Sinut on kutsuttu kotiin 82-vuotias naispotilas, joka putosi alas portaita. Saapuessasi huomaat portaikon juurella makaavan iäkkään naisen valittavan selkä-ja rintaseinäkipua. Alkuperäinen elintoiminnot osoittaa pulssi 68 ja säännöllinen verenpaine (BP) ja 104/60, hengitystiheys 18 ja säännöllinen saturations 98% huoneen ilmaa.,
kun olet suorittanut ensisijaisen tutkimuksen ilman välitöntä väliintuloa, huomaat, ettei hän liikuta huomattavasti lämpimiä alaraajojaan. Huolellisesti, laitat potilaan jäykkä C-kaulus ja päälle selkärangan aluksella.
lähimmälle traumakeskukselle siirryttäessä huomioidaan toistuvan verenpaine 100/62 ja syke 60. Saapuessaan, hänen VERENPAINEENSA on 98/62 huolimatta saada 750 mL bolus isotoninen crystalloid ratkaisu kautta IV, jotka on perustettu matkalla.
oppimistavoitteet
- Opettele tunnistamaan, arvioimaan ja hoitamaan selkäydinvammaa.,
- ymmärtää eron neurogeenisen shokin ja selkäydin välillä.
- tunnista neurogeenisen sokin merkit ja oireet ja ymmärrä hoitomuotoja.
KESKEISET käsitteet
- Neuorgenic shock: muoto kauppa shokki, että tulokset yksimielisesti parasympaattisen vasteen jälkeen häiriöitä selkäytimen keski-rintarangan tasolla (T6) ja edellä.
- Parasympaattisen hermoston: jako autonomisen hermoston, joka suorittaa monia toimintoja, mukaan lukien lisääntynyt suoliston toiminnan aikana ruoansulatusta ja hidastunut syke.,
- Pressor: aine, joka aiheuttaa verenpaineen nousua.
- Selkäydin: Pitkä, pyöreä rakenne todettiin selkäydinkanavan ja ulottuu pohjan kallo lannerangan. Johto kuljettaa aistinvaraisia ja motorisia signaaleja aivoihin ja pois aivoista ja ohjaa monia refleksejä.
- Selkärangan sokki: Ominaista samanlainen sydän-merkkejä neurogeeninen sokki (bradykardinen, verenpainetta ja hypotermia), mutta sisältää usein merkittävä vähentäminen tai menetys somaattinen ja/tai refleksi toimintoja selkäytimen ylittävältä vahingon.,
- Sympaattinen hermosto: jako autonomisen hermoston, joka toimii aikana rasittavaa lihastyötä ja muut rasitukset. Toimintoja ovat dilating verisuonten lihasten; lisätä lisämunuaisen eritystä, syke ja pupillin koon ja vähentää ruoansulatuskanavan toimintoja valmisteltaessa taistele-tai-pakene-reaktiot.,
Epidemiologia
Vaikka ei ole ollut mitään merkittäviä tutkimuksia esiintymistä selkäytimen vammoja viimeisen 10 vuoden aikana, vuotuinen ilmaantuvuus on noin 12000 uutta tapausta vuodessa (ei mukaan lukien potilaat, jotka kuolevat paikalle).1 lähes puolet kaikista vammoista tapahtuu 16-30-vuotiailla potilailla ja suurin osa (80%) heistä on miehiä.
moottoriajoneuvo-onnettomuudet muodostavat valtaosan aiheuttaa ~36%, jonka jälkeen putoaa, väkivaltaa ja urheilu.,1 näihin vammoihin liittyy valtava taloudellinen kustannus sekä sairaalamaksuissa että palkkojen ja tuottavuuden menetyksissä.
Anatomia & Fysiologia
selkäranka–luinen selkärangan, joka koostuu eri alueiden tunnistettu kohdunkaulan, rinta -, lanne-ja ristinikaman. Näillä alueilla on vastaavasti 7, 12 ja 5 nikamaruumista sekä sulatettu ristiluu. (KS. Kuva 1 jäljempänä.) Luinen selkärangan toimii tukea muita luuston rakenteet, antaa osittain jäykkä ja joustava akselin keholle, antaa pivot pään, ja suojaa selkäydintä.,
Kuva 1: Selkäranka ja selkäydin
selkäydin on laajennus aivojen ja kulkee selkärangan kanavan pituus selkärangan päässä foramen magnum, kunnes se päättyy lannerangan 1 (L1) tai 2 (L2) nikama. Selkäydin on nippu hermoja järjestetty erityisellä tavalla, jonka avulla lääkäri tunnistaa luonne ja taso vamman kliinisen esityksen. Sympaattinen hermoston ulosvirtaus tulee Rinta-ja lannealueilta sekä parasympaattisesta järjestelmästä kallo-ja ristihermojen kautta.,
muun muassa selkäydin välittää autonomisen hermoston vaikutuksia komplisoituneiden kulkureittien kautta. Sympaattinen hermosto on vastuussa ”taistele tai pakene” tyyppisiä vastauksia (ts, takykardia ja verisuonten supistumista) ja parasympaattisen hermoston ”lepää ja sulattaa” tyyppisiä vastauksia, vahinkoa selkäydin korkea-tarpeeksi tasoja johtaa yksimielisesti parasympaattisen aktiivisuuden.
erityisesti ilman tehokasta sympaattista hermostoa potilas ei pysty supistamaan tai tuottamaan takykardiaa.,
neurogeeninen sokki / selkäydin
vaikka sitä käytetään usein vaihdellen, neurogeenisen ja selkäydin todellisia määritelmiä on vaikea tunnistaa. Useita määritelmiä on käytetty, mutta käytännön kannalta, neurogeeninen sokki on eräänlaista kauppa shokki, että tulokset yksimielisesti parasympaattisen vasteen jälkeen häiriöitä selkäytimen keski-rintarangan tasolla (T6) ja edellä.,
Siellä on joitakin viitteitä siitä, että ohimenevä verenpainetauti on olemassa heti loukkaantumisen jälkeen, mutta yleisimmin, koska menetys sympaattinen aktiivisuus, nämä potilaat voivat esittää bradykardinen, verenpainetta ja hypotermia. Koska syvällinen vasodilataatio, joka ilmenee, potilaan raajojen tulee olla lämmin eikä viileä, tukahduttaa tunne, yksi yleensä löytää aivoverenvuotoon sokki.,
Selkärangan sokki on kokonaisuus, joka voi käsittää aiemmin totesi, sydän-ja päätelmistä, mutta se on usein ominaista merkittävä väheneminen tai menetys somaattinen ja/tai refleksi toimintoja selkäytimen ylittävältä vahingon. Tämä voi kestää päiviä tai viikkoja loukkaantumisen jälkeen.
olisi huomattava, että potilaan kanssa selkäydinvamma ja neurogeeninen sokki seurauksena trauma on usein muita vammoja, jotka voivat johtaa aivoverenvuotoon sokki. Tämä voisi sumentaa esityksen ja tehdä diagnoosin vaikeaksi., Siksi on välttämätöntä sulkea pois muut syyt hypotensio, ennen kuin liittämällä aiheuttaa neurogeeninen sokki, koska niiden hoidot voivat olla erilaisia.
Potilaan Arviointi
Vaikka ilmeinen niissä kliinisissä tilanteissa, joissa potilas esittelee halvaantunut tai moottori/aistien toimintahäiriö, kohonnut taso epäily selkäranka tai johto vahinkoa olisi pidettävä myös silloin, kun toimittaja toteaa, muuttunut henkinen tila, epäillään raajan murtuma tai häiritsevä vamma, tai selkärangan kipu/arkuus.,
Kuten aina, prehospital tarjoaja pitäisi noudattaa perus hengitystiet, hengitys, verenkierto lähestymistapa potilas ja samalla suojella selkärangan mitään ylimääräistä liikettä.
säilyttäen in-line kaularangan immobilisaatio, hengitystiet on arvioitava avoimuuden kanssa leuka työntövoima liikkumavaraa. Jos C5: n yläpuolella on johtovamma, potilaalla on hengitysvajaus. Hengitys ja verenkierto on arvioitava tavanomaisella tavalla. Neurologiset vajeet ja yleinen taso, jolla poikkeavuudet alkoivat, tulisi tunnistaa.,
Selkärangan eheyden olisi varmistettava, kirjaudu liikkuvan potilaan päälle liikkumattomuudesta laite.
Hoito
Kuin alkuperäinen traumaattinen loukkaus voi olla päinvastainen, hoidon tavoitteet potilaan selkäytimen vammoja ja sokki tulisi estää tai rajoittaa paheneminen alkuperäisen vamman.
on olemassa vanhoja (mutta usein lainattuja) tietoja, joiden mukaan yli 25% selkäydinvammasta tapahtuu alkuperäisen loukkauksen jälkeen.2 Tätä varten palveluntarjoajan on oltava varovainen selkärangan manipuloimisessa minkä tahansa hoidon aikana.,
Vaikka vähän hyvää tietoa on olemassa, koska tehoa selkärangan immobilisaatio, kaularangan tulisi olla liikkumattomaksi jäykkä kaulus ja lopulta potilas tulisi sijoittaa takalevyn liikenteen kanssa kannustava lohkojen kummallakin puolella päätä.
Ylläpitää selkärangan eheyden log liikkuvan potilaan päälle takalevyn tai muita yritys-laitteen. Yleensä tämä yhdistelmä tarjoaa parhaan liikkumattomuuden potilaalle. Luinen prominenssit voidaan pehmustaa mukavuutta vaarantamatta selkärangan puolueettomuutta.,
Jos hengitystie huolestuttaa, sen varmistamisesta tulee ensiarvoisen tärkeää. Kaularangan puolueettomuuden säilyttämiseksi on huolehdittava.
Koska C-kaulus voi haitata kykyäsi tehokkaasti avata suu, etuosa C-kaulus voidaan poistaa, mutta jonkun pitäisi sitten olla määritetty pidä niska estää motion menettelyn aikana (manuaalinen in-line-vakauttaminen).
on olemassa joitakin todisteita siitä, että video laryngoscopy on parempi kuin standardi laryngoscopy, kun se tulee visualisointi ja minimoimalla kohdunkaulan liikkeen intubaation aikana.,3,4 lisäksi lääkärin tulee olla valmis vaikeaan hengitystiehen. Nopea sekvenssi on intubaation valintamenetelmä. Jos endotrakeaalinen intubaatio ei ole perusteltua, potilaalle voidaan antaa lisähappea.
Verenkiertokollapsi ja sokki on tunnistettava ja hoidettava nopeasti. Näiden skenaarioiden standardiksi olisi vahvistettava suuri bore (14 – tai 16-gauge) IV. Sokissa oleville potilaille, aiheuttajasta riippumatta, on annettava nestebolus kristalloidin kanssa paikallisia protokollia kohti., Eristetyn neurogeenisen sokin tapauksessa tuloksena oleva vasodilaatio johtaa veren yhdistymiseen ja laskimo-paluun vähenemiseen sydämeen.
tämän hoidon aloitusannos on IV nestettä, mutta jos vastetta ei ole, voidaan harkita paineistuksia. Suuria määriä nestettä ilman vastetta tulee välttää, koska se voi johtaa pahenevaan hengitysvajeeseen.
useita paineenrajoitusvaihtoehtoja ovat dopamiini, norepinefriini ja fenylefriini. Jos potilaalla esiintyy sekä hypotensiota että bradykardiaa, fenylefriiniä on vältettävä, koska se voi aiheuttaa refleksi-bradykardiaa.,
yksittäiseen bradykardiaan voidaan käyttää atropiinia. From käytännön näkökulmasta, verenpainetta nostavaa lääkitystä käytetään harvoin prehospital ympäristö neurogeeninen sokki johtuu suhteellisen lyhyt kuljetus kertaa ja kyvyttömyys aina tunnistaa todellisen luonteen shokki.
Koska vasodilataatio, joka esiintyy neurogeeninen sokki, potilaan on myös vaarassa hypotermia. Siksi on välttämätöntä, että lämpötilaa seurataan ja ylläpidetään normaalialueella., Prehospitaalisessa ympäristössä potilaan tulee aluksi altistua tunnistamaan kaikki vammat, mutta sitten nopeasti kattaa ja pitää lämpimänä.
potilaan varhainen kuljettaminen keskukseen, joka pystyy käsittelemään tämänkaltaisia vammoja, tulee tapahtua. Tähän liittyy todennäköisimmin kuljetus todennettuun traumaan tai selkärankakeskukseen. Jos potilas saa samanaikaisen trauman, hänet on kuljetettava traumakeskukseen.
Kerran sairaalassa, trauma joukkue pyrkii poistamaan potilaan backboard niin pian kuin mahdollista säilyttäen selkärangan varotoimet., He myös suorittavat työrupeaman vammojen laajuuden selvittämiseksi.
Jos sokki on läsnä, se on edelleen tärkeää sulkea pois yleisimpiä syitä shock trauma potilas. Kun verenvuotosokki on suljettu pois ja neurogeeninen sokki tunnistettu, paineet voidaan aloittaa.
toisin Kuin tylppä trauma, joka vaatii selkärangan immobilisaatio, on ollut useita tutkimuksia, jotka osoittavat sinun ei tarvitse lähestyä potilaan kanssa penetrating trauma samalla tavalla.,5,6
mahdollisia haittoja ottaa C-kaulus paikallaan, kuten puuttuu loukkaantumisen, suuremmat hyödyt tässä potilasryhmässä. PHTLS ei enää suosittele C-kauluksen rutiininomaista sijoittamista niille, joilla on läpitunkeva trauma; paikallisia protokollia / ohjeita on kuitenkin noudatettava.
Yleiset selkäytimen vammat
vamman aiheuttama motorinen ja aistitoimintojen menetys voidaan luokitella täydelliseksi tai epätäydelliseksi. Täydellinen johto vamma on läsnä motorinen halvaus ja tuntopuutos alle tason johto, joka on mukana., Nämä ovat vammoja, jotka useimmiten johtavat selkärangan tai neurogeenisen sokki. Epätäydellinen vamma esiintyy monin eri tavoin riippuen siitä, mikä osa johto on loukkaantunut.
- Keski johto-oireyhtymä: Tämä on eräänlainen epätäydellinen vaurio selkäytimessä, joka aiheuttaa toimintahäiriöitä yläraajojen toisin kuin alaraajojen. Potilaalla on yläraajojen heikkous tai halvaus ja minimaalinen jos jokin alaraajojen toimintahäiriö.,
- anterior cord syndrooma: tämä havaitaan, kun mekanismi aiheuttaa vamman selkäytimen etuosaan. Koska erityisiä hermo kuituja, jotka kulkevat tämän alueen, potilas on läsnä ilman motoriikkaan, kivun ja tunne alle tason vammoja. Potilas säilyttää kyvyn tuntea kevyt kosketus, proprioception ja tärinää.
- Brown-Séquardin oireyhtymä: Nämä vauriot johtuvat vamman puolet johto, joka johtaa halvaantumiseen puolella vammoja ja menetys kivun ja lämpötila tunne vastakkaisella puolella.,
Johtopäätös
Katse takaisin tapauksessa esitys, voimme nyt nähdä, että tämä potilas esitetty todisteita, halvaus ja neurogeeninen sokki. Potilas oli asianmukaisesti liikuntakyvytön ja hänelle annettiin IV-nesteitä. Ilman fluid boluksen vastausta miehistön tulisi harkita paineistuksen aloittamista.
selkäydinvamma voi johtaa monia eri esityksiä tasosta riippuen ja sijainti vahingon johdosta; kuitenkin, ensisijainen lähestymistapa jokainen näistä potilaista pitäisi olla sama.,
kaikki epäily selkärangan tai johto vamma, tylppä trauma potilas tulee hoitaa selkärangan vakauttamiseen, joka sisältää C-kaulus, backboard ja pää lohkoja. Edelleen arviointi näiden trauma potilaille tulisi tehdä hyödyntäen ABC-lähestymistapa tunnustaa, että mitään interventiota olisi tehty tavoite ei paheneminen alkuperäisen vamman.
potilaan liikuttamiseksi yksikkönä tulee noudattaa varovaisuutta. Hengitystiet on turvattava säilyttäen samalla neutraalit kaularangan asennot., Jos sokki on läsnä, potilas olisi arvioitava hemorraginen sokki sekä neurogeeniset syyt, koska voi olla päällekkäisyyttä.
fluidiboluksia tulee yrittää, mutta jos havaitaan yksittäinen neurogeeninen sokki, sitä voidaan joutua hoitamaan paineistuksella. Lopuksi potilas on kuljetettava asianmukaiseen keskukseen, jossa selkäydinvammoihin voidaan puuttua nopeasti.