Jon-Emile S. Kenny
”Se on tärkeää ymmärtää, että ohjeita voi aina huomioon yksilöllistä vaihtelua potilaiden keskuudessa. Niiden ei ole tarkoitus kumota lääkärin harkintaa tiettyjen potilaiden tai erityisten kliinisten tilanteiden osalta.”
-IDSA/ATS Suuntaviivat 2016
73-vuotias mies on myöntänyt hoitokodista, että NSTEMI-ja käsitellään telemetria kerroksessa., Kolme päivää hänen sairaalahoitoa hän tulee kuumeinen nouseva veren valkosolujen määrä, yskä ja kehittyvä oikealla keskellä koru soluttautua. Työskentelet onneksi sairaalassa, jossa MRSA: n esiintyvyys on < 5%. Potilas on hyvin esiintyvä, eikä hänellä ole rakenteellista keuhkosairautta eikä hän ole saanut antibiootteja moneen vuoteen. Tavoitat piperasilliini-tatsobaktaamia monoterapiana,mutta yksi kollegoistasi haastaa sinut. Pitäisikö sinun lisätä toinen anti-pseudomonaalinen? Vankomysiini? Pyydät apua IDSA: n tuoreilta ohjeilta.,
Terveydenhuoltoon Liittyvä Keuhkokuume
viime IDSA guidelines for the management of sairaala-hankittu ja ventilator-associated pneumonia julkaistiin vuonna 2005. Kuten monet meistä, jotka ovat harjoitelleet viimeisen vuosikymmenen aikana on tiedossa, yhteisön healthcare-associated pneumonia edellytti vastaavia empiirinen hoito, että sairaala-hankittu keuhkokuume ja ventilator-associated pneumonia ., HCAP riskitekijöitä multi-drug resistant organismien mukana:
- sairaalahoitoa yli 48 tuntia viimeisen 90 päivää
- oleskelu hoitokodissa tai laajennettu hoito laitos
- koti infuusio hoito
- kroonisen dialyysin kuukauden kuluessa
- kotiin haavan hoito
- perheen jäsen, jolla on multi-drug resistant organismin.,
potilaalla, joka täyttää edellä mainitut kriteerit, tai ne, jotka olivat saaneet mikrobilääkehoidossa edellisen 90 päivää, oli ollut sairaalassa yli 5 päivää, joka tuli paikka korkea taajuus MDROs yhteisössä tai immunosuppressio, sitten MRSA coverage plus kaksi anti-pseudomonal mikrobilääkkeitä on suositeltavaa.
tuoreimmassa päivityksessä HCAP on kuitenkin romutettu – ainakin toistaiseksi., Meta-analyysi 24 tutkimuksissa, mukaan lukien yli 20 000 potilaalla todettiin, että HCAP liittyi MDROs , kuitenkin, edellä mainittu HCAP riskitekijät eivät olleet arkaluontoisia tai erityisiä tunnistamaan riskipotilaita. Huono kliininen tulos totesi HCAP potilaat koettiin liittyvän vahvasti iän ja perussairaus sijaan MDROs sinänsä. Lisäksi epäiltiin laajaa julkaisuharhaa. Lautakunta päätti yksimielisesti, että HCAP pitäisi olla mukana HAP & VAP-ohjeet.,
Kuitenkin, kuten erillinen yksikkö, HCAP – tai joitakin muutoksia sen – voi olla mukana tulevassa tarkistuksessa avohoitokeuhkokuumeen ohjeita.
Empiirinen Hoito
Vaikka nykyinen suuntaviivat keskustella useita kysymyksiä, kuuluvat HAP ja VAP mukaan lukien mikrobiologinen arviointi, ventilator-associated trakeobronkiitti, käyttää biomarkkerit ja kliininen ennustaminen tulokset, inhaloitavat antibiootteja, jne. tämä viesti keskittyy standardi, empiirinen hoito, koska tämä on yleinen kliininen ongelma .,
kuva 1: GNB on gram-negatiiviset basillit
Ensinnäkin, jotkut määritelmät ovat tarpeen. HAP on keuhkokuume, joka kehittyy vähintään 48 tunnin kuluessa sairaalahoitoa, kun VAP on keuhkokuume, joka kehittyy vähintään 48 tuntia sen jälkeen, kun intubaatio. Paneeli nykyiset suuntaviivat suorittaa omat systemaattiset katsaukset ja meta-analyyseja ja muita tietoja, koska vuoden 2005 julkaisu ja todettiin, että VAP -, riski MDROs oli eniten niissä, jotka olivat saaneet suonensisäisiä antibiootteja edeltävien 90 päivän 12.3]., Muita VAP-MDRO riskitekijät mukana: ARDS ennen VAP , munuaisten korvaushoito ennen VAP , septinen sokki aikaan VAP tai enemmän kuin 5 päivää sairaalahoidon ennen VAP .
mielenkiintoista on, että HAP-MDRO-riskitekijöiden suhteen vain laskimonsisäiseen antibioottikuuriin liittyi suurentunut riski . Kun tarkastellaan case-control-tutkimukset MDR-pseudomonas-lajit, kirjoittajat todettu lisääntynyt riski niille, joilla ”sai ennen antibiootteja, koneellinen ilmanvaihto ja historia krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus.,”He huomauttavat edelleen, että bronchiectasis-potilailla on myös lisääntynyt pseudomonas-kolonisaation riski.
edellä, suosituksia aggressiivinen anti-pseudomonal kattavuus HAP – hieman harhaanjohtavasti – tulee niitä: kun septinen sokki, joka edellyttää hengitystukea, jotka ovat saaneet laskimoon antibioottien viime 90 päivää, ovat keuhkoputken ja on pseudomonas, jossa > 10% kestävyys mahdollinen yksinään., Siellä oli ristiriitaisia tietoja koskien sairaalahoidon kesto ja riski MDRO vuonna HAP väestöstä; näin ollen, toisin kuin VAP, tämä ei ole otettu huomioon, laajakirjoinen antimikrobinen valinta.
kaksinaismoralismia koskevaa kiistakysymystä käsitellään myös nykyisissä suuntaviivoissa. Vaikka kirjoittajat eivät huomaa, useita VAP-tutkimuksissa osoittaa eroa kliinisen tuloksen välillä yksinään ja dual-hoito pseudomonas, he arvostella nämä tutkimuksissa, lukuun ottamatta potilaita, joilla tiedetään olevan vastustuskykyisiä taudinaiheuttajia sekä pois lukien potilaat, joilla on ”lääketieteellinen perussairaus.,”He toteavat myös, että tiedot kahden anti-pseudomonaalinen kattavuus on poikkeuksellisen vähän HAP populaation. He siis edelleen suositella dual anti-pseudomonal empiirinen hoito, kunnes lajiutuminen/herkkyysmääritykseen on saatavilla. Kun hoito voidaan erityisesti suunnata pseudomonasia vastaan mikrobiologian perusteella, kirjoittajat suosittelevat asianmukaista monoterapiaa.
Hoidon
nykyinen ohjeissa suositellaan, 7 päivää mikrobilääkehoidossa sekä HAP-ja VAP., Kirjoittajat suorittivat omat meta-analyysi ja todettu eroa kuolleisuudessa tai toistumiseen välillä pitkä ja lyhyt-kursseja hoidon. Tämä on incongruent kanssa usein viitataan oikeudenkäyntiä vuonna 2003, joka totesi, korkeampi keuhkokuume uusiutumisriski jos ei-käymisen gram-negatiiviset basillit eristettiin ja potilasta hoidettiin 8 päivää vs. 15 päivän anti microbials.
ajatukset
palautan lukijan lainaukseen tämän viran alussa., Kirjoittajat nykyisen IDSA/ATS ohjeet huomautus alussa heidän suosituksia, joita on noudatettava ero suuntaviivojen ja miten yksi voi edetä tahansa kliinisen skenaario. Näin ollen harjoittajan tulee varjella itseään siltä taipumukselta sumentaa suositus absoluuttisen kanssa. Tämä yleinen Sanoma vaikuttaa erityisen närkästyneeltä Yhdysvaltain tämänhetkisessä poliittisessa keskustelussa. Vakaumuksen vahvuudella ei ehkä ole paljoakaan näennäisyyttä objektiivisten todisteiden kanssa., Toisaalta, kuten ajaton Bertrand Russell muistuttaa meitä:
”aste tunteita vaihtelee kääntäen yhden on tietoa.”
Se on välttämätöntä tunnustaa näin ollen, että 44 suosituksia nykyisissä suuntaviivoissa, ei mitään , perustuvat ”vahva-laatu todisteita,” ja 7 44 suositukset perustuvat ”kohtalainen laatu todisteita.”Näin ollen suurin osa suosituksista perustuu ”heikkolaatuisiin” tai ”erittäin heikkolaatuisiin” todisteisiin. Harkitse kahden pseudomonaalisen hoidon suositusta potilaille, joilla on taustalla bronchiectasis., Perusteellinen arvostelu yrityksestä British Thoracic Society ei suosittele tätä käytäntöä, ellei pseudomonas eristää tiedetään olevan vastustuskykyisiä ainakin yksi anti-pseudomonal antibiootti, ja jopa, että suositus perustuu köyhimpien-laatu todisteita. Kontrasti käyttää kahta anti-pseudomonal antibiootteja hoidettaessa keuhkoputken käyttää paralytics vuonna ARDS; jälkimmäinen on kannattanut vähintään yksi hyvin suoritettu, satunnaistetussa, kontrolloidussa vielä keuhkosairaudet poikkeuksetta noudatettava entinen – harvoin, jälkimmäinen.,
– palaan Bertrand Russell:
”Jos mies on tarjonnut se, joka on vastoin hänen vaistot, hän tutkii sitä tarkasti, ja jos näyttöä on ylivoimainen, hän ei suostu uskomaan sitä. Jos hänelle toisaalta tarjotaan jotain, mikä antaa syyn toimia vaistojensa mukaisesti, hän hyväksyy sen pienimmästäkin todistusaineistosta. Myyttien alkuperä selitetään tällä tavalla.”
Paras
JE
p.s. heart-lung.org oppimisen moduuli 5 on nyt live!