ACE Inhibitory
ACE inhibitory jsou jedním z nejčastěji předepsané třídy léků, jako jsou použity v hypertenze, srdeční selhání a proteinurie (32). První hlášený případ pankreatitidy vyvolané inhibitory ACE byl pozorován u enalaprilu (15, 31, 54). Další případové zprávy o pankreatitidě vyvolané lisinoprilem (13, 28, 42, 53), byly také publikovány kaptopril (38), ramipril (41)a perindopril (27).,
V jednom case-control studie, použití ACE inhibitoru byla spojena se zvýšeným rizikem akutní pankreatitidy, s odds ratio 1,5. Riziko se zvýšilo při vyšších denních dávkách a bylo nejvyšší během prvních 6 měsíců léčby (22).
Pankreatitida spojená s inhibitory ACE je myšlenka, aby odrážely lokalizovaný angioedém žlázy, souvisí pravděpodobně ke zvýšení bradykininu sekundární k jeho snížená degradace., Receptory angiotensinu II regulují sekreci pankreatu a mikrocirkulaci a tyto účinky mohou přispět k patogenezi ACE inhibitorů indukované pankreatitidy (73).Nicméně, ACE inhibitory, zejména kaptopril, ukázal důležitou roli v polehčující vaskulární permeabilitu v experimentální těžké akutní pankreatitidy u krys, snížení exprese matrix metaloproteinázy 9. Žádné lidské studie jsou k dispozici ještě potvrdit experimentální důkazy a rozvíjet cíle terapie., Stručně řečeno, existují spory o roli ACE inhibitorů v DIP, protože mohou vyvolat mírnou pankreatitidu u lidí, ale mohou snížit závažnost experimentálního AP u zvířat.
Antidiabetické Léky
Metformin, biguanid běžně používané v diabetes typu 2, je považován za bezpečný lék s minimálními vedlejšími účinky a pouze několik studií (case report) údaje naznačují, metforminu spojeno s DIPEM. Mezi tyto publikované kazuistiky, mechanismy postuloval jsou předávkování, akumulace léku, a akutní selhání ledvin vyvolané zvracení (12, 23, 52)., Metformin byl proto klasifikován jako možný DIP.
Inkretinové terapie, jako jsou glukagon-like peptid-1 agonisty (GLP-1) a di-peptidyl peptidázy-4 (DPP-4 inhibitory) se staly důležité terapeutické možnosti pro léčbu diabetu 2.typu. Navrhované mechanismy účinku patří zvýšená sekrece glukózo-dependentního inzulinu z pankreatu-buňky, obnovení první fáze inzulinové odpovědi, potlačení sekrece glukagonu a zpoždění vyprazdňování žaludku. U obou agonistů GLP-1 byla hlášena akutní pankreatitida (5, 44, 48, 75, 83) a inhibitor DPP-4 (30, 46).,V posledních několika letech post-marketingových hlášení této nežádoucí účinky na FDA za následek výrobců s důrazem na akutní zánět slinivky břišní a, později, v controindications pro inkretinové terapie u pacientů s anamnézou pankreatitidy (37).
v Poslední době, několik metanalysis a kohortové studie prokázaly, že výskyt pankreatitidy u pacientů užívajících incretins je nízká a že tyto léky nezvyšují riziko pankreatitidy (3, 20, 21, 26, 29, 39, 50, 56). Li et al., zjistili, žádnou spojitost mezi užíváním GLP-1-založené terapie a pankreatitida v self-řízené případě série analýzy ve velké observační databáze ze výdej údajů na 1,2 milionu pacientů (50). Dokonce ani výzkum na zvířatech neprokázal žádný důkaz akutní pankreatitidy u agonisty GLP – 1 / inhibitorů DPP-4(6, 45, 80, 81, 86).Nedávná metaanalýza randomizovaných a ne randomizovaných studií potvrdila, že riziko AP při inkretinové terapii se nezvyšuje (49).
statiny
zatímco statiny jsou obecně dobře snášeny, je známo, že jsou spojeny s pankreatitidou.,
PONOŘTE je vzácný nežádoucí účinek léčby statiny, ale to byl dokumentován především v případě zpráv týkajících atorvastatinu (11, 77), fluvastatin (85), rosuvastatin (17, 47), simvastatin (40, 67, 69),a pravastatin (4, 10), což vede k závěru, že statiny indukované pankreatitidy může být třída-efekt (74). Imunitní zprostředkované zánětlivé reakce, přímé buněčné toxicity a metabolické účinky byly postuloval, i když mechanismus účinku zůstává nejasný., Pankreatitida vyvolaná statinem se může objevit kdykoli, ale zdá se, že je velmi neobvyklá na počátku léčby a je pravděpodobnější, že se objeví po měsících léčby. Singh a Loke předpokládali, že existují rozdíly v profilech bezpečnosti různých statiny, které mohou korelovat s mírou, do které inhibují cytochrom P450 CYPA4, stejně jako stupeň jejich lipofility (76).,
v Poslední době, větší studie napadnout korelace provedené dříve kazuistiky, a prokázat, místo toho mírný ochranný účinek v statin uživatelů, jak již bylo prokázáno na zvířecích modelech akutní pankreatitidy (18), kde statiny objeví ke snížení zánětlivých cytokinů a plicní neutrofilní aktivace v těžké akutní pankreatitidy model (2).
5-ASA a deriváty
od roku 1989 byla popsána pankreatitida vyvolaná mesalaminem (71). Několik mesalaminových přípravků se podílelo na vyvolání pankreatitidy, a to jak perorálně, tak prostřednictvím klystýru, a sulfasalazinu., Zdá se, že se jedná o mechanismus přecitlivělosti a pankreatitida se vyskytuje obvykle po několika dnech nebo týdnech (krátká latence).
u nových mezalaminových přípravků, včetně MMX, byla navržena vyšší frekvence pankreatitidy. Nicméně, nedávné farmakologicko-epidemiologické studie ukázala podobný výskyt ve srovnání s zpožděn nebo řízené uvolňování, což je formální a postmarketingového hodnocení bezpečnosti., Bylo dobře prokázáno, že novější léky jsou sledovány těsněji z hlediska nežádoucích účinků (AEs) a že tyto AEs jsou častěji hlášeny než u léků, které byly dlouhodobě užívány (70).
Antibiotika.
Metronidazol byl hlášen jako pravděpodobná asociace s akutní pankreatitidou(16, 19, 60, 63, 64, 79), i když mechanismus DIP je stále neznámý. Spekulativním mechanismem může být produkce volných radikálů, imunitní zprostředkovaná zánětlivá odpověď a metabolické účinky (79)., Sdružení je na základě kazuistiky, 3 z nich s pozitivní opakování terapie test (latence dobu 1-7 dní) (16, 19, 64).V populaci-based case-control studie, Norgaardem et al. ukázalo se, že metronidazol byl spojen s trojnásobným zvýšeným rizikem akutní pankreatitidy (63). Kromě toho, použití metronidazol v kombinaci s jinými léky používané pro H. pylori (PPI, antibiotika) do 30 dnů před vstupem bylo spojeno s osminásobně vyšší riziko akutní pankreatitidy.
tetracykliny byly zapojeny jako příčinná látka pro akutní pankreatitidu., První zprávy o akutní pankreatitidy po tetracyklinu správy byly spojeny s dysfunkcí jater připsat drogu, je schopnost vyvolat tuková degenerace orgánů (59). V následujících letech byly popsány případové zprávy o tetracyklinové indukované pankreatitidě i u pacientů bez důkazů o abnormalitách jater. Velké švédské farmakologicko-epidemiologické studie uvádí, 1,6 poměr šancí mezi aktuální uživatelé tetracyklinu po úpravě pro potenciální confounders (51).,
Jde o nový lék tygecicline, analog semi-syntetické tetracyklinu minocyklin, ve Fázi 3 a 4 klinických studiích McGovern et al. pankreatitida je definována jako méně častá u léčených pacientů s výskytem <1%. Opatrnost by měla být prováděna s pečlivým sledováním u pacientů s akutní nebo chronickou pankreatitidou v minulosti, i když je zdokumentována bezpečnost i u těchto pacientů (55).,
kyselina Valproová (VPA)
Od zavedení VPA v roce 1979, lék často předepsané pro generalizované a fokální epilepsie, migréna, neuropatické bolesti, a bipolární porucha, případy shodné pankreatitida byla hlášena (9, 14, 57, 65, 72), často zahrnující děti. Akutní pankreatitida je zřídka pozorována u dětí a na rozdíl od případů u dospělých je častěji spojena s léky. Běžné nežádoucí účinky spojené s VPA jsou obvykle benigní, ale mohou se objevit závažnější nežádoucí účinky., Patří mezi ně hepatotoxicita, hyperamonemická encefalopatie, poruchy koagulace a pankreatitida. Možné spojení mezi VPA a pankreatitidou vedlo Americkou asociaci potravin a léčiv k vydání varování pro všechny produkty VPA v roce 2000. V nedávném systematickém přezkumu Pellock et al.(66) uvádí, že tam bylo několik matoucích prvků a možné alternativní etiologie v mnoha studiích a kazuistikách, což vede k závěru, že VPA-sjednocená akutní pankreatitida je méně časté, ale definitivní a idiosynkratické události., To je nejčastější během prvního roku léčby a během zvýšení dávky.
3. Závěry
pankreatitida vyvolaná léky je vzácná entita a je obtížné ji diagnostikovat. Pouze menšina případů spojených s akutní pankreatitidou je spojena s léky a klinickou prezentací a mechanismy poškození pankreatu nejsou dobře pochopeny nebo kontroverzní. Diagnóza DIP zůstává možná nebo pravděpodobná u mnoha pacientů. Některé z těchto léků se používají při onemocněních spojených s pankreatitidou (tj. zánětlivé onemocnění střev, dyslipidémie)., Rozlišení pankreatitidy po přerušení léčby (de-challange test) by mohlo zlepšit diagnózu DIP. Je však obtížné stanovit přímou korelaci mezi řešením příznaků a stažením léků. Re-challenge testy mohou být provedeny v některých případech, ale je přísně závislá na závažnosti indexu pankreatitidy.
klinicky je důležité vyloučit jakoukoli alternativní možnou etiologii, aby se zabránilo zbytečnému stažení léků. Avšak léky podezřelé z vyvolání pankreatitidy by měly být pokud možno přerušeny nebo vyměněny s alternativním léčivem., U pacientů s předchozí epizodou(epizodami) pankreatitidy je třeba se vyhnout lékům, které jsou pravděpodobně spojeny s pankreatitidou. Znalost léky běžně spojena s akutní pankreatitidou (Tabulka 3) může vést k dřívější podezření na diagnózu DIP a rychleji přerušit podávání léků u nemocných, kde příčinou AP nelze nalézt.