se u 25% pacientů stále vyskytla hypotenze nebo bradykardie. Autoři předpokládali, že to pravděpodobně souvisí s větší inverzní agonistickou aktivitou a výraznějšími negativními inotropními účinky metoprololu.,
V klinické praxi, většina pacientů se zdají tolerovat jednoduchý přístup, který je vysazení stávající β blokátor po zahájení karvedilol, zejména pokud užívají relativně nízké dávky z první nebo druhé generace agent. Pro toto nepřekrývající se nebo náhlé přepínání by měl být současný β blokátor přerušen přibližně 12 hodin před první dávkou karvedilolu. Jak již bylo uvedeno, většina pacientů může být zpočátku přešel na 6,25 mg nebo 12,5 mg b.jsem.d. a pak se titruje v 1-2 týdenních intervalech ( Tabulka 1 )., V některých případech, kdy vyvolávající ischémie nebo srdeční arytmie je větší zájem, a to zejména u pacientů, kteří dostávali vyšší dávky, první nebo druhé generace agent, překrývající se rozvrh pro zahájení a titraci změnu karvedilol může být použit ( Tabulka 2 ). Pacienti, kteří již maximálně β blocked by nemělo dojít k žádné další významné ß-blokující účinek od nízkých dávek karvedilolu přidány do jejich zavedené agent; tento přesah bude dostatek času pro přizpůsobení se vazodilatační účinek inhibice α1.,
vzhledem k dalším α1 a β2 adrenergním blokujícím účinkům karvedilolu se nedoporučuje okamžitý přechod z jiného β blokátoru na vysoké dávky karvedilolu. Nicméně, počáteční dávka karvedilolu v současné době β-blokované pacientů může být vyšší než obvykle doporučená počáteční dávka je 3.125 mg b.jsem.d. Například pacienti, kteří jsou již tolerovat vysoké dávky β1 blokády se stabilní srdeční frekvenci a krevní tlak může být zahájena na karvedilol 12,5 mg b.jsem.d. a následně až-titrována k cílové dávce., Těmi, kteří byli léčeni nižšími dávkami β1-selektivní činidla a/nebo ty s mezní krevní tlak může být zpočátku přešel na 6,25 mg b.jsem.d. karvedilol, následuje up-titrace.
i když metoprolol a atenolol, široce používané β1-selektivní činidla, jsou jako příklady použity pro přepínání v tomto článku ( Tabulka 1 a Tabulka 2 ), srovnatelné kroky, může být určen pro jiné beta-blokátory. U pacientů, u kterých lékař rozhodne, že na titruje se vyšší dávky z důvodu nežádoucích účinků nebo jiných důvodů, klinický přínos, může být stále očekává, že na karvedilol dávky 6,25 mg nebo 12,5 mg b.jsem.d.,, jak bylo prokázáno v klinických studiích.
1
-selektivní činidlo
existují případy, kdy lze zvážit titraci z karvedilolu na β1 selektivní činidlo. V HF, preferovaný agent je metoprolol CR/XL ve Spojených Státech (a také bisoprolol mimo Spojené Státy), s ohledem na výsledky Rct a US Food and Drug Administration schválení., Tento přepínač může být z důvodu pravda, intolerance na karvedilol (z jakéhokoli důvodu) v některých pacientů, nebo pojmem „odmaskování“ reaktivní onemocnění dýchacích u β2-receptor blokuje majetek carvedilolu v jiných. Při přepínání z neselektivní antagonista β s α1-receptor blokuje účinky (např. karvedilol) selektivní adrenergní blokátor, Tabulce 1 a Tabulce 2 by měly následovat v opačném pořadí. S tímto přepínačem je malý zájem o periferní vazodilataci., Je však třeba zvážit farmakologické vlastnosti, jako je ekvivalence dávky β blokády, účinky na kontrolu glykémie a další, aby u většiny pacientů zůstal nezbytný přepínač následovaný titrací.