Jste volal do domu 82-rok-stará žena pacient, který spadl ze schodů. Po příjezdu najdete starší ženu ležící na základně schodiště, která si stěžuje na bolesti zad a hrudní stěny. Počáteční vitální prokázat, puls 68 a normální krevní tlak (BP) 104/60, a dechová frekvence 18 a pravidelně se sytostí z 98% na vzduchu v místnosti.,
po dokončení primárního průzkumu bez nutnosti okamžitého zásahu zjistíte, že nepohybuje výrazně teplými dolními končetinami. S opatrností umístíte pacienta do tuhého C-límce a na desku páteře.
během přepravy do nejbližšího traumacentra zaznamenáte opakovanou BP 100/62 a srdeční frekvenci 60. Po příjezdu, její BP je 98/62 navzdory získání 750 mL bolus izotonického krystaloidního roztoku přes IV, který jste založili na cestě.
cíle učení
- Naučte se, jak identifikovat, posoudit a léčit poranění míchy.,
- pochopte rozdíl mezi neurogenním šokem a spinálním šokem.
- rozpoznat příznaky neurogenního šoku a pochopit způsoby léčby.
KLÍČOVÉ Pojmy
- Neuorgenic šok: forma distributivní šok, že výsledky z protikandidáta parasympatické reakce po přerušení míchy v polovině hrudní úrovni (T6) a výše.
- Parasympatický nervový systém: rozdělení autonomního nervového systému, který plní mnoho funkcí, včetně zvýšené střevní činnost při trávení a zpomalil srdeční tep.,
- Pressor: látka, která způsobuje zvýšení krevního tlaku.
- mícha: dlouhá, Kulatá struktura nalezená v páteřním kanálu a dosahující od základny lebky k bederní páteři. Šňůra nese smyslové a motorické signály do a z mozku a ovládá mnoho reflexů.
- Míšní šok: Vyznačuje podobnými kardiovaskulární příznaky neurogenní šok (zpomalený puls, hypotenze a hypotermie), ale více často zahrnuje výrazné snížení nebo ztráta somatické a/nebo reflexní funkce míchy nad úroveň zranění.,
- sympatický nervový systém: rozdělení autonomního nervového systému, které funguje během namáhavé svalové práce a dalších stresů. Funkce zahrnují rozšiřuje cévy v kosterních svalů; zvýšení adrenální sekrece, srdeční frekvence a pupilární velikost a snižuje trávicí funkce v přípravě na boj nebo útěk reakce.,
Epidemiologie
i když tam nebyly žádné významné studie zaměřené na výskyt poranění míchy za posledních 10 let, roční incidence je asi 12 000 nových případů ročně (a to včetně pacientů, kteří zemřou na místě).1 Téměř polovina všech zranění se vyskytuje u pacientů ve věku od 16 do 30 let a většina (80%) z nich jsou muži.
havárie motorových vozidel představují většinu příčin na ~36%, následované pády, násilnými činy a sporty.,1 s těmito zraněními jsou spojeny obrovské finanční náklady jak v nemocničních poplatcích,tak v mzdách a produktivitě.
Anatomii & Fyziologie
páteř–kosti páteře–se skládá z různých regionů identifikován jako krční, hrudní, bederní a sakrální. Tyto oblasti mají 7, 12 a 5 těl obratlů spolu s taveným křížem. (Viz Obrázek 1 níže.) Kostnatá Páteř působí jako podpora jiných kosterních struktur, dává částečně tuhou a pružnou osu pro tělo, dává čep pro hlavu a chrání míchu.,
Obrázek 1: páteř a mícha,
mícha je rozšíření mozku a běží v páteřního kanálu délce páteře od foramen magnum až to končí v bederní 1 (L1) nebo 2 (L2) obratle. Mícha je svazek nervů uspořádaný velmi specifickým způsobem, který umožňuje klinickému lékaři identifikovat povahu a úroveň zranění klinickou prezentací. Sympatický odtok nervového systému pochází z hrudní a bederní oblasti a parasympatického systému pomocí kraniálních a sakrálních nervů.,
mícha mimo jiné zprostředkovává účinky autonomního nervového systému komplikovanými cestami. S sympatického nervového systému, zodpovědný za „boj nebo útěk“ typy reakcí (tj. tachykardie a vazokonstrikce) a parasympatický nervový systém, pro „odpočinek a trávení“ typy reakcí, poranění míchy na dost vysoké úrovni bude mít za následek bez odporu parasympatické aktivity.
konkrétně, bez účinného sympatického nervového systému nebude pacient schopen vazokonstrikovat nebo vyvolat tachykardii.,
neurogenní šok / spinální šok
ačkoli se často používá zaměnitelně, skutečné definice neurogenního a spinálního šoku se těžko identifikují. Více definice byly použity, ale z praktického hlediska, neurogenní šok je forma distributivní šok, že výsledky z protikandidáta parasympatické reakce po přerušení míchy v polovině hrudní úrovni (T6) a výše.,
existují náznaky, že přechodná hypertenze existuje ihned po poranění, ale nejčastěji kvůli ztrátě sympatické aktivity mohou tito pacienti představovat bradykardickou, hypotenzní a hypotermickou. Protože hluboké vazodilataci, která nastane, pacient je končetinách bude teplo jako protiklad ke studené, potlačuje pocit, který člověk běžně najde v hemoragický šok.,
Míšní šok je subjekt, který může zahrnovat dříve poznamenal, kardiovaskulární zjištění, ale je více často vyznačující se tím, výrazné snížení nebo ztráta somatické a/nebo reflexní funkce míchy nad úroveň zranění. To má potenciál trvat dny nebo týdny po zranění.
je třeba poznamenat, že pacient s poraněním míchy a neurogenním šokem v důsledku traumatu má často další zranění, která by mohla vést k hemoragickému šoku. To by mohlo zamlžit prezentaci a ztížit diagnózu., Je proto nezbytné vyloučit jiné příčiny hypotenze, než přisuzovat příčinu neurogenní šok, jako jejich léčby mohou být různé.
Hodnocení Pacienta
Přestože je zřejmé, v těch klinických situacích, kde je pacient ochrnutý nebo s motorem/senzorické dysfunkce, zvýšená úroveň podezření na poškození páteře nebo míchy by měla být také zachována, pokud poskytovatel zjistí, změněný duševní stav, podezření na končetiny zlomeniny nebo rušivé zranění, nebo páteře, bolest/bolestivost.,
Jako vždy, přednemocniční poskytovatele, by měli dodržovat základní dýchací cesty, dýchání, oběh přístup k traumatu pacienta a zároveň chrání páteř před jakýkoliv další pohyb.
při zachování imobilizace krční páteře in-line by dýchací cesty měly být posouzeny pro průchodnost manévrem s tahem čelisti. Pokud dojde k poranění šňůry nad C5, pacient se objeví při respiračním selhání. Dýchání a cirkulace by měly být posouzeny obvyklým způsobem. Neurologické deficity a obecná úroveň, na které začaly abnormality, by měly být identifikovány.,
integrita páteře by měla být zajištěna logováním pacienta na imobilizační zařízení.
Léčba
Jako počáteční traumatické urazit nemůže být obrácen, cíle léčby pro pacienta s poraněním míchy a šok by mělo být, aby se zabránilo nebo omezit zhoršení počáteční zranění.
existují staré (ale často citované) údaje, které naznačují, že po počáteční urážce dojde k nárůstu o 25% poranění míchy.2 za tímto účelem musí být poskytovatel opatrný při manipulaci s páteří při provádění jakékoli léčby.,
i když trochu dobrý dat existuje, pokud jde o účinnost páteře imobilizace krční páteře by měl být znehybněn v tuhý límec a nakonec by měl být pacient umístěn na nosítka pro transport s podpůrnými bloky na obou stranách hlavy.
udržujte integritu páteře tím, že zaznamenáte pacienta na zadní nebo jiné pevné zařízení. Obecně platí, že tato kombinace poskytne pacientovi nejlepší imobilizaci. Kostnaté prominence mohou být čalouněny pro pohodlí bez ohrožení neutrality páteře.,
Pokud se jedná o dýchací cesty, zajištění se stává prvořadým. Je třeba dbát na udržení neutrality krční páteře.
Protože C-límec může bránit svou schopnost efektivně otevřít ústa, přední část C-límec může být odstraněn, ale někdo by pak měl být přiřazen držet krk, aby se zabránilo pohybu v průběhu řízení (manual in line stabilization).
existuje několik důkazů, které naznačují, že video laryngoskopie je lepší než standardní laryngoskopie, pokud jde o vizualizaci a minimalizaci cervikálního pohybu během intubace.,3,4 navíc by měl být praktik připraven na obtížné dýchací cesty. Rychlá sekvence je metoda volby pro intubaci. Pokud není zaručena endotracheální intubace, může být pacientovi poskytnut doplňkový kyslík.
oběhový kolaps a šok je třeba okamžitě rozpoznat a léčit. V těchto scénářích by měl být standardně stanoven velký otvor (14-nebo 16-gauge) IV. Pro ty, kteří jsou v šoku, bez ohledu na příčinu, by měl být na lokální protokoly podán tekutý bolus s krystaloidem., V případě izolovaného neurogenního šoku má výsledná vazodilatace za následek sdružování krve a snížený žilní návrat do srdce.
počáteční léčba je IV tekutina, ale pokud neexistuje žádná odpověď, lze uvažovat o presorech. Je třeba se vyhnout velkému množství tekutiny bez odezvy, protože by to mohlo vést ke zhoršení respiračního selhání.
existuje několik možností pressoru a zahrnuje dopamin, norepinefrin a fenylefrin. Pokud se u pacienta vyskytne hypotenze i bradykardie, je třeba se vyhnout fenylefrinu kvůli jeho potenciálu pro reflexní bradykardii.,
pro izolovanou bradykardii lze použít atropin. Z praktického hlediska, kompresory jsou zřídka používané v přednemocniční prostředí pro neurogenní šok vzhledem k relativně krátké přepravní časy a neschopnost vždy určit skutečnou povahu šoku.
vzhledem k vazodilataci, která se vyskytuje v neurogenním šoku, je pacient také vystaven riziku hypotermie. Je proto nezbytné, aby teplota byla monitorována a udržována v normálním rozmezí., V prehospitálním prostředí by měl být pacient zpočátku vystaven identifikaci všech zranění, ale pak by měl být okamžitě pokryt a udržován v teple.
měl by následovat předčasný transport pacienta do centra schopného řešit zranění této povahy. To s největší pravděpodobností zahrnuje transport do ověřeného traumatu nebo centra páteře. Pokud dojde k souběžnému traumatu, měl by být pacient transportován do traumacentra.
jednou v nemocnici bude traumatický tým pracovat na co nejrychlejším odstranění pacienta ze zadní desky při zachování opatření páteře., Dokončí také práci, aby zjistili rozsah zranění.
Pokud je přítomen šok, zůstává důležité vyloučit nejčastější příčiny šoku u traumatického pacienta. Jakmile byl vyloučen hemoragický šok a identifikován neurogenní šok, mohou být zahájeny pressory.
na Rozdíl od tupé trauma, které vyžaduje spinální imobilizaci, tam bylo několik studií, které ukazují, nemusíte mít přístup pacienta s pronikající poranění stejným způsobem.,5,6
potenciální nevýhody zavedení C-límce, jako je chybějící zranění, převažují nad přínosy v této populaci. PHTLS již nedoporučuje rutinní umístění C-límce u osob s pronikajícím traumatem; je však třeba dodržovat místní protokoly/pokyny.
časté poranění míchy
ztráta motorické a senzorické funkce způsobené zraněním může být klasifikována jako úplná nebo neúplná. Kompletní poranění šňůry bude představovat motorickou paralýzu a senzorickou ztrátu pod úrovní kabelu, který je zapojen., Jedná se o zranění, která nejčastěji vedou k míšnímu nebo neurogennímu šoku. Neúplné zranění se projeví několika různými způsoby v závislosti na tom, která část kabelu je zraněna.
- syndrom centrálního kordu: jedná se o typ neúplné léze šňůry, která má za následek dysfunkci horních končetin na rozdíl od dolních končetin. Pacient bude mít slabost nebo paralýzu horních končetin a minimální, pokud dojde k dysfunkci dolních končetin.,
- syndrom přední míchy: To se zjistí, když mechanismus vede k poranění přední části míchy. Vzhledem ke specifickým nervovým vláknům, které procházejí touto oblastí, bude pacient přítomen s nepřítomností motorické funkce, bolesti a pocitu pod úrovní zranění. Pacient si zachová schopnost cítit lehký dotek, propriocepci a vibrace.
- Brown-Sequardův syndrom: tyto léze jsou výsledkem poranění poloviny šňůry, což vede k paralýze na straně poranění a ztrátě bolesti a pocitu teploty na opačné straně.,
závěr
Když se podíváme zpět na prezentaci případu, můžeme nyní vidět, že tento pacient předložil důkazy o paralýze a neurogenním šoku. Pacient byl vhodně imobilizován a podán IV tekutiny. Bez odezvy od fluidního bolusu by posádka měla zvážit zahájení pressorů.
poranění míchy může mít za následek mnoho různých prezentací v závislosti na úrovni a umístění poranění samotné míchy; primární přístup ke každému z těchto pacientů by však měl být stejný.,
při jakémkoli podezření na poranění páteře nebo míchy by měl být pacient s tupým traumatem léčen stabilizací páteře, která zahrnuje bloky C-límce, opěradla a hlavy. Další hodnocení těchto pacientů po traumatu by mělo být provedeno s využitím ABC přístup uznává, že jakýkoli zásah by měl být proveden s cílem zhoršení počáteční zranění.
je třeba dbát na pohyb pacienta jako jednotky. Dýchací cesty by měly být zajištěny při zachování neutrálních pozic krční páteře., Pokud je přítomen šok, měl by být pacient hodnocen pro hemoragický šok, stejně jako neurogenní příčiny, protože se může překrývat.
počáteční bolusy tekutin by se měly pokusit, ale pokud je identifikován izolovaný neurogenní šok, může být nutné jej ošetřit pressory. Nakonec by měl být pacient transportován do příslušného centra, kde lze okamžitě řešit poranění páteře.