50letý muž se vrací k sledování hypertenze. V současné době užívá 20 mg lisinoprilu. Jeho hodnoty krevního tlaku za poslední měsíc jsou 150/96, 155/98, 160/94 a 162/96. Jeho funkce ledvin je normální a pravidelně užívá lisinopril.
Co doporučujete?
a. zvyšte jeho lisinopril na 20 mg dvakrát denně.
B. přepněte na valsartan.
C. přidejte amlodipin.
Dr., Douglas S. Paauw
Pro mnoho let, jsme se učili vždy maximalizovat dávku jednoho léku, než přidávat další léky. To je historicky případ řízení hypertenze.1 myšlenkový proces byl, že pokud přidáte další léky, přidáte další potenciální vedlejší účinky a přidáte náklady.
existuje však velký přínos při zdvojnásobení dávky antihypertenziv?
H. J. Gomez a jeho kolegové studovali dávkovou odpověď lisinoprilu při esenciální hypertenzi.2 pacienti dostávali velmi nízkou dávku (1.,25 mg nebo 5 mg), střední dávka (20 mg) nebo vysoká dávka (80 mg) lisinoprilu. Rozdíl ve snížení krevního tlaku mezi 20 mg a 80 mg byl skromný (o 5 mm/3 mm méně u těch, kteří dostávali 80 mg, ve srovnání s 20 mg). Při dávce 1, 25 mg lisinoprilu nebyl žádný klinický účinek, ale relativně plochá dávková odpověď nad 20 mg.
podobný nález byl hlášen J. R. Benz a jeho kolegy v souvislosti se stupňujícími se dávkami valsartanu.3 studie zkoumala krevní tlak v reakci na valsartan v dávkách 80 mg a 160 mg a v kombinaci s hydrochlorothiazidem., Rozdíl v krevním tlaku mezi valsartanem 160 mg a 80 mg byl 3 mm/0,8 mm. Rozdíl v krevním tlaku mezi pacientů užívajících 80 mg valsartanu a 25 mg hydrochlorothiazidu ve srovnání s těmi, kteří užívali 80 mg valsartanu, byl 12/6.
V meta-analýze 354 randomizovaných studiích s fixní dávkou krevní tlak léky, M. R. Práva a kolegové zjistili, že snížení dávky na polovinu, pouze sníží účinnost snížení TK o 20%.4 průměrné snížení systolického BP bylo 9,1 mm Hg a snížení diastolického BP bylo 5,5 mm Hg-což bylo sníženo pouze na 7,1 mm Hg / 4.,4 mm Hg, když byly dávky léků sníženy na polovinu. Nežádoucí účinky připisované beta-blokátorům, blokátorům kalciových kanálů a diuretikům byly velmi závislé na dávce, zatímco vedlejší účinky připisované ACE inhibitorům nebyly.
v jiné metaanalýze porovnávající monoterapii vs. kombinovanou terapii ke snížení krevního tlaku přidáním dalšího léčiva se snížil krevní tlak pětkrát více než zdvojnásobení dávky počátečního antihypertenzního léčiva.,5
myslím, že správnou odpovědí v tomto případě by bylo přidání amlodipinu namísto zdvojnásobení dávky lisinoprilu nebo přechodu na valsartan jako jediný prostředek. Údaje jsou zarážející, jak malý je účinek při zvyšování dávek antihypertenzních léků. Přidání dalšího antihypertenzního léku by mělo být standardní praxí, když první zahájená léčba nedosáhne požadovaného cíle.
Dr., Paauw je profesor medicíny v oddělení všeobecného vnitřního lékařství na University of Washington, Seattle, a on slouží jako třetí rok student lékařské fakulty stáž ředitele na University of Washington. Kontaktujte Dr. Paauwa na adrese .