Tiivistelmä
Lemierren syndroomaan (LS) on harvinainen, mutta hengenvaarallinen komplikaatio on nielun infektio. Kuumeen, nielutulehduksen, nielemishäiriön, nielemishäiriön tai suunielun turpoamisen yhdistelmät ovat yleisiä oireita. Infektio sivusuunnassa nielun tila voi johtaa tromboosi sisäinen kaulalaskimo, myöhemmin metastasoitunut komplikaatioita (esim, keuhkojen paiseet, septinen niveltulehdus), ja huomattavaa sairastuvuutta ja kuolleisuutta., LS: n aiheuttaa yleensä gramnegatiivinen anaerobinen bacillus Fusobacterium necrophorum eli nekrobasilloosi. Esitämme tapauksessa, ONKO aiheuttama Streptococcus intermedius, todennäköisesti toissijainen ikenen kaavinta, joka esittelee valitus oli niskakipu. Suunielun tutkimus oli normaali ja kaulan ensimmäinen CT tehtiin ilman kontrastia, mikä todennäköisesti johti diagnostiseen viiveeseen. Tämä oireyhtymä voi jäädä helposti huomaamatta alkuvaiheessa. Kun otetaan huomioon LS-taudin mahdollinen vakavuus, varhainen tunnistaminen ja asianmukainen mikrobilääkitys ovat kuitenkin kriittisiä. S., intermedius on epätavallinen LS: n aiheuttaja, sillä kirjallisuudessa on ilmoitettu vain 2 aiempaa tapausta. Siksi tietoisuus tämän oireyhtymän lukemattomista esityksistä, mikä puolestaan johtaa asianmukaisiin ja oikea-aikaisiin diagnostisiin tutkimuksiin, johtaa LS: n parempaan lopputulokseen.
1. Johdanto
Lemierren syndroomaan (LS) on hengenvaarallinen, mutta harvinainen komplikaatio on nielun infektio . Vuonna preantibiotic aikakausi, Lemierren syndroomaan liittyy case-kuolleisuus 32%-90%, ja embolisen tapahtumia 25% ja endokardiitti 12,5% potilaista., Se on edelleen mahdollisesti hengenvaarallinen sairaus, jonka raportoitu kuolleisuus on jopa 17% .
post antibiootti aikakauden, se oli nimeltään ”unohdettu tauti” viime aikoihin asti, kun se alkoi esittelee useammin ja yksilöllisesti. Ehdotetut diagnostiset kriteerit ovat (1) historia viime orofaryngeaalinen infektio, (2) kliininen tai radiologinen näyttö tromboflebiitti sisäinen kaulalaskimo (IJV), ja (3) eristäminen anaerobista taudinaiheuttaja ., ONKO yleensä esittelee kuten kurkkukipu ja nielutulehdus on merkintä lähde yli 85% tapauksista, kun taas korvatulehdus tai hampaiden infektio osuus <2% tapauksista . Taudin edetessä, pehmeä kudosten kaulan ovat tunkeutuneet anaerobinen suun taudinaiheuttajat, jonka jälkeen paikallinen hyökkäystä sivusuunnassa nielun tilaa ja septinen tromboflebiitti sisäinen kaulalaskimo (IJV). Se voi johtaa septinen emboli ja metastaattinen paise, erityisesti keuhkoissa ja nivelissä., Komplikaatiot, kuten aivokalvontulehdus, osteomyeliitti, pernan paiseet, aivohermon osallistuminen, kaulavaltimon tukos, ja mediastiniitti, on raportoitu .
LS: n aiheuttaa yleensä gramnegatiivinen anaerobinen bacillus Fusobacterium necrophorum eli nekrobasilloosi . Myös muita etiologisia aineita, kuten Peptostreptococcus, B-ja C-ryhmän streptokokki, Staphylococcus, Enterococcus-lajit ja Proteus, on eristetty . Fusobacterium on luonnollinen kolonisoija terveiden aikuisten suunielussa., Kuitenkin, nielutulehdus heikentää limakalvoa ja mahdollistaa Fusobacterium päästä verenkiertoon ja aiheuttaa komplikaatioita. Varhainen diagnoosi kuvantamis-ja veriviljelyistä kliinisesti epäilyttäviä potilaat voivat estää kuolleisuutta ja sairastuvuutta.
S. intermedius, yksi jäsen Streptococcus milleri-ryhmä, on microaerophilic commensal löytynyt yleisesti ylähengitysteiden ja ruoansulatuskanavan ja voi aiheuttaa pyogeeninen infektioita, erityisesti maksan, aivojen ja ihon, ja mikä tärkeintä sydämen venttiilit ., Parhaan tietämyksemme mukaan tämä on ensimmäinen tapaus, raportti ONKO Streptococcus intermedius on immunokompetenteille aikuisten johtuva ikenen menettely, jolla on normaali nielun tutkiminen aikaan esitys.
2. Tapauksessa Esitys
keski-ikäinen nainen esitteli ensiapuun (ER) valitusten kova niskakipu ja takaraivo päänsärkyä yhden viikon ajan, joka ei helpottunut kipulääkkeillä. Hän kiisti kuumeilun, kurkkukivun, yskän, hengenahdistuksen tai mahdolliset Niskavammat., Aikaisempi sairaushistoria oli merkittävä epilepsiassa ja aiemmissa supraventrikulaarisessa takykardiassa (SVT). Hän kiisti tupakoinnin tai laittoman huumausaineen käytön. Vasempaan poskihampaaseensa oli kaavittu hammas kaksi viikkoa ennen ientulehdusta. Elintoiminnot olivat vakaat ensiavussa. Fyysinen tentti oli positiivinen kaulan arkuus ja minimaalinen rajoitus kaulan liikkeitä. Laboratoriotulokset osoittivat valkosolujen (neutrofiilien 79%) määrän. Tietokonetomografia (CT) skannata pään ja kaulan ilman kontrastia ja lumbaalipunktio tehtiin sulkea pois subaraknoidaalinen verenvuoto., Tulokset eivät paljastaneet mitään poikkeavuuksia. Siksi potilas kotiutettiin lihasrelaksanttien ja kipulääkkeiden avulla.
Hän palasi ER 5 päivää korkea asteen kuume, paheneva niskakipu ja päänsärky. Lämpötila oli 101°F, syke 162/min, hengitystaajuus 16/min, verenpaine 152/96 mmHg, ja happisaturaatio 92% huoneen ilmaa. Nielun tutkimuksissa ei havaittu punoitusta, turvotusta tai eksudaatteja. Myöskään välikorvatulehduksesta tai aktiivisesta ientulehduksesta ei ollut näyttöä. Tuolloin ei havaittu kariesta eikä ollut kuumuutta tai kylmäallergiaa., Lyömäsoittimien arkuus ei ollut läsnä. Kaula tarkastelu osoitti, rajoitus valikoima liikkeitä, ja tarjouksen johto-kuin massa oli käsin kosketeltava vasemmalla puolella kaulan. Kardiopulmonaalinen tutkimus paljasti diffuuseja rätinöitä molemmissa keuhkoissa eikä sydämen sivuääniä.
Laboratorio tiedot osoittivat WBC count (bändit 44%) ja ESR 98 mm/h. Täydellinen metabolinen profiili (CMP), myös elektrolyyttejä, munuaisten toimintaa (BUN, kreatiniini) ja maksan entsyymien (- Arvot) olivat kaikki normaalirajoissa. EKG näytti SVT: lle., Rintakehän röntgenkuvassa näkyi pieniä molemminpuolisia pleuraeffuusioita ja kahdenkeskisiä keuhkoinfiltraatteja ilman kavitaatioita. TT pään ja kaulan kontrasti osoittanut trombi vasen sisäinen kaulalaskimo (IJV) (Kuva 1), joka ulottuu vasemmalle sigmoid sinus (Kuva 2) ja kahdenvälisesti osaksi syvä sinus (Kuva 3). Kaulan pehmytkudosten ympärillä oli hajakuormitusta. Alustavat veriviljelmät kasvattivat ketjuissa grampositiivista Coccia. Hän aloitti empiirisesti suonensisäisellä klindamysiinillä ja Vankomysiinillä. Fraktioimaton hepariini aloitettiin myös laajan hyytymistaakan vuoksi., Workup for autoimmune and hypercoagulable diseases was unrevealing for any abnormality. Autoimmune workup included anti-nuclear anti-bodies (ANA), rheumatoid factor (RF), cytoplasmic antineutrophil cytoplasmic antibodies (c-ANCA), perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (p-ANCA), anti-Ro/SSA and anti-La/SSB antibodies., Hyperkoaguloiva tutkimuksen mukana protrombiiniaika (PT), osittainen tromboplastiiniaika (PTT), international normalized ratio (INR), hyytymistekijä V: n Leiden-mutaatio, protrombiini geeni mutaatio, proteiini C ja S sekä antitrombiini tasoilla, anti-kardiolipiinin vasta-aineita ja lupusantikoagulantti.
TT pään ja kaulan kontrasti osoittanut trombi vasen sisäinen kaulalaskimo (IJV).,
TT pään ja kaulan kontrasti osoittanut trombi vasemmassa sigmoid sinus.
TT pään ja kaulan kontrasti osoittanut trombi kahdenvälisesti osaksi syvä poskionteloiden.,
verikokeet (4 out of 4) kasvoi Streptococcus intermedius 48 tunnin kuluessa, ja mikro-organismien on todettu olevan herkkiä penisilliinille (mutta myös alttiita klindamysiinille ja vankomysiini). Tämän jälkeen antibiootit muutettiin ampisilliini-sulbaktaamiksi. Sama organismi kasvoi myös veriviljelyssä kuusi päivää maahanpääsyn jälkeen. 2D-kaikukardiogrammi ei paljastanut mitään valvulaarisia vegetaatioita. Antikoagulaatio lopetettiin 10 päivän kuluttua hemoglobiinin vähenemisen vuoksi (10,5 g/dL-6.,9 g/dL), vaikka Gastroskopia (EGD), kolonoskopia, ja CT skannaaminen vatsan ja lantion ei tullut esiin ilmeinen verenvuoto lähde. Seerumin LDH, retikulosyytti ja haptoglobiini olivat normaalirajoissa, joten ne vastustivat hemolyysiä. Ampisilliini-sulbaktaamia jatkettiin kahdeksan viikkoa, ja potilaan kliininen toipuminen oli hidasta, mutta täydellistä ja hyytymä oli radiologisesti parantunut.
3., Keskustelua
yhteenvetona, esittelemme keski-ikäinen nainen, joka esitteli, joilla on vaikea niskakipu ja takaraivo päänsärkyä viikossa, joka ei ole kuumetta tai kurkkukipua alkuperäisen esityksen, mutta ei tarjota historian hammaslääkärin työstä kaksi viikkoa sitten. A noncontrasted TT pään ja kaulan ei ilmennyt patologian maahanpääsyä, ja hän kotiutettiin ER jolloin hän hyvin nopeasti heikentynyt yli seuraavan viiden päivän ja sitten esitetään paheneminen kuume, päänsärky, niskakipu, ja leukosytoosi 34000., Viisi verikokeet suoritetaan yli kuuden päivän kasvoi Streptococcus intermedius, ja TT pään ja kaulan kontrasti osoitti, tromboosi kaulasuoni, syvä poskionteloiden, ja jätti sigmoid sinus. Potilas selvisi ja toipui kahdeksan viikon ampisilliini-sulbaktaamin jälkeen.
Lemierren oireyhtymä on harvinainen sairaus, tyypillisesti aiheuttamia mikro-organismi Fusobacterium necrophorum. Tonsilliitti on yleisin ensisijainen infektio (87,1%), jota seuraavat mastoidiitti (2,7%) ja odontogeeniset infektiot (1,8%) ., Tätä seuraa tyypillisesti hyökkäys nielun sivuseinän ja tromboflebiitti sisäisen kaulalaskimon jälkeen korkea-asteen bakteremia ja septinen Kylvö elintärkeiden elinten, yleisimmin keuhkot. On varsin todennäköistä, että potilaalle kehittyi ONKO toissijainen ikenen kaavinta, että hän koki kaksi viikkoa ennen hänen oireensa alkoivat. S. intermedius on harvinainen aiheuttava organismi, ja tämän bakteerin kanssa löydettiin vain 2 tapausta LS: stä . Escalona ym. raportoitu tapaus LS johtuu S. intermedius., Tämä potilas esitetty laaja alaleuan turvotus johtuu tartunnan molaarinen ja kuume, sekä edematous lattia suun fyysinen tentti. Chemlal ym. , raportoitu LS-potilaalla, jolla oli hiljattain nielutulehdus, johon liittyi kuumetta ja rintakipua, joka liittyi useisiin keuhkopesäkkeisiin. Nielutulehdus on Wright et al: n mainitsema LS: n yleisin yksittäinen esitystapa. . Sen sijaan potilaan suututkimus oli täysin hyvänlaatuinen, eikä hänellä ollut lähimenneisyydessä kurkkukipua., Potilaan hyvänlaatuinen esitys ja normaali suunielun tutkimus ovat saattaneet viivästyttää diagnoosia. On houkuttelevaa spekuloida, että erot virulenssi ominaisuudet välillä, S. intermedius ja F. necrophorum joka on tavallinen patogeeni vastuussa siitä, ONKO voi olla osaltaan epätyypillinen esitys. Aiemmissa 2 raportoidussa tapauksessa S. intermediuksessa oli kuitenkin suunielun merkkejä. Siksi on tärkeää ymmärtää, että LS voi esiintyä ilman merkkejä nielutulehdus tai aktiivinen hammas-tai korvatulehdus ja siten voi olla huomaamatta alkuvaiheessa infektio .,
Diagnoosi käyttäen CT pään ja kaulan IV kontrasti pidetään ylivoimainen kaulan ultraääni, koska se on parempi paikallistamiseen anatominen pidentäminen trombi . CT ilman kontrastia voi olla vain vähän hyötyä (kuten potilaallamme). Verikokeet tulisi lähettää potilaalle jolla on jatkuva, vakava nielutulehdus ja merkkejä sepsis ja jopa potilailla, joilla esiintyy kuumetta ja voimakasta niskakipu., Penisilliini on huume, mutta koska viime penisilliinille resistentit kannat Fusobacterium, huumeita, kuten Klindamysiini tai beeta-laktaami/beetalaktamaasin estäjä on ensisijainen . Hoito on aloitettava heti, kun oireyhtymää epäillään ja hoitoa on jatkettava vähintään 6 viikkoa . Kirurginen kuivatus paise ja IJV ligaatio voi olla tarkoitettu potilaille, jotka eivät reagoi antibiootteja, kuten tehtiin preantibiotic aikakausi, vaikka sidos ei ole usein tehty nyt ., Antikoagulaation rutiininomainen käyttö on kiistanalaista, koska satunnaistettuja tutkimuksia ei ole, ja sepsikseen liittyvää trombosytopeniaa esiintyy usein näissä tapauksissa . Antikoagulanttihoitoa tulee harkita voimakkaasti, jos on hyytymän leviäminen mukana syvä sinus tai jos on septinen emboli . Antikoagulaatio voi kuitenkin lisätä verenvuotoriskiä ja hematooman laajenemista.
4. Yhteenveto
Lemierren oireyhtymä esiintyy yleensä lapsuudessa, mutta saattaa esiintyä atypisesti keski-ikäisillä, kuten potilaallamme., Se voi tapahtua nielutulehduksen, välikorvatulehduksen, odontogeenisten infektioiden tai hammastoimenpiteiden jälkeen . Ilmoitettujen tapausten määrä kasvaa, koska antibiootteja käytetään niukasti kurkkukipuun ja nielurisatulehdukseen . High grade bakteremia kanssa Streptococcus intermedius, koska septinen tromboosi, ilman mitään merkkejä suun tai nielun infektio tuolloin esitys, on ainutlaatuinen ominaisuus tässä tapauksessa. Edelleen, kyky muiden suun flora olla ruokamyrkytysepidemian Lemierren syndroomaan ei ole yhtä vakiintunut ja tunnustettu, koska se on Fusobacterium necrophorum., Tämä viittaa siihen, että hyvänlaatuinen suun tentti ei pitäisi sulkea pois diagnoosi LS. Tässä valossa, suosittelemme, että ONKO olisi otettava huomioon erotusdiagnostiikassa potilailla, joilla esiintyy pysyviä kurkkukipu, mastoidiitti, lähihistoria hammaslääkärin menettely, ja/tai merkkejä aktiivista ientulehdus, johon liittyy kaulan kipu ja turvotus. Veriviljelmät on otettava ja kaulan CT-kuvantaminen laskimokontrastilla on tehtävä. Tämä puolestaan mahdollistaa oikea-aikaisen diagnoosin ja paremman lopputuloksen.