Zveřejněny v srpnu 2007 problému, Dnes je Hospitalist.
Důkazy udržuje montáže že vysoký krevní cukry vést k horší výsledky u hospitalizovaných pacientů „, a že posuvné měřítko režimy produkují více hyperglykémie a hypoglykémie.
ale jak hospitalisté přecházejí z posuvné stupnice na dávkování bazálních a bolusů,jak vypočítají bezpečnou celkovou denní dávku?, Odborníci tvrdí, že lékaři mohou použít některou ze tří různých strategií, v závislosti na tom, zda pacienti užívali inzulín jako ambulantní nebo na JIP.
„farmakologie nikdy nebude fungovat, pokud nebudeme sledovat fyziologii.“
~ Deepak Asudani, MD
Baystate Medical Center
Každý jeden z těchto přístupů bude vyrábět bezpečné, konzervativní počáteční dávka inzulinu, ale odborníci varují, že žádná ze strategií samo o sobě je slam dunk., Stále musíte přinést umění ke každému přístupu, upravovat dávky podle takových faktorů, jako je závažnost onemocnění a stav stravování.
náš článek z února 2019 se zaměřuje na léčbu bazálního inzulínu: bazální inzulín: co se stane, když pacienti jdou NPO?
zde je pohled na to, jak dva hospitalisté používají tyto strategie ve své každodenní praxi.
1. Základní celková Sub-Q dávka při infuzních dávkách inzulínu.
Když Deepak Asudani, MD, hospitalista v Baystate Medical Center ve Springfieldu, mše.,, přechody pacientů z IV inzulínu v JIP na sub-Q inzulínu na odděleních, se používá následující vzorec: Vezměte průměrné hodinové infuzi inzulinu sazba za posledních šest hodin, a násobit, že sazbu o 20. To vám dává číslo, které by se mělo rovnat 80% denní infuzní dávky.
„je to malá korekce, aby se zabránilo hypoglykémii,“ říká Dr. Asudani. Vzhledem k tomu, že potřeby inzulínu pacientů se při výstupu z JIP trochu zužují, dodává, že nemusíte dodávat stejnou denní dávku.,
u pacientů, kteří jedí značné množství jídla, můžete toto vypočtené množství použít jako celkovou denní dávku. 40% až 50% této celkové dávky by mělo být podáváno jako bazální, zbytek by měl být dávkován v nutričních bolusech.
u pacientů, kteří příliš nejedí, je tento výpočet rovněž celkovou denní dávkou. Měli byste dát 50% celkové dávky jako bazální inzulín asi čtyři hodiny, než pacientů IV inzulín je vypnutý, Dr. Asudani říká. Jakmile pacienti začnou jíst, přidejte zbytek do bolusu.,
měli byste také vzít v úvahu, jak dobře byla glukóza pacienta kontrolována na JIP v předchozí den. U pacientů se špatnou kontrolou zvažte faktoring dalších 10% celkové denní dávky.
související článek: Insulin protocol review: the transition from IV to sub-Q
2. Přidejte inzulín používaný v domácím režimu pacienta.
Znalost domácího režimu diabetického pacienta může být užitečná při stanovení celkové denní dávky., Stačí sečíst celkové množství inzulínu, který pacient užívá, a poté upravit tuto dávku na základě stavu stravování, závažnosti onemocnění a užívání steroidů, stejně jako úrovně kontroly pacienta doma.
Hospitalist Cheryl, O ‚ malley, MD, kdo prosazoval sub-Q inzulin protokolu na nápis Good Samaritan Medical Center v Phoenix, Arizona., říká, že byste měli být připraveni položit spoustu otázek.
“ Pokud se jen zeptáte na širokou otázku, jako ‚jak jsou vaše cukry doma?““ona říká,“ mohou říci, “ fajn., Ale když se zeptáte, co je číslo, obvykle vám řeknou, ‚já opravdu nevím, „nebo“ někde v nízké 200s.‘ „
může být také uvedeni v omyl, pokud pacient řekl, že oni přizpůsobit své domovské inzulínu na základě jejich hladiny glukózy. Mnozí lékaři interpretují jako „posuvné měřítko,“ ale to může znamenat, že pacienti jsou pomocí sacharidů počítání s korekčním faktorem, aby odpovídaly jejich dávky inzulínu na jídlo spotřebované.
u pacientů, kteří vědí pouze to, že užívají inzulín, Dr., O ‚ Malley vysvětluje, možná se budete muset zeptat, jakou barvu je láhev, zda je inzulín zakalený nebo ne, a pokud si pacienti dávají záběry. „Alespoň jsem se z rozhovoru dozvěděla, co potřebují, a mohla bych to využít jako vzdělávací příležitost,“ dodává.
(také užitečné při vypouštění: získání HbA1c při přijetí. To vám umožní oddělit pacienty se stresovou hyperglykémií od pacientů s dříve nediagnostikovaným diabetem.)
i u některých pacientů, kteří mají doma dobrou kontrolu, se Dr. O ‚ Malley uchýlí ke strategii č. 3, která následuje., Ale pro lékaře, kteří mohou base sub-Q dávkování pacientů domácí režim, ona nabízí tento heads-up: Pacienti na dobrý domov ovládání s 70/30 nebo v poměru 75: 25 inzulinů může být spuštěn na stejné celkové denní dávky,, ale ne ve stejném poměru mezi bazální a bolusové podání.
„největší chybou, kterou lidé dělají, je jen pokračování celého domácího režimu, když je tato rovnováha Bazalů na bolus příliš velká,“ říká. U pacientů, kteří jedí méně než obvykle, je režim 70/30 nebo 75/25 příliš silně vážený na bazální inzulín.,
„pacienti jsou pak náchylní k hypoglykémii, pokud začnou jíst ještě méně nebo pokud se stanou NPO pro proceduru,“ říká Dr. O ‚ Malley. Místo toho rozdělte celkovou denní dávku rovnoměrně mezi bazální a bolusové dávky.
3. Použijte hmotnost pacienta, tělesný habitus nebo diabetický stav.
u pacientů, kteří nepřecházejí z IV inzulínu nebo kteří nejsou doma na inzulínovém režimu, mnoho odborníků nabízí tato pravidla pro odhad celkové denní dávky:
- 0.,3 jednotky/kg/den u pacientů, kteří jsou štíhlé, na hemodialýze, křehká a starší, inzulín-senzitivní, nebo v ohrožení pro hypoglykémie;
- o 0,4 jednotky/kg/den pro pacienta s normální hmotností;
- 0,5 jednotek/kg/den u pacientů s nadváhou; a
- o 0,6 jednotek/kg/den nebo více pro pacienty, kteří jsou obézní, na vysoké dávky steroidů nebo inzulín-rezistentní.
podle Dr. O ‚ Malleyho má tento vzorec tendenci podceňovat, jaké potřeby pacientů skutečně jsou.
“ u velmi obézních pacientů,“ říká, „Některé nemocnice začínají rozdávat až 1 jednotku na kilogram denně jako jejich počáteční celkovou denní dávku., Ale když jsou lidé zvyklí používat pouze posuvnou stupnici, dokonce i 0, 6 jednotek na kilogram, které používáme k výpočtu jejich celkové denní dávky, může lékařům způsobit leery.“Jako nemocnice a lékaři se více pohodlné ovládání hyperglykémie, počáteční dávkování se může stát více agresivní.
dávkovací protokol, který Dr. Asudani používá, bere v úvahu diabetický stav pacientů. On nabízí tyto pokyny pro dávkování bazálního inzulínu:
- o 0,4 jednotky/kg/den, dlouhodobě působící inzulín pro pacienty s nedostatečně kontrolovaným nebo nově diagnostikován diabetes typu 2; a
- 0.,2 jednotky / kg / den pro diabetiky 1. typu.
používá následující parametry pro dávkování bolusu:
Dr. Asudani a jeho kolegové také berou v úvahu užívání steroidů pacientů při zohlednění celkové denní dávky. Upravují celkovou denní dávku o 20% vyšší u pacientů s prednisonem s nízkou dávkou 10-20 mg / den; o 30% vyšší u pacientů s prednisonem střední dávky 21-40 mg / den; a o plných 50% vyšší u pacientů s predisonem s vysokou dávkou 41 nebo více mg/den.
titrace
jakmile jsou pacienti léčeni sub-Q inzulínem, měli by být pečlivě sledováni.,
„tehdy přichází jemné doladění a každý den měníme asi 10%,“ zdůrazňuje Dr. Asudani. „Farmakologie nikdy nebude fungovat, pokud nebudeme sledovat fyziologii.“
Pacienti, kteří jsou NPO nebo na kontinuální tube kanály by měly mít jejich cukrů v krvi zkontrolovat každé čtyři hodiny, pokud používáte rychle působící inzulin, zatímco u pacientů vzhledem k inzulinu může být kontrolována každých šest hodin. Ti, kteří jedí, by měli být kontrolováni před jídlem a před spaním.,
při úpravách inzulínu “ malá agrese je dobrá a přírůstky by neměly být pouze v jedné nebo dvou jednotkách,“ říká Dr. Asudani. Ve stejné době, dodává, „jsme chybovat na to, že pod-opraveny, spíše než nad-opraveno, a jsem vděčný, že alespoň pod-korekce se provádí.“
až dosud dodává, že obavy z hypoglykémie často vedly lékaře k tomu, aby hyperglykémii ani nebrali dostatečně vážně, aby ji opravili. „S dostupností různých typů inzulínů,“ zdůrazňuje Dr. Asudani, “ pacienti již nemusí žít s lůžkovou hyperglykémií.,“
Phyllis Maguire je výkonnou redaktorkou dnešní Nemocnice.