Abstrakt
Pneumatosis coli (PC) je vzácné onemocnění gastrointestinálního traktu zahrnující extraluminal plynu uzavřeném ve střevní stěně. Uvádíme případ 40letého gentlemana, který se klinicky a endoskopicky prezentuje s podezřením na kolorektální rakovinu. Ve světle pacientova červené vlajky, příznaky, a koberec polypy vidět endoskopicky, chirurgické řízení přední resekce byla provedena u pacienta úspěšné zotavení., Histologická analýza resekovaného vzorku potvrdila pneumatózu coli bez důkazů o koloniální neoplasii. I když POČÍTAČE mohou být náhodné nalezení u asymptomatických pacientů a považován za benigní stav, to může také prezentovat jako život ohrožující situace s střevní nekróza a obstrukce vyžadující okamžitou chirurgickou intervenci. Také, když PC napodobuje malignity, chirurgické řízení je nejvhodnější krok, aby zajistily, že diagnóza rakoviny není minul.
1., Úvod
Pneumatosis coli (PC) nebo pneumatosis intestinalis je neobvyklé podmínky, zahrnující více plynu naplněné cysty v subserosa nebo submukózy gastrointestinálního traktu zdi . Klinický význam PC se pohybuje od náhodné radiologický nález u asymptomatického pacienta život ohrožující onemocnění, včetně střevní ischémie a obstrukce., PC může být rozdělena do primárního PC, který se vyskytuje v 15-20% případů a je benigní idiopatické stavu, nebo, sekundární PC, které vyplývají z jiných onemocnění včetně zánětlivého onemocnění střev, střevní neoplazie, střevní infekce, celiakie, transplantace orgánů a imunosuprese. Pacienti mohou mít širokou škálu příznaků, což ztěžuje diagnostiku. Představujeme řízení pacienta se známkami a příznaky naznačujícími kolorektální karcinom, ale nakonec histologická diagnóza prokázala, že je benigní PC.
2., Kazuistika
40letý Afro-Karibský muž představil 12měsíční historii změny střevního zvyku se střídavou zácpou a průjmem. Stěžoval si na nadměrný výtok hlenu, břišní distenzi a bolest zejména v levé iliakální fossi. Zejména si udržoval dobrou chuť k jídlu a stabilní váhu a popřel jakékoli rektální krvácení. Jeho jedinou komorbiditou bylo vitiligo, neužíval žádné pravidelné léky a neměl žádné známé alergie. Neexistovala žádná rodinná anamnéza kolorektálního karcinomu nebo zánětlivého onemocnění střev.,
Měsíců před tím, podle našich kolorektální tým, on podstoupil kolonoskopii soukromě, který ukázal, více malých polypů v tlustém střevě. Histopatologické výsledky ukázaly “ pravděpodobné hyperplastické polypy bez důkazů o dysplazii.“
při kontrole na ambulantní klinice byly břišní a rektální vyšetření nezanedbatelné. Krevní výsledky byly normální, bez anémie., Vzhledem k jeho probíhající nevysvětlitelné příznaky, druhý cíl kolonoskopie byla provedena a ukázal, koberec možných pseudopolyps v sigmatu s normální uplynulých tlustého střeva a žádné důkazy o kolitida (Obrázky 1(a) 1(b) a 1(c)). Histologie ukázala “ vlastnosti nejvíce v souladu se zánětlivými polypy.,“
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
případ byl projednán na nižší gastrointestinální rakovina multidisciplinární tým (MDT) setkání, kde to bylo cítil, že navzdory histologické nálezy, tam byl dostatečný obavy endoskopicky zásluh řízení na esovitou kolektomii pro definitivní diagnózu.
pacient podstoupil volitelnou laparoskopickou přední resekci a smyčkovou ileostomii. Postup byl bezproblémový. Resekce byla odeslána k histopatologickému vyšetření., Makroskopicky střevní stěna vykazovala četné vzduchem naplněné cystické prostory, které se lišily velikostí od několika milimetrů do více než centimetru (Obrázek 2). Na mikroskopii, cysta-jako prostory se nachází převážně v submukóze a jsou lemovány endotelovými buňkami, makrofágy, a vícejaderné obrovské buňky. Stroma mezi cystami vykazovala nerovnoměrný chronický zánětlivý buněčný infiltrát bohatý na eozinofily. Překrývající se sliznice vykazovala fokální hyperplastické změny a nerovnoměrný nešpecifický chronický aktivní zánět. Nebyla dysplazie ani malignita., Nálezy byly zjištěny u pneumatosis coli bez zjevné příčiny pozorované na histologii(obrázky 3 (A) a 3(b))).
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Diskuse
PC, také známý jako pneumatosis intestinalis, pneumatosis cystoides intestinalis, nebo střevní emfyzém je definován jako přítomnost plynu v submukózní nebo subserosal vrstvy střeva ., Du Vernoy popsal první případy PC v pitevních exemplářích ve francouzské literatuře v roce 1730 . PC byl dříve hlášen jako vyskytující se nejčastěji v tenkém střevě. Novější studie však ukázaly, že tlusté střevo je postiženo častěji (46-62% oproti 15-27%, resp.), přičemž pouze 7% případů postihuje obě . Dále, Wu et al. zjistil, že extramurální plyn byl nejčastěji lokalizován v submukózní (69.9%) oproti subserosal vrstva, s 4, 6% případů plynu v obou vrstvách ., Příznaky, často připomínající PC patří bolesti břicha, zácpa a nadýmání, stejně jako průjem, sliznice výtok a krvácení z konečníku .
etiologie PC může být obtížné zjistit, ale je často, 85% případů, kvůli jiné základní patologii, tedy nazývané sekundární PC. Vyvolávající příčiny sekundární PC patří střevní ischémie, trauma (např. chirurgické nebo endoskopické), mechanické (např. volvulus sigmatu), zánětlivé, autoimunitní, infekční (například, enterokolitida), obstrukční plicní onemocnění (např. chronická obstrukční plicní nemoc a astma), iatrogenní (např.,, α-glukosidáza), imunosupresivní, transplantace nebo novotvar . Pět hlavních teorií bylo navrženo jako možné mechanismy patologie. Mezi ně patří mechanické střevní obstrukce nebo zánět , plicní onemocnění vedoucí k pneumomediastinum a plyn proniká do střevní stěny přes mezenterické cévy , bakteriální produkce plynu invazní slizniční bariéra , chemické látky/nutriční deficit teorie , a iatrogenní sekundární PC na chemoterapii nebo hormonální terapii . Alternativně může náš případ představovat vzácnější primární počítač, který pokročil., Málo je známo, pokud jde o progresi PC a stupeň reverzibility.
radiologicky lze PC identifikovat i na jednoduchých prostých břišních rentgenových snímcích. Cysty se obvykle objevují jako radiolucentní stíny v blízkosti střevního lumenu. Pokud tyto cysty perforují, pak je pod membránou vidět volný vzduch na vztyčeném rentgenovém snímku hrudníku. Modalita počítačové tomografie (CT) má však mnohem větší citlivost a umožňuje hodnocení všech intraabdominálních orgánů ., CT tedy stává obzvláště užitečné v případě diagnostické nejistoty endoskopické nálezy difuzní střevní polypoidní léze, zvláště pokud pneumatosis coli je podezřelý.
jedním z patognomonických rysů PC je pneumoperitoneum bez peritoneálního podráždění v důsledku ruptury cysty. Nicméně závažnější komplikace se vyskytují asi u 3% pacientů s PC a zahrnují pneumoperitoneum, obstrukce střeva, volvulus, intususcepce, a krvácení ; z nichž všechny jsou pravděpodobně přítomny jako akutní nouze a může vyžadovat chirurgický zákrok., V prospektivní recenzi Knechtle et al. , 5 příznaky a známky byly prediktivní střevní nekrózy u pacientů s PC vyžadující operaci:(1)akutní břicho na historii a vyšetření,(2)metabolická acidóza,(3)zvýšení laktát,(4)zvýšená sérová amyláza,(5)přítomnost portál žilní plynu.Konzervativní přístupy byly použity u pacientů s PC, zejména pokud je známa asymptomatická a benigní základní příčina. U symptomatických pacientů s normálními biochemickými parametry a bez důkazů o ischémii nebo perforaci střev se ukázalo, že neoperační léčba je prospěšná ., Konzervativní metody zahrnují použití nasogastrické dekomprese, antibiotik a kyslíkové terapie. Počet hlášených případů se doporučuje 70% kyslíku, inhalační terapie po dobu 5 dnů nebo 2,5 atmosfér hyperbarická kyslíková tlak 150 min/den po dobu 3 po sobě jdoucích dnů za účelem vyřešení jímání plynu ve střevní stěně cysty .
diagnostika vzácných benigních stavů může být obtížná zejména tam, kde je rakovina střev součástí diferenciální diagnózy. V takových případech je nezbytný multidisciplinární přístup., Je třeba plně diskutovat o vyvážení rizik a přínosů buď zavázat se k úplné onkologické chirurgické resekci, nebo přijmout konzervativnější přístup „dohledu“. V našem případě bylo potenciální riziko chyby odběru vzorků rakoviny a biopsie považováno za příliš vysoké, aby bylo možné zvážit budoucí řízení. Biopsie tlustého střeva v přítomnosti více polypů podléhají chybě odběru vzorků, a proto nelze plně spoléhat na vyloučení rakoviny., Proto doporučujeme, opatrný přístup při léčbě pacientů s možnou PC, aby se zabránilo chybějící potenciální malignity nebo odložení léčby, dokud pacient vyvinula více závažné komplikace vyžadující okamžitou operaci.
4. Závěr
náš případ ukazuje, že PC může často napodobovat zlověstné patologie, pokud jde o jeho prezentaci a endoskopický vzhled., Rozlišení mezi benigní a maligní onemocnění není vždy snadné a resekce postižené oblasti může být nejlepší volbou s cílem zajistit přesné stanovení diagnózy a řešení příznaky, když významný. Primární PC je benigní stav, ale je také vzácný, a proto je třeba nejprve vyloučit jiné častější střevní patologie. PC může také způsobit vážné komplikace, včetně střevní perforace a obstrukce, které mohou vyžadovat nouzové operaci, a proto, včasná detekce a vhodné řízení jsou rozhodující v poskytování bezpečné a účinné léčby.,
souhlas
pacient dal svůj informovaný souhlas k zveřejnění kazuistiky.
střet zájmů
autoři prohlašují, že ohledně zveřejnění tohoto článku nedochází ke střetu zájmů.