Abstrakt
Fibulární šlachy poruchy jsou nejčastější příčiny laterální a retromalleolar bolesti kotníku. Pro nenapravitelné slzy šlachy, zachránit postup je indikován u segmentální resekci následuje rekonstrukce s tenodesis, šlachu, nebo přemostění defektu pomocí štěpu nebo štěpem., I když tam je nedostatečný důkaz, aby se průvodce, který z těchto možností léčby poskytuje nejlepší výsledky, rekonstrukce šlachového štěpu poskytl uspokojivé klinické výsledky a je efektivní pro úlevu od bolesti a obnovení funkce šlachy. Existují však obavy z použití aloštěpů šlach, které zahrnují jeho náklady a dostupnost, přenos nemocí, zpožděné začlenění a protahování štěpu., Cílem této studie je prezentovat chirurgické techniky pro rekonstrukci peroneus brevis šlachy slzy pomocí semitendinosus šlachy autograft jako alternativa k štěpu a zprávu krátkodobé výsledky ze tří případů.
1. Úvod
poruchy peroneální šlachy (PT) jsou častými příčinami boční a retromalleolární bolesti kotníku . PT zranění patří tendosynovitida, chronické tendinopatie, subluxace a dislokace, podélné rozkoly, částečné nebo úplné slzy a bolestivé os peroneum syndrom ., Chronická onemocnění a anatomické faktory byly zapleteny jako příčiny abnormalit, jako je chronická laterální nestabilitu kotníku, cavovarus nohy, nízká-ležící peroneus brevis (PB) svalové bříško, a peroneus quartus šlachy .
aktuální možnosti léčby pro PT zranění patří následující: (1) nonoperative léčby, (2) fibulární tendoscopy, (3) otevřel debridement a tubularization zbývajících šlachy, (4) tenodesis, (5) přenos šlachy flexor hallucis longus nebo flexor digitorum longus, a (6) rekonstrukce pomocí štěpu nebo štěpem ., Když jsou slzy nenapravitelné, je indikován záchranný postup se segmentální resekcí následovanou rekonstrukcí s tenodézou, přenosem šlach nebo přemostěním defektu pomocí aloštěpu nebo autograftu. Není však jasné, která z těchto možností léčby poskytuje nejlepší výsledky pro slzy PB šlachy .
rekonstrukce s aloštěpem semitendinosus přinesla uspokojivé klinické výsledky a je účinná při úlevě od bolesti a obnově funkce šlachy ., Existují však obavy spojené s použitím aloštěpu, které zahrnují jeho náklady a dostupnost, přenos choroby, zpožděné začlenění a protahování štěpu. Na druhé straně použití autograftu hamstring představuje životaschopnou a dostupnou možnost, která může být biologicky nadřazená .
účelem této studie je popsat naše chirurgické techniky pro rekonstrukci nenapravitelné PB šlachy slzy pomocí semitendinosus vazu štěpem (STA) jako alternativu k štěpu a zprávu krátkodobé výsledky ze tří případů.
2., Materiály a metody
tato studie uvádí 3 pacienty předložené k rekonstrukci slz PB šlachy pomocí STA, od prosince 2016 do května 2017. Etické schválení bylo uděleno HSPM / Etická komise naší nemocnice a studie byla zaregistrována v Národním registru klinických studií pod číslem 2.880.187. Indikací pro rekonstrukci pomocí STA byly nenapravitelné slzy šlachy PB. Nenapravitelné slzy jsou definovány jako přítomnost degenerativní tkáně spojené s podélnými slzami, které zahrnují více než 50% plochy průřezu šlachy .
2.1., Předoperační plánování
bylo provedeno přesné klinické hodnocení a radiologické vyšetření. Klinicky jsme hledali příznaky a příznaky chronických stavů spojených s poraněním PT, jako je nestabilita laterálního kotníku a cavovarus noha. Radiologické vyšetření zahrnovalo radiografické zobrazování (RI) a zobrazování magnetickou rezonancí (MRI). RI zahrnoval všechny tři pohledy na kotník, stejně jako saltzmanův pohled, aby posoudil zarovnání zadních nohou. Byly také provedeny rentgenové pohledy na kotník ve varusu a test předního šuplíku, aby se vyloučila nestabilita bočního kotníku., V MRI, jsme hodnotili rozsah PB patologické a možné související anatomické faktory, jako jsou nízké-ležící svalů břicha PB a peroneus quartus šlachy (Obrázky 1(a) a 1(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
2.2., Pooperační Follow-up
po 6 měsících, pacienti byly předloženy k hodnocení izokinetické síly obě nohy do everze a inverze pomocí izokinetické dynamometru (CSMI HUMAC Norm, Stoughton, Massachusetts, USA).
3. Pacienti prezentace
u našich tří pacientů – (i) 31letý muž, (II) 67letá žena a (III) 40letý muž-mechanismus zranění sestával z podvrtnutí kotníku. U pacienta i došlo k podvrtnutí během fotbalového zápasu a u pacientů II a III k němu došlo při chůzi po chodníku., Šli na ambulantní kliniku a stěžovali si na boční bolest na zadní noze po dobu 24, 18 a 16 měsíců. Předchozí léčby jinde byly založeny pouze na protizánětlivých lécích, ledu a odpočinku. Při fyzické zkoušce došlo v průběhu PT k bolesti a otoku. U pacientů i a II nebyly žádné klinické příznaky nestability kotníku nebo varusu zadní nohy. U pacienta III byla pozorována bilaterální deformita cavovarus. V žádném z nich nebylo pozorováno žádné omezení rozsahu pohybu subtalárního kloubu. Radiografické snímky byly normální., Ve všech MRI obrazy, tam byly nenapravitelné slzy PB šlachy a anatomické podmínky byly zaznamenány u pacientů i a II, jako je nízko položených svalů břicha PB šlachy a peroneus quartus šlachy, respektive. Zpočátku jsme provedli konzervativní léčbu po dobu šesti měsíců, rehabilitace, odpočinek, analgetika a kotník stabilizátor omezit inverze-everze pohyby, ale to bylo neúspěšné.
4. Chirurgická technika
ilustrativní případ (pacient II) byl prezentován pro demonstraci chirurgické techniky (obrázky 2-9)., Operace byla provedena s pacientem umístěn v šikmé vleže na boku pod regionální anestezie s nesterilní stehna škrtidlo na radiolucent operačním stole. STA bylo sklizeno přes středový podélný řez 3 cm v oblasti proximálního bérce s hip externě otáčet tak, aby čelní pohled na koleno. Štěp byl připraven resekcí svalového břicha; pak jeho dvě pahýly byly tubularizovány stehem 1-0 Vicryl bič., Udržovali jsme STA v celé délce, abychom zajistili, že celá vada byla vyplněna po resekci nezdravé šlachy PB (Obrázek 2).
(a)
(b)
(a)
(b)
boční zakřivené řez v průběhu PT byla provedena podél zadní hranice bočního kotníku, od 3 do 4 cm proximálně od hrotu fibuly prodloužení pátého metatarzu základny (Obrázek 3). Během pitvy byla věnována pozornost tomu, aby nedošlo k poškození suralních nervových větví, které jsou nižší než laterální malleolus. Byly otevřeny peroneální šlachy a vynikající peroneální retinaculum (SPR) a byly vystaveny šlachy PB a peroneal longus (PL)., Disekce byla provedena proximálně a prodloužena distálně, aby se izolovala ohrožená část šlachy (obrázek 4). PB byla posouzena a nezáviděníhodná část byla resekována. Distální pahýl byl debridován a zcela odstraněn, aby se zabránilo lokální bolesti v důsledku objemného stehu STA na zbývající distální pahýl, pod tenkou kůží. STA byla přišita k proximálnímu pahýlu nativní šlachy PB pomocí švu Pulvertaftu s 1-0 Vicrylem (obrázek 5)., Steh byl proveden 3 cm nad špičkou bočního malleolu, aby se zabránilo objemovému účinku zvýšeného tlaku v retromalleolární drážce. Tato vzdálenost byla na základě předchozích studií, které doporučují, aby místo fibulární brevis šlachy tenodesis na peroneus longus, aby se zabránilo bolesti v důsledku zachycení steh . Distální fixace STA byla provedena skrz kostní tunel u pátého metatarzu základní poskytnout kosti-šlachy-fixace. Od té doby jsme stále v plné délce STA, tam byl odpovídající distální pahýl délky zbývajících opravit distálně (Obrázek 6)., Kostní tunel byl vyvrtán s 3.2 mm vrták (Obrázek 7) kolmo k podélné ose pátého metatarzu, z plantární do dorzální. Distální pahýl byl vytažen z plantární do dorzální tunelem a přišita zpět k sobě s 1-0 Vicryl (Obrázek 8). Alternativně může být upevněn šroubem biotenodézy nebo kotvou. Během šití je noha umístěna v neutrální inverzi / everzi a dorsiflexi / plantarflexi a štěp šlachy byl napnut na 50% maximální exkurze svalového břicha PB. Délka rekonstrukce byla stanovena v tomto bodě., Hluboké tkáně, SPR a kůže byly uzavřeny ve vrstvách. Uzavření SPR bylo provedeno opatrně, aby se zabránilo subluxaci PT. Nakonec byl aplikován sterilní obvaz a krátký odlitek nohou.
4.1. Pooperační rehabilitace
pacienti zůstávají s odlitkem dva týdny bez hmotnosti. Po 2 týdnech se odstraní stehy a umístí se do chůze (WB) s plným zatížením, jak je tolerováno. V tomto období je zahájena fyzikální terapie se zaměřením na rozsah pohybu dorsiflexion/plantarflexion, aby se zabránilo adhezi v šlachovém štěpu., Pohyby inverze a everze jsou zakázány, aby se zabránilo protahování léčivého šlachového štěpu a následnému vývoji prodloužené šlachy se ztrátou síly. Pacienti jsou instruováni, aby vždy udržovali WB s výjimkou hygienických účelů a cvičení dorsiflexion/plantarflexion. Pacient, který podstoupil patní osteotomii, následoval stejný pooperační protokol jako ostatní. Po 8 týdnech po operaci je WB odstraněna a pacient je převeden do ortézy stabilizující Kotník., Program fyzikální terapie je zaměřen na zahájení pohybů inverze a everze a postupné obnovení propriocepce a posilování. Ortéza stabilizující kotník se používá postupně méně odpovídajícím způsobem k rehabilitaci pacienta.
5. Výsledky
V pooperačním období, jsme zaznamenali, žádné kožní nekróza, dehiscence rány, autograft prasknutí, nebo jakékoliv přidružené komplikace., Tři anatomické podmínky pacientů spojena s lézí byly řešeny ve stejné době, který obsahoval PB low-ležící sval břišní resekce, peroneus quartus resekce šlachy, a boční posuvné osteotomie patní pro cavovarus deformity.
po 3 měsících byli všichni pacienti bez bolesti, a to jak v noze, tak v místě dárce, a byli schopni obnovit pracovní činnost. Po 6 měsících u všech pacientů by mohl provést jeden-paty vzestupu, a tam byl žádné omezení rozsahu pohybu pro inverzi (Čísla 9(a) a 9(b))., V tomto okamžiku byla hodnocena izokinetická síla obou nohou v everzi a inverzi. Operované nohy nevykazovaly žádný deficit síly ve srovnání s kontralaterální stranou. Síla everze u pacienta i byla 4%, pacient II 4% a pacient III 2% silnější než kontralaterální strana. V této době se mohli vrátit ke sportovním aktivitám. Při průměrném sledování osmnácti měsíců byli stále asymptomatičtí a plně aktivní.
6., Diskuse
V roce 1998, Krause a Brodský byli první autoři navrhnout klasifikační systém pro vedení léčby nenapravitelné slzy PT. Pokud bylo životaschopné méně než 50% plochy průřezu šlachy, byla provedena segmentální resekce a tenodéza . Ačkoli tenodéza je jednoduchý postup, její klinické výsledky mohou být nepředvídatelné. Téměř dvě třetiny pacientů hlásí bolest v aktivitách a téměř 50% pacientů nemůže pokračovat v plné činnosti. Kromě toho tenodesis obětuje funkční integritu jednotky svalové šlachy .,
V roce 2010, Nunley a Ousema hlášeny poprvé technika pro řízení nenapravitelné slzy PB šlachy pomocí šlachového štěpu místo tenodesis, šlachu, nebo dvoustupňový postup. Tento postup provedli u 4 pacientů. Pro rekonstrukci defektů větších než 4 cm byl použit aloštěp PT. Autoři ji prezentovali jako účinnou možnost léčby s uspokojivými výsledky. S tímto postupem nebyly spojeny žádné komplikace a všichni jejich pacienti se vrátili do plně aktivního života ., V retrospektivní sérii 14 pacientů, kteří podstoupili PT (PB a PL šlachy) rekonstrukce s fibulární nebo semitendinosus štěpu, Mook et al. ukázalo se, že všichni pacienti se vrátili na úroveň preinjury bez bolesti a dosáhli uspokojivých výsledků hlášených pacientem .
i když neexistuje žádný důkaz, ve kterém chirurgický zákrok poskytuje nejlepší výsledky, rekonstrukce PB šlachy s aloštěp nebo autogenní štěp se zdá být biomechanically superior srovnání s tenodesis. Použití kadaverických modelů, Pellegrini et al., ve srovnání s účinností rekonstrukce aloštěpu a tenodézy. Došli k závěru, že rekonstrukce PB šlachy s allograft v podstatě obnovuje distální napětí, kdy PT byly naloženy na 50% a 100% fyziologické zatížení. Tenodéza podstatně snižuje PB napětí při obou zatíženích .
literatura týkající se rekonstrukce PB s výměnou šlach pomocí autograftu je vzácná. Ellis a Rosenbaum byli prvními autory, kteří popsali chirurgickou techniku rekonstrukce nemocné šlachy PB se STA, ale bez klinických výsledků ., I když vazu štěpem sklizeň může způsobit nemocnosti na donorové místo a vyžadují druhý řez, tam jsou výhody, jako je tkáňové slučitelnosti, rychlejší začlenění a přestavba rychlost ve srovnání s aloštěpy. Nedávno, Cody et al. publikovala kohortovou studii 37 pacientů s ohledem na aplikace hamstringů v chirurgii nohou a kotníku. Jejich cílem bylo vyhodnotit svalovou rovnováhu a sílu kolena po autograft sklizni hamstringu izokinetickým testováním., Výsledkem bylo, že deficit síly flexe byl zaznamenán pouze při vyšším stupni flexe kolena, ale bez klinického nebo funkčního poškození . Žádný z našich tří pacientů neměl na dárcovském místě zbytkovou bolest a všichni se po 6 měsících mohli vrátit na úroveň svých preinjurních aktivit. Aloštěpy jsou široce používány, ale existují obavy, včetně možného přenosu choroby, riziko imunitní reakce, včasné zapracování transplantátu do hostitelské stránky, protažení štěpu, a vyšší náklady .,
podle našich znalostí je to první studie, která představila chirurgickou techniku rekonstrukce šlachy PB pomocí STA s klinickými výsledky. Dále je to první zpráva, která představuje objektivní měření svalové síly během sledování. Tato studie však má omezení, zejména malou populaci a krátkodobé sledování.
tato studie naznačuje, že rekonstrukce PB šlachy s STA může být účinnou alternativou technika, aby štěp tkáně pro PB šlachy slzy., Tento postup může snížit bolest a obnovit sílu PB bez změny funkce nohou. Pro stanovení nejlepší léčby těchto zranění jsou zapotřebí další studie s většími populacemi, delší sledování a srovnání rekonstrukcí PB pomocí autograftu a aloštěpu.,
Abbreviations
| PT: | Peroneal tendon |
| PB: | Peroneus brevis |
| STA: | Semitendinosus tendon autograft |
| RI: | Radiography imaging |
| MRI: | Magnetic resonance imaging |
| WB: | Walking boot. |
Conflicts of Interest
The authors have no conflict of interest in the preparation of this work., Autoři při přípravě této práce nezískali přímo ani nepřímo žádný finanční přínos.
Autoři Příspěvků
Všichni autoři přispěli přímo k této studii a výsledná papíru, včetně koncepce myšlenky, plánování, sběr dat s klinickou a funkční analýzu a editaci.