Očištění versus nonpurging kompenzační chování
definice proplachování chování byly poskytnuty v DSM-IV a zahrnuje self-přiměl zvracení, abúzus laxativ, diuretik týrání, a používání klystýry vliv na hmotnost nebo tvar. I když někteří autoři zkoumali více široce definovaných kompenzační poruchy příjmu potravy vyznačuje tím, jak proplachování a nonpurging chování v nepřítomnosti přejídání, většina studií se zaměřila na syndrom charakterizovaný čištění chování.,10,11 Omezené údaje byly shromážděny posoudit, zda rozdíl mezi proplachování a nonpurging (např. hladovění a nadměrné cvičení) kompenzační chování by měla být udržována buď pro diagnózu mentální bulimie nebo pro vytvoření hranice pro vyprazdňování porucha.
Frekvenční kritérium
S aktuální návrhy na revizi frekvence epizod kritéria pro bulimia nervosa alespoň dvakrát týdně po dobu 3 měsíců alespoň jednou týdně po dobu 3 měsíců, podobný práh může být zapotřebí v definici vyprazdňování porucha., Binford a le Grange5 vyžadovaly čištění alespoň jednou týdně po dobu 6 měsíců(doba podobná délce doporučené pro poruchu příjmu potravy v DSM-IV).
Výsledky jejich studie byly obecně v souladu s těmi, od studií s použitím vyšší minimální frekvenci prahy, což naznačuje, že tam nemusí být klinicky významný rozdíl mezi jednou nebo dvakrát týdně minimální frekvence kritériem pro proplachování chování., Protože neexistuje žádný oficiální práh, a dat pro hodnocení optimální frekvence práh jsou omezené, je důležité, aby kliničtí lékaři a výzkumní pracovníci, kteří posuzují vyprazdňování porucha zadat frekvenci vyprazdňování chování. V klinickém prostředí je toto hodnocení zásadní pro sledování pokroku v léčbě. Ve výzkumném prostředí jsou tyto informace zásadní pro komunikaci možných zdrojů rozdílů (nebo jejich nedostatku) mezi pacienty popsanými v jednom článku a pacienty popsanými v jiném článku.,
Absence objektivně velké přejídání epizody
hlavní rozdíl mezi diagnózou mentální bulimie a vyprazdňování poruchy je přítomnost versus absenci objektivně velké přejídání epizody-epizody, které se týkají konzumace velké množství potravy a ztráta kontroly nad jídlem během epizody. Nicméně, někteří vyšetřovatelé zjistili, že porucha vyprazdňování u pacientů s přejídání epizod udržovací funkce frekvence a vyprazdňování epizody na práh frekvence, zatímco jiní mají vyloučeny ty s objektivně velké přejídání epizod.,1-3,5-7,12 zdá se pravděpodobné, že u pacientů s udržovací funkce přejídání frekvence a mezní frekvence vyprazdňování by se vešly na kontinuu s pacienty s prahovou hodnotou záchvatovitého přejídání a očistit frekvence, potenciálně odráží méně závažným příznakem prezentaci.7 nezdá se, že by tito jedinci odráželi novou nebo odlišnou poruchu příjmu potravy odlišnou od bulimie nervosa.,
V kontrastu, tam je nějaký důkaz, že definování vyprazdňování porucha absence objektivně velké přejídání epizod identifikuje syndrom spojený s výraznou subjektivní a fyziologická odpověď na příjem potravy ve srovnání s bulimií.2 Konkrétně, ženy s vyprazdňování porucha kteří nemají objektivně velké přejídání epizod zpráva významně vyšší postprandiální plnost a prokázat podstatně vyšší postprandiální cholecystokinin reakci na příjem potravy ve srovnání s ženami, kteří mají mentální bulimie.,2 takové biologické rozdíly mohou způsobovat rozdíly v reakci na farmakologickou léčbu. Neexistují však žádné aktuální údaje, které by tuto hypotézu otestovaly.
Normální rozmezí hmotnosti
hlavní rozdíl mezi případem vyprazdňování porucha a v případě mentální anorexie s proplachování je přítomnost nízké hmotnosti u mentální anorexie a její absence ve vyprazdňování porucha., Nízká hmotnost v kombinaci s binge-purge chování u mentální anorexie je spojována s několika výraznými rysy ve srovnání s přítomností binge-purge chování mezi normální hmotnosti osoby, včetně rozdílů v cross-kulturní reprezentace,13 podélný průběh a výsledek,14 a úmrtnosti.15 zdá se tedy pravděpodobné, že nízká hmotnost by byla také spojena s klinicky významnými rozdíly mezi mentální anorexií s poruchou čištění a čištění., Nebyly však provedeny žádné studie, které by zkoumaly rozdíly mezi mentální anorexií a očistnou poruchou podle mého vědomí. Namísto toho předchozí studie používaly bulimii nervosa jako srovnávací skupinu při vyšetřeních na poruchu čištění.9 porucha Vyprazdňování může pobývat na kontinuu s mentální anorexie-přejídání/purging typu se stupněm hubnutí/hmotnost nižší než normální, který odráží závažnost onemocnění.,
Životnost historii z jiné poruchy příjmu potravy
Některé studie mají omezený diagnóza porucha vyprazdňování na ty, bez historie mentální anorexie nebo bulimie, zatímco jiní mají pouze vyloučeny historie mentální bulimie.1,6 oba případy představují pokusy definovat syndromy, které by nebyly zachyceny současnými definicemi poruch příjmu potravy. Tento přístup dále odděluje očistnou poruchu od zbytkové nebo částečně remitované fáze bulimie nervosa.,
Ačkoli diagnóza bulimie vylučuje jednotlivce, kteří současně splňují kritéria pro mentální anorexie, a diagnóza poruchy příjmu potravy vylučuje jednotlivce, kteří současně splňují kritéria pro mentální anorexie nebo bulimie, neexistuje žádný precedens pro použití životnost historii poruchy příjmu potravy diagnóz jako kritéria pro vyloučení současného příjmu potravy diagnózu., To vedlo ke kritice potenciál šíření výraznou poruchou příjmu potravy diagnóz, kdy jednotlivé přechody z splňující kritéria pro anorexia nervosa pro splňující kritéria pro bulimia nervosa ke splnění kritérií pro přejídání porucha.16
podélná nestabilita prezentace symptomů byla jednou z největších kritik současných diagnóz poruch příjmu potravy., Nicméně, tento potenciál se zdá být nadhodnocené v mnoha případech, protože prospektivní longitudinální studie naznačují, že jedinci jsou mnohem více pravděpodobné, že udržet diagnózy, které obdrželi na prezentaci, než jsou přejít na jiné stravovací poruchy diagnóza.17 nejvyšší hlášené míry crossoveru často pocházejí ze studií, které se spoléhají na retrospektivní zprávy o minulých dějinách jiných diagnóz poruch příjmu potravy.,18 Tyto metody zavést chyby a zkreslení, protože účastníci se mohou dohodnout s příznakem prahy v nepřítomnosti konkrétního vzpomenout na svou nejnižší váhu, nebo frekvence záchvatovitého přejídání epizod.19 Tedy není jasné, zda minulosti příjmu potravy diagnózy by měly být použity jako kritéria pro vyloučení v hodnocení současné stravovací porucha příznaky pro vyprazdňování poruchy nebo jiné poruchy příjmu potravy.
Hodnocení
Většina studií, které zkoumaly vyprazdňování porucha používali nějakou formu Poruchy příjmu potravy Examination (EDE) vyhodnotit účastníků výzkumu.,9,20 hlavní výhodou tohoto opatření je pečlivé rozlišování mezi objektivní bulimických epizod a subjektivní bulimických epizod. Oba zahrnují subjektivní zkušenost s tím, že jedli příliš mnoho najednou a cítili ztrátu kontroly nad jídlem během epizody. Objektivní bulimické epizody však zahrnují konzumaci množství jídla, které je objektivně větší, než by většina lidí za podobných okolností jedla. Naproti tomu Subjektivní bulimické epizody zahrnují konzumaci množství jídla, které nemusí být nutně větší, než by většina lidí za podobných okolností jedla.,
Několik žen, které jsme vyhodnotili pro vyprazdňování porucha potvrdí subjektivní bulimických epizod (také označovány jako subjektivní přejídání epizod). Pomocí hodnocení, které nerozlišují množství potravy spotřebované během self-hlášeny přejídání epizod by se asi špatně označila několik z těchto žen jako mající mentální bulimie-proplachování typ.
kliničtí lékaři mohou zpochybnit důležitost množství jídla spotřebovaného během epizod binge-eating, po nichž následuje očištění, a takové otázky byly vzneseny také ve výzkumných studiích.,10,12,21 zjištění z těchto studií naznačují, že neexistuje žádný významný rozdíl v klinickém významu syndromy charakterizované očišťováním na základě množství konzumovaných potravin, než proplachování. Zdá se však, že existují významné rozdíly v úrovních přidružené tísně, subjektivních odpovědí na testovací jídlo a fyziologických odpovědí na zkušební jídlo.,2,3,7
Navíc, bulimie byla definována výskytem velkého, out-of-control přejídání epizod od svého založení, a všechny pečlivě provedené studie bulimie mají zajistit, aby účastníci potvrdí objektivně velké přejídání epizod.22 Tak, zobecňující výsledky těchto studií jedinci, kteří nemají tento centrální prvek je problematické, protože není možné vědět, které poznatky odrážejí vzory spojené s přejídání a které odrážejí vyprazdňování ve vzorcích s bulimií, protože obě funkce jsou přítomny.,
přestože má EDE sekci věnovanou diskriminaci cíle ze subjektivních bulimických epizod, strukturovaný klinický rozhovor pro poruchy DSM-IV osy i (SCID-I) lze mírně upravit tak, aby bylo dosaženo stejného cíle.23 Konkrétně, SCID-I používá počáteční sondu do zkušeností ztráty kontroly nad jídlem, který je potenciálně relevantní pro osoby s vyprazdňování porucha. SCID – i pak sonduje pro konzumaci velkého množství jídla během takových epizod., Klíčové změny potřebné, aby se SCID-I užitečné pro posouzení vyprazdňování porucha je ignorovat nastavená pravidla v hodnocení. Konkrétně, pokud se účastníci popřít prožívání ztráty kontroly nad jídlem, standardní SCID-I pravidla poradit tazatele přeskočit části, a ne, aby sonda pro případné použití nevhodné kompenzační chování (včetně čištění chování). Podobně, pokud účastník souhlasí se ztrátou kontroly nad jídlem, ale popírá konzumaci velkého množství jídla, pravidla SCID-i nařizují tazatelům přeskočit sekci.,
odstraněním těchto přeskakovacích pravidel se zjišťují informace o nevhodném kompenzačním chování, zda osoba hlásí objektivně velké epizody přejídání. Podobné úpravy je nutné pro frekvence/doba trvání kritérium, protože člověk s vyprazdňování porucha nebude souhlasit objektivně velké přejídání epizod, které se opakují dvakrát týdně v průběhu 3-měsíční období, ale může podpořit jako minimální četnost vyprazdňování., V takových případech, studie,-zvláštní pravidla, může být použit k zachycení informace o vymazání frekvence odděleně od informací o přejídání frekvence, a na otázku, týkající se přílišného vlivu hmotnosti a tvaru na sebehodnocení může být pózoval pro každého, kdo zprávy opakované proplachování chování. Dále, tam je označení po kódování pro bulimie nervosa, pro které tazatel může kód čištění versus nonpurging podtyp.,
Jak může být zřejmé z předchozího odstavce, pozoruhodný výhodou EDE nad SCID-I pro posouzení vyprazdňování poruchy je, že ODE nepoužívá přeskočit pravidla, která budou muset být revidovány nebo ignorovány zachytit případy vyprazdňování porucha., Kromě toho, EDE poskytuje individuální kódování pro frekvence specifických forem nevhodné kompenzační chování, například, že je možné určit přesné četnosti jednotlivých čištění chování, čištění chování v kombinaci (význam pro současný výzkum kritéria pro vyprazdňování porucha), nebo všechny nevhodné kompenzační chování v kombinaci (význam pro kódování kritéria DSM-IV pro mentální bulimie)., Nicméně, SCID-já má tu výhodu, posuzování životnosti historie mentální anorexie, mentální bulimie a záchvatovitého přejídání poruchy, a poruchy příjmu potravy modul (Modul H) vyžaduje podstatně méně času na správu než plné EDE, i když SCID-I je upraven tak, aby odstranit všechny přeskočit pravidla.
Jedna otázka, která se objevila je spolehlivost a platnost hodnocení subjektivní versus objektivní přejídání epizod na základě odvolání, s přesností na odvolání pro subjektivní přejídání epizod skromný.,19 to je důležité pro spolehlivost a platnost rozdílů mezi životními diagnózami bulimie nervosa a čistící poruchou.
úroků, přesnost připomeňme, pro self-přiměl zvracení frekvence na základě EDE byla prokázána velmi vysoká,19 což naznačuje, že přesnost celoživotní diagnózy porucha vyprazdňování, které nevyžadují přítomnost subjektivní přejídání epizod také může být poměrně vysoká., Několik studií uvádí vysokou interrater spolehlivost rozhovoru pro posouzení mentální bulimie a vyprazdňování poruchy pomocí EDE buď pro aktuální diagnózu nebo za celoživotní diagnóza.1,2,7 Podobné údaje nebyly uvedeny pro SCID-I.
Důkazy, že jedinci s vyprazdňování porucha zobrazení odlišné fyziologické reakce na test jídlo v porovnání s reakcí osob, kteří mají mentální bulimie další podporu platnosti vyprazdňování porucha diagnóza na základě EDE hodnocení.,2 Však při hodnocení spotřeby potravin jsou založeny pouze na self-zpráva, je pravděpodobné, že někteří jedinci mohou přehánět jejich příjem potravy, zatímco jiní mohou být ochotni nebo schopni přesně popsat velké množství potravin, které konzumují během přejídání epizod. Konečně, určení toho, co představuje velké množství jídla může být docela subjektivní, protože to často závisí na kontextu, ve kterém jídlo je jedeno.,
V naší laboratoři, jsme přijali hranici 1000 kcal do 2 hodin, což se odráží na horní hranici toho, co zdravé kontroly byly pozorovány jíst ve 2 hodiny v krmení laboratorních studies24 stejně jako horní mez, na jakou vysokou školu podpořit ženy jíst během 2 hodin na self-report dotazníku.25 použití tohoto limitu snižuje problémy se spolehlivostí interrater, i když nevylučuje problém nepřesné vlastní zprávy., Z vědomí, že to není ojedinělý problém v diagnostice vyprazdňování poruchy; to může také být docela náročné, aby posoudila, zda hlášeny epizody jsou dostatečně velké, aby se kvalifikovali pro diagnózu mentální bulimie.
úvahy o léčbě
nebyly provedeny žádné kontrolované léčebné studie pro poruchu čištění. Neexistují tedy žádné důkazy založené na léčbě tohoto stavu. Někteří obhajovali transdiagnostic kognitivně-behaviorální přístup k léčbě všech poruch příjmu potravy, a takový přístup by mohl být rozšířena na léčbu vyprazdňování porucha.,26 ústředním principem kognitivně-behaviorální terapie je použití opakované hodnocení průběhu léčby, aby přezkoumal, zda jsou intervence příznivě ovlivňuje příznakem úrovně. Zda lékař zvolí přístup, který zahrnuje kognitivně-behaviorální, interpersonální, nebo psychodynamické intervencí, to by bylo užitečné pro lékaře, aby posoudila příznakem úrovně po celou dobu léčby, aby se dokument potenciální účinnosti léčby, která využívá single-case series přístupu (viz Barlow a Hersen27 pro podrobný popis tohoto přístupu)., V takových případech, kliničtí lékaři mohou významně přispět do terénu popisem možná účinné léčby, které by mohly být hodnoceny ve větších randomizovaných kontrolovaných studiích.
Závěr:
Vyprazdňování porucha je forma poruchy příjmu potravy, není-li uvedeno jinak v DSM-IV. V této době, není jasné, zda zůstanou věrni po zveřejnění DSM-V., Klíčová kritéria pro nové diagnostické subjekty v DSM-V, obsahovat důkaz, že se tak zlepší klinický schopnost péče pro pacienty, pokud jde o pochopení, že syndrom má jedinečný kurz, nastavte komplikací nebo potřeby léčby.28 v této době máme omezené údaje, které naznačují, že průběh čistící poruchy je podobný jako u bulimie nervosa během 6měsíčního perspektivního sledovacího období a na základě retrospektivního stažení celoživotních údajů.,1,6 Žádné údaje týkající se komplikací vyprazdňování poruchy byly hlášeny tak daleko, i když se to zdá rozumné, že komplikace spojené s proplachování chování, jako je hypokalémie, by bylo zřejmé, v této skupině.29 konečně, jak bylo uvedeno výše, neexistují žádné údaje o důkazních léčbách pro očistnou poruchu. Absence informací o těchto tématech je v souladu s pořekadlem, že „studujeme to, co definujeme.,“30
To je pozoruhodné, že informace o charakteristický průběh, komplikace, a odpověď na léčbu mentální anorexie versus mentální bulimie se objevily po zařazení těchto diagnóz v DSM, spíše než tvořit zdůvodnění jejich počáteční začlenění. Existují však náklady spojené s šířením diagnóz v následujících vydáních DSM při absenci podpůrných údajů.
jedním z možných řešení by bylo zařazení poruchy čištění do dodatku DSM-V pro kritéria stanovená pro další studium., Tento přístup značné údaje o přejídání porucha po zveřejnění DSM-IV, tak, že argumenty mohou být provedeny, pokud jde o tento syndrom je charakteristický průběh a odpověď na léčbu.31 i když to přináší riziko reifying diagnostických kritérií, která nejsou sami dostatečně prověřeni,28 tato cena se zdá malá ve vztahu k potenciální přínosy identifikace založené na důkazech léčby pro vyprazdňování porucha., Publikované studie naznačují, že porucha čištění postihuje podstatnou menšinu pozdních dospívajících dívek a mladých žen, s odhady celoživotní prevalence, které jsou na stejné úrovni jako u anorexie nervosa a bulimie nervosa.6,32 proto je velmi důležité rozvíjet lepší pochopení toho, jak pomoci těmto jednotlivcům.
1. Kýl PK, Haedt A, Edler C. čistící porucha: zlověstná varianta bulimie nervosa? Int J Jíst Disord. 2005;38:191-199.
2. Keel PK, Wolfe BE, Liddle RA, et al. Klinické rysy a fyziologická odpověď na zkušební jídlo při poruše čištění a bulimie nervosa., Archivní Gen Psychiatrie. 2007;64:1058-1066.
3. Keel PK, Wolfe BE, Gravener JA, Jimerson DC. Komorbidita a porucha související s poruchou a poškození při očistné poruše. Psychol Med. V tisku.
4. Steiger H, Bruce KR. Fenotypy, endofenotypy a genotypy při poruchách příjmu potravy v bulimii. Může J Psychiatrie. 2007;52:220-227.
5. Binford RB, le Grange D. adolescenti s bulimií nervosa a poruchou příjmu potravy, která není jinak specifikována-pouze očištění. Int J Jíst Disord. 2005;38:157-161.
6. Wade TD, Bergin JL, Tiggemann M, et al., Prevalence a dlouhodobý průběh celoživotních poruch příjmu potravy u dospělé australské dvojče kohorty. Aust N Z J Psychiatrie. 2006;40:121-128.
7. Wade TD. Retrospektivní srovnání poruch očistného typu: porucha příjmu potravy, která není jinak specifikována, a bulimie nervosa. Int J Jíst Disord. 2007;40:1-6.
8. Bulik CM, Von Holle A, Hamer R, et al. Vzory remise, pokračování a výskytu široce definovaných poruch příjmu potravy během časného těhotenství v norské studii kohorty matky a dítěte (MoBa). Psychol Med. 2007;37:1109-1118.
9. Kýl PK., Porucha čištění: subthreshold varianta nebo porucha příjmu potravy s plným prahem? Int J Jíst Disord. 2007; 40 (suppl):S89-S94.
10. Tobin DL, Griffing A, Griffing S. vyšetření podtyp kritérií pro bulimie nervosa. Int J Jíst Disord. 1997;22:179-186.
11. Mond J, Hay P, Rodgers B, et al. Použití extrémního chování při kontrole hmotnosti s a bez přejídání ve vzorku komunity: důsledky pro klasifikaci poruch příjmu potravy bulimického typu. Int J Jíst Disord. 2006;39:294-302.
12. Keel PK, Mayer SA, Harnden-Fischer JH., Význam velikosti při definování epizod binge eating v bulimie nervosa. Int J Jíst Disord. 2001;29:294-301.
13. Kýl PK, Klump kl. Jsou poruchy příjmu potravy kulturně vázané syndromy? Důsledky pro konceptualizaci jejich etiologie. Psycholožka. 2003;129:747-769.
14. Herzog DB, Dorer DJ, Keel PK, et al. Zotavení a relaps u anorexie a bulimie nervosa: 7, 5letá následná studie. J Am Acad Dítě Adolesc Psychiatrie. 1999;38:829-837.
15. Keel PK, Dorer DJ, Eddy KT, et al. Prediktory úmrtnosti při poruchách příjmu potravy. Archivní Gen Psychiatrie. 2003;60:179-183.
16. Fairburn CG, Cooper z., Přemýšlíte znovu o klasifikaci poruch příjmu potravy. Int J Jíst Disord. 2007; 40 (suppl):s107-S110.
17. Fichter MM, Quadflieg N. dlouhodobá stabilita diagnóz poruch příjmu potravy. Int J Jíst Disord. 2007; 40 (suppl):S61-S66.
18. Tozzi F, Thornton LM, Klump KL, et al. Fluktuace symptomů při poruchách příjmu potravy: koreluje diagnostický crossover. Am J Psychiatrie. 2005;162:732-740.
19. Peterson CB, Miller, Johnson-Lind J, et al. Přesnost vyvolání příznaků při poruchách příjmu potravy. Kompr Psychiatrie. 2007;48:51-56.
20. Fairburn CG, Cooper z. vyšetření poruchy příjmu potravy., In: Fairburn C, Wilson GT, eds. Přejídání: Příroda, hodnocení a léčba. 12.ed. New York: Guilford Press; 1993: 317-331.
21. Pratt EM, Niego SH, Agras WS. Záleží na velikosti flámu? Int J Jíst Disord. 1998;24:307-312.
22. Russell g. bulimie nervosa: zlověstná varianta mentální anorexie. Psychol Med. 1979;9:429-448.
23. První MB, Gibbons M, Spitzer RL, et al. Strukturovaný klinický rozhovor pro poruchy osobnosti DSM-IV osy II (SCID-II). Washington, DC: Americký psychiatrický tisk; 1997.
24. Kaye WH, Weltzin TE, McKee M, et al., Laboratorní hodnocení chování při krmení u bulimie nervosa a zdravých žen: metody pro vývoj Laboratoře pro krmení člověka. Jsem J Clin Nutr. 1992;55:372-380.
25. Keel PK, Cogley CB, Ghosh S, Lester NA. Co představuje neobvykle velké množství jídla pro definování epizod binge? Prezentovány na: akademie pro poruchy příjmu potravy je 10. Mezinárodní konference o poruchách příjmu potravy; Duben 25-28, 2002; Boston.
26. Fairburn CG, Cooper Z, Shafran R. kognitivní behaviorální terapie poruch příjmu potravy: „transdiagnostická“ teorie a léčba. Chování Res Ther. 2003;41:509-528.
27., Barlow DH, Hersen m. single Case experimentální návrhy: strategie pro studium změny chování. 2.ed. Elmsford, NY: Pergamon Press; 1984.
28. Walsh BT. DSM-V z pohledu zkušeností DSM-IV. Int J Jíst Disord. 2007; 40 (suppl):S3-S7.
29. Greenfeldová D, Mickley D, Quinlan DM, Roloff P Hypokalémii u ambulantních pacientů s poruchami příjmu potravy. Am J Psychiatrie. 1995;152:60-63.
30. Walsh BT, Kahn CB. Diagnostická kritéria pro poruchy příjmu potravy: aktuální obavy a budoucí směry. Psychofarmakol Býk. 1997;33:369-372.
31. Wilfley DE, Bishop ME, Wilson GT, Agras WS., Klasifikace poruch příjmu potravy: směrem k DSM-V. Int J jíst Disord. 2007; 40 (suppl):S123-s129.
32. Favaro A, Ferrara S, Santonastaso P. spektrum poruch příjmu potravy u mladých žen: studie prevalence ve vzorku obecné populace. Psychosom Med. 2003;65:701-708.