Abstrakt
Lauge-Hansen (LH) klasifikace pokusy předvídat vzory poranění kotníku na základě předchozího mechanismu zranění. Ačkoli je široce používán v klinické praxi, byl kritizován hlavně kvůli četným zprávám o případech, které jsou v rozporu s predikčním systémem., Zde jsme se hlásí v případě, 32-rok-starý muž, který utrpěl Weber B zlomenina laterální malleolus po supinace zranění kotníku, který byl léčen konzervativně, po kterém pacientka nestabilitu kotníku a bylo zjištěno, že mají souběžné anterior talofibular vaz slza. Kritický přehled klasifikace LH spolu s jeho nedostatky je diskutován.
1. Úvod
boční vazy v kotníku tvoří anterior talofibular vaz (ATFL), calcaneofibular ligament (CFL), a zadní talofibular vaz (PTFL)., Na ATFL se připojuje k distální konec lýtkové kosti a boční povrch hlezenní kost, která má své centrum přibližně 10 mm nad vrchol laterální malleolus. Jedná se o nejčastěji poraněný vaz v kotníku. Atfl zranění mohou představovat jako izolovanou slzu nebo doprovázené avulzemi laterálního malleolu.,
V sérii kadaverózní studie v roce 1950, Lauge-Hansen replikovány různé vzory zranění mechanismy o štěpení amputované dolní končetiny vzorků, přes který popsal systém klasifikace, který se snaží předvídat vzory kotník zlomeniny a přidružená poranění vazivového, založené na mechanismu poranění .
Podle Lauge-Hansen (LH) klasifikace, typ 1 supinace-addukce zranění může přeložit buď postranní vaz poranění (nejčastěji ATFL) nebo laterální malleolus příčnou zlomeninu., Typ 2 supinace-zevní rotace (SER) zranění se promítá na přední nižší talofibular vaz (AITFL) zranění, po kterém následuje krátké šikmé boční malleolus zlomeniny.
V tomto případě zprávě, prezentujeme pacienta s amputovanou ATFL (midsubstance slza) a nondisplaced šikmé zlomeniny laterálního kotníku na levé straně syndesmosis. AITFL byla neporušená. Tento vzor zlomeniny se nepřevádí do žádné třídy klasifikačního systému LH., Pro našeho nejlepšího vědomí, nejsou hlášeny žádné případy, v indexovaných literatury boční nestabilitu kotníku, po odstranění obsazení v uzavřené transsyndesmotic bočního kotníku zlomenina, při současném kompletní postranní vaz slza vyžadující zásah.
2. Případě, že Zpráva
32-letý muž prezentovány na pohotovost trpí kroucení poranění levého kotníku. Jeho hlavní stížnosti byly rozptýlené, bolest levého kotníku a neschopnost vážit medvěda. Další historie odhalila, že během fotbalového tréninku utrpělo zranění kotníku., Při vyšetření byl jeho levý kotník výrazně oteklý s maximální něžností nad laterálním malleolem. Neměl žádnou něhu na mediálním malleolu a žádné rány. Byly pociťovány pulzy zadní tibiální a dorsalis pedis a neurologické vyšetření bylo normální.
Prostý předozadní a boční rtg snímky levý kotník odhalila nondisplaced, krátké, šikmé zlomeniny laterálního kotníku, Danis-Weber B. Ne talar tilt, syndesmotic zranění, nebo jiné zlomeniny byly zaznamenány (viz Obrázek 1)., Pacientka byla vedena konzervativně s podkolenem plným odlitkem a byla držena bez závaží. Opakované obyčejné rentgenové snímky pořízené během sledování o 2 týdny později nevykazovaly žádný posun. Pacient pokračoval ve stejné léčbě.
O dva týdny později ukázaly prosté rentgenové snímky (AP a laterální) levého kotníku dobré vyrovnání s tvorbou kalusu v místě zlomeniny (Obrázek 2). O čtyři týdny později byl odlitek odstraněn a pacient začal nést váhu, jak bylo tolerováno. Poté zahájil fyzikální terapii pro levý kotník po dobu 3 měsíců.,
(a)
(b)
(a)
(b)
pacient si stále stěžoval na bolest nad anterolaterálním aspektem levého kotníku se symptomy nestability kotníku., Při vyšetření levého kotníku byl test předního šuplíku pozitivní a bolest se zvýšila na dorsiflexi nohy. Prostý rentgenový snímek (obrázek 3) ukázal léčivou zlomeninu, bez dalších zjištění. Magnetická rezonance (MRI) levého kotníku ukázala atfl midsubstance a úplnou slzu (stupeň 3) a byla jinak normální (obrázky 4 a 5).,
(a)
(b)
(a)
(b)
S dojem anterolaterální impingement syndrom v levém kotníku a ATFL slza, artroskopické debridement a upravený Broström řízení bylo provedeno v celkové anestezii. Pacient se zotavil bez komplikací. Po operaci byl pacient držen v plném obsazení po dobu 2 týdnů a doporučil nesení bez hmotnosti. Během 3. a 4. týdny, držel se na kontrolovaný pohyb kotníku (CAM) boot z 10° dorsiflexe na 20° plantarflexion a začal částečné zatěžování., CAM boot byla zvýšena na 20° a dorsiflexe na 40° plantarflexion během 5. a 6. pooperační týdny. Nakonec byl pacient odstaven z vačkové boty a na konci 6.týdne pokračoval v plné hmotnosti. Při fyzikální terapii kotníku se jeho příznaky a funkce kotníku postupně zlepšovaly.
3. Diskuse
v posledním desetiletí byla klasifikace LH kritizována v mnoha studiích. Je to hlavně proto, že bylo hlášeno mnoho případů, kdy zjištění újmy byla v rozporu s klasifikačním vzorem újmy LH., Od té doby se jedná o spolehlivost a reprodukovatelnost klasifikace LH. Nicméně, bez ohledu na jeho omezení, jeho význam spočívá ve snaze předpovědět zranění kotníku vazů, které nejsou vizualizovány na rentgenových snímcích .
Gardner et al. zkoumal přesnost klasifikace LH při předpovídání mechanismu a poškození vazů zlomenin kotníku pomocí zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) . Autoři zjistili, že 53% zlomenin mělo vzory vazů, které neodpovídaly klasifikaci LH., Kromě toho bylo hlášeno, že 24 pacientů (41%) má jak poranění ATFL, tak zlomeninu fibuly. Vzhledem k plánované pooperační imobilizaci však nebyla zvážena absence klinických následků poranění ATFL, ačkoli nebyla k dispozici žádná dokumentace výsledků po léčbě zlomenin. V indexované literatuře nebyly nalezeny žádné další zprávy o úplném prasknutí vazu se souběžnou zlomeninou laterálního malleolu. Naopak, ve větší kohortové studii 300 zlomenin kotníku s podobným designem, Warner et al., uvádí, že 94% hodnot MRI bylo v souladu s klasifikací LH. Autoři dospěli k závěru, že MRI není tak spolehlivá jako klasifikace LH při identifikaci poranění vazů. Připisovali vzor laterální zlomeniny malleolu s úplnou slzou přidruženého vazu jako nadhodnocení v obrazech MRI,tj. Za zmínku stojí zranění všech pacientů klasifikovatelných podle klasifikace LH . Podobně Kumar et al. hlášeno nadřazenost rentgenových snímků ve srovnání s MRI při diagnostice poranění vazů u zlomenin kotníku . Hermans et al., analyzováno 51 zlomenin kotníku se zaměřením na syndesmotická zranění a porovnáno klasifikace Weber, AO a LH se nálezy MRI. LH klasifikace měla 92% korelaci s MRI. Z 51 pacientů, 4 pacienti byli neklasifikovatelný jako jsou prezentovány s osamělé kotníku zlomenina s neznámým vazu stav, to znamená, že je schopen rozlišovat LH 1 z LH 2 (pronace a zevní rotace z pronace a abdukce) .
několik kadaverických studií nedokázalo plně ověřit klasifikaci zranění LH., Haraguchi a Armiger se pokusili replikovat LH pronation – vnější rotační mechanismus zranění a zkoumali odpovídající vzorce zranění. Pomocí stroje na zkoušení materiálu na nohy zevně rotovaná k selhání, autoři prokázali, že krátké šikmé zlomeniny distální fibuly může být udržována v pronated nohy, zatímco vyvození další vnější boční síla (únos) na úpatí vyústila v high-lýtkové zlomeniny . Dále, Kwon et al. znovu vytvořil stejnou metodiku LH pro SER, která se pokoušela reprodukovat stejné výsledky., Ze všech 10 použitých vzorků mrtvol, ačkoli některé nálezy zranění byly v souladu s popisem zranění LH, žádný z mrtvol neprokázal úplnou sekvenci zranění popsaných LH . Tedy, spolehlivost a reprodukovatelnost LH klasifikace pro predikci poranění byla nedávno zpochybněna, znovu pověřit třeba pro nový vylepšený systém klasifikace.
nedávno byla přijata nová inovativní metoda pro hodnocení mechanismu poranění zlomenin kotníku. Kwan et al., zkoumali mechanismy zranění kotníku zlomeniny na YouTube videa a porovnali je s odpovídajícími LH třídy na rentgenových snímcích získaných od jednotlivců vysílání videoklipů. Autoři uvedli 58% přesnost klasifikace LH při předpovídání mechanismu zranění. 5 případů se smutnými mechanismy zranění zcela odpovídalo klasifikaci LH. Ze 7% však klasifikace LH odpovídala pouze 2 (29%). Podobně Rodriguez et al., přezkoumal videa YouTube zlomenin kotníku a porovnal jejich konzistenci s LH versus AO klasifikací. Ze 14 na mechanismy odpovídalo pouze 5 LH na zlomený vzor. Celkově klasifikace LH správně předpovídala 65% zranění ve srovnání s 81% při použití klasifikace AO . Klasifikace AO má vyšší spolehlivost a reprodukovatelnost než klasifikační systém LH a je snadněji implementovatelná . Klasifikace AO však zůstává radiologickou klasifikací ve srovnání s klasifikací LH, která je klinicky založena.,
v operativním versus konzervativním řízení zlomenin kotníku byly v literatuře hlášeny různé výsledky. Zatímco v operativním řízení zlomenin kotníku bylo hlášeno delší období zotavení, nebyl zjištěn žádný rozdíl v dlouhodobém klinickém výsledku . Nicméně v operačních skupinách byly prokázány lepší radiologické výsledky (talocrural angle ve srovnání s normálním kotníkem). Nicméně, Makwana et al. hlášeno lepší funkční výsledky v operační skupině ., Při porovnání chirurgického a konzervativního řízení 185 zlomenin kotníku Weber B vykazovaly obě léčebné skupiny dobré klinické výsledky prokázané podobnými výsledky Olerud, Aofas a VAS .
výsledky operativního a neoperačního řízení zranění TFL byly také vyšetřeny. V našem případě pacient utrpěl slzu 3. stupně TFL. Konzervativní léčba poranění laterálních vazů je upřednostňována před chirurgickým řízením při akutních poraněních vazů., To zahrnuje 3-týdenní obsazení imobilizace buď prostřednictvím níže koleno obsazení následuje 3 měsíce propriocepční rehabilitace nebo přes funkční řízení pomocí podporované hmotnosti ložiska s vnější podpory a RÝŽE protokolu následuje rehabilitace . Druhý protokol vykazuje nadřazenost v klinických výsledcích . Avšak 20% akutních poranění bočních vazů kotníku selhává konzervativní léčba, při které se u pacientů objevují chronické příznaky nestability vyžadující chirurgický zákrok ., Při léčbě chronické laterální nestability kotníku bylo popsáno několik postupů,které lze rozdělit na opravy anatomických nebo nonanatomických (tenodesis stabilization). Volba postupu může být provedena v závislosti na kvalitě místní tkáně, rozsahu zranění a preferenci chirurga . Modifikovaná technika Broström, používaná v našem případě, je zvolena, pokud místní vazy nebyly oslabeny a byly kvalitní . Při stabilizaci tenodézy mohou vícenásobné konfigurace šlachového štěpu omezit pohyb. Proto by mohla být ovlivněna biomechanika zadních nohou a kotníku .,
přestože MRI byla široce používána při diagnostice poranění bočních vazů kotníku u pacientů s chronickou nestabilitou, důkazy ukazují, že test předního šuplíku je dostatečný. Citlivost a specificita testu předního šuplíku při detekci poranění ATFL jsou 73% a 97%. Nalezení kožního důlku na pozitivním testu předního šuplíku zvyšuje prediktivní hodnotu na 94% ., I když LH klasifikace byla klasicky používané v predikci zranění kotníku vzory, fyzikální vyšetření kotníku stabilitu spolu s pokroky v lékařské zobrazovací nepodporuje spoléhat na LH klasifikace, a to zejména ve světle uvádí nepřesnosti LH předpovědi.
Na závěr, ačkoli klasifikace LH klasicky sloužila důležitou roli při předpovídání zranění kotníku, mnoho hlášených zranění tomu odporovalo., Budoucí výzkum by se měl zaměřit na vytvoření spolehlivější klasifikace pro předpovídání poranění kotníku na základě mechanismu zranění. K dnešnímu dni zůstává klasifikace AO nadřazená a měla by být více začleněna do klinické praxe.
konkurenční zájmy
autoři deklarovat žádný střet zájmů, pokud jde o zveřejnění tohoto dokumentu.,
Poděkování
autoři by rádi poděkovali generálmajor Profesor Khalid Bin Ali Al Khalifa pro jeho trvalou podporu a povzbuzení směrem k výzkumu a publikací v Královské Lékařské Služby, Bahrajn Defense Force nemocnice.