Määrittely
Lemierren syndroomaan (LS) on saanut nimensä sen jälkeen, kun ranskan bacteriologist André-Alfred Lemierre, joka ensimmäisenä kuvaili oireyhtymä 1936.1 oireyhtymä on määritelty nielun infektio, vaikeuttaa verenmyrkytyksen ja sisäinen kaulalaskimo tromboosi seuraa septinen emboli. Koska käyttöönotto antibiootteja, ONKO on osuvasti nimitystä ”unohdettu tauti”., Yleisimmin mukana bakteereja on Fusobacterium necrophorum, mutta muut bakteerit, kuten fusobacteria, Streptococcus, Staphylococcus, ja Enterococcus esiintyy yleisesti kulttuureista.2 Muut bakteerit, kuten Klebsiella Pneumoniae on harvoin kuvattu keski-ikäiset henkilöt, joilla on hiljattain diagnosoitu tyypin 2 diabetes.3
LS-potilailla esiintyy pitkittynyttä kurkkukipua, niskakipua ja usein kuumetta.,4 Potilaat ovat usein nuoria (ikä 16-30 vuotta) ja muuten terve, mutta esiintyä akuutisti sairas, takykardia, takypnea, hypotensio, ja huono kyllästyminen (usein <95%).2,3,5,6 laboratoriotulokset osoittivat, leukosytoosi kanssa dominoi neutrocytosis ja kohonnut C-reaktiivinen proteiini sekä merkkejä elinvaurio, kuten kohonneet maksa-arvot. Kaulalaskimon sisäisessä kuvantamisessa havaittiin tromboosi.2,5
tähän vaikeaan oireyhtymään liittyviin komplikaatioihin kuuluu jopa 10% kuolleisuus, 3 varsinkin kun antibioottihoito viivästyy.,7 muita lievempiä komplikaatioita ovat metastasoituneet infektiot nivelissä, sisäelimissä (usein keuhkoissa) ja/tai aivoissa.6
Fusobacterium necrophorum on maine resistenttejä penisilliinille, ei siten lääkkeitä, valinta on ensisijaisesti ollut β-laktamaasin-resistenssi β-lactams, kuten piperacillin–tatsobaktaami, vaikka monet kannat ovat herkkiä penisilliini yhdessä metronidatsolin kanssa.4,7
– oireyhtymä on vaikea diagnosoida, koska sen esiintyvyys on alhainen ja koska pathognomonic oireita. Näin oireet jäljittelevät muita yleisiä sairauksia., Botros et al8 ovat kuvailleet tätä dilemmaa erinomaisella tavalla.
Tämä tutkimus on katsaus LS: ää koskeviin 5 viime vuoden julkaisuihin. PubMed-haku tehtiin MeSH-termeillä ”Lemierren oireyhtymä / luokittelu”, ”Lemierren oireyhtymä/diagnoosi”, ”Lemierren oireyhtymä/etiologia”ja” Lemierren oireyhtymä/terapia”. Inkluusiokriteerit olivat: englannin kielellä julkaistut tutkimukset, joissa käsiteltiin ihmisaiheita, ja julkaisupäivä viimeisten 5 vuoden aikana. Haku saatiin 121 papereita, joiden abstraktit luettiin, ja 18 paperit jätettiin pois, koska ne eivät koske LS., Koko teksti 103 asiakirjaa luettiin, minkä jälkeen seitsemän jätettiin pois, koska ne eivät sisältäneet tietoja potilaista/tapauksista. Tarkastelussa oli mukana yhteensä 137 tapausta (Kaavio 1).
  |
Kuva 1 Lemierren syndroomaan arvostelu: tutkimus osallisuuden ja syrjäytymisen vuokaavio. Huom: Kuva on luotu käyttämällä PRISMA 2009 vuokaavio ohjelmisto Moher D, Liberati On, Tetzlaff J, Altman DG, PRISMA-Ryhmä (2009)., Suositut raportointikohdat systemaattisiin arvioihin ja meta-analyyseihin: PRISMA-lausunto. PLoS Med 6 (7): e100097 doi: 10.1371/lehti.pmed.1000097. Lisätietoja, vierailu www.prisma-statement.org.94 |
Diagnoosi
selvä diagnoosi LS tehdään perusteella seuraavat havainnot:7,9
- viime nielun sairaus,
- mutkistaa septinen emboli,
- sekä joko tromboosi sisäinen kaulalaskimo tai havainnot F. necrophorum veren kulttuureissa.,
kliininen
Tämä tarkastelu tuotti yhteensä 137 tapausta 2,3,5,6,8,10-90 mukaan lukien sekä tapausraportit että pienet arviot. LS: n tärkeimmät kliiniset ominaisuudet on ilmoitettu taulukossa 1. Kaksikymmentä-neljä prosenttia tapauksista oli esitetty valituksen nielun alueella (tonsilliitti, nielutulehdus, yhteinen kurkkukipu), kun taas muutama tuli ensimmäinen valitus turvotusta kaulan,37,61,64-66,73,82 johtuu joko trombi itse tai paise sijaitsee kaulan alueella., Vain yksitoista tapausta kuvataan aluksi vaikeuksia hampaiden alueella,6,16,18,42,46 se otogenic alueella,18,19,68,77 tai keskushermostoon.29,45 epätyypillistä esitystapaa olivat seizures90 ja blindness.60,63 Puolet tapauksista esitettiin sepsis niiden ensimmäinen arviointi sairaalassa, ja ainakin 17 tapausta oli intuboitu (ei raportoitu kaikki artikkelit), korostaa vakavuus LS., Mielenkiintoista, sijainti ensisijainen infektio on tärkeä ennustava tekijä: infektio suun ja nielun sijainti (verrattuna muihin sivustoihin) liittyi suurempi riski pidempään tehohoidossa pysyy, koska komplikaatioita, kuten hengitysongelmia.18 vähintään 37 tapauksissa tässä tarkastelussa eivät ikäryhmässä yleensä liittyy LS, vaan ne olivat vanhempia kuin 30 vuotta tai alle 15 vuotta., Yksitoista oli alle 15 vuotta, joka esitteli erilaisia oireita, kuten pharyngitis59 ja/tai pneumonia43 ja myös enemmän vakavia oireita, kuten meningitis45 tai kuumekouristuksia.58 yksikään tämän katsauksen lapsista ei kuollut. Vanhemmassa ikäryhmässä myös yhteisiä valituksia, kuten pneumonia40 hallitsi, mutta myös enemmän vakavia oireita/sairauksia oli nähnyt, kuten useita emboli.38 aiemmin oli todettu, että näillä iäkkäillä potilailla on muita sairauksia, kuten diabetes tai syöpä.,91
 |
Taulukossa 1 on Yhteisiä kliinisiä piirteitä Lemierren syndroomaan Lyhenne: CNS, keski-hermostoon. |
yleinen kuolleisuus oli 2%, kuolema oli raportoitu vain kahdessa 137 tapauksissa. Tämä on huomattavasti vähemmän kuin aiemmin on raportoitu.,91 Lyhyesti, ei fusobacteria viljeltiin kahdessa seuraavassa tapauksessa: 1) diabeetikko tonsilliitti ja kurkkupaise (K. pneumoniae positiivinen kulttuuri)3 ja 2) 79-vuotiaan kanssa nielurisatulehdus ja useita septinen emboli keuhkot, maksa, sydän, munuaiset ja nivelet (Streptococcus anginosus positiivinen kulttuuri).,38 edellisessä tutkimuksessa esitimme sairastuvuutta ja kuolleisuutta potilailla, joilla on myönteinen kulttuurien veren, ysköksen tai pleuraeffuusio kanssa fusobacteria vastaan Staphylococcus aureus ja osoitti, että tartuntojen fusobacteria liittyi merkitsevästi pienempi 1-vuoden kuolleisuus.92 vain yhdellä fusobacteria-ryhmän potilaalla oli LS,49, mutta yleensä kuolleisuus fusobakteeriryhmässä johtui liitännäisyydestä eikä itse infektion vaikeusasteesta., Voidaan spekuloida, että julkaisuharha on tärkeässä roolissa, kun yritetään arvioida kuolleisuutta tässä harvinaisessa oireyhtymässä. Se voi mennä molempiin suuntiin: kuolemaan johtaneita tapauksia, jossa on pienempi todennäköisyys julkaista, koska yksinkertainen tosiasia, että nämä tapaukset voisi jättää väliin ja ei diagnosoitu ollenkaan, tai kuolemaan johtaneita tapauksia voisi olla suurempi todennäköisyys julkaista, koska kiinnostus miksi näissä tapauksissa tulla kohtalokas.
mikrobiologinen
tässä tarkastelussa 96 tapausta ilmoitti aiheuttavan mikrobiologisen tekijän; suurin osa tapauksista oli F-infektioita., necrophorum (41), Fusobacterium nucleatum (6), ja täsmentämätön fusobacteria (3), muut olivat infektiot mikrobiologisia aineita, kuten Streptococcus (17), mukaan lukien metisilliiniresistentti S. aureus-ja S. aureus (kuusi tapausta) (Kuva 2). Nämä havainnot viittaavat siihen, että F. necrophorum on edelleen merkittävä mikrobiologisen agent LS, mutta se voi myös johtua reporting bias, kuten lääkärit ja/tai toimittajat vain hyväksyä ”unohdettu tauti”, kun fusobacteria on läsnä asiaa kulttuureissa., Fusobacterium necrophorum (ja muut fusobacteria) on velvoittanut anaerobinen bakteeri, ja se on tunnetusti vaikea kulttuuria, vaativat pidemmän itämisaika kuin muut bakteerit.92 suuri osa tapauksista ei ilmoittanut mikrobiologista ainetta (n=40). Kuten muillakin bakteereilla, viljelmät voivat olla vääriä negatiivisia, jos antibiootteja annetaan ennen näytteenottoa. On kyseenalaista, ovatko tapaukset, joissa F. necrophorumin (tai muiden fusobakteerien) viljelmä ei ole positiivinen, todellisia LS-tapauksia. Riordanin arvostelussa 9 ehdotettiin, että F., necrophorum on itse asiassa läsnä kaikkien potilaiden kanssa, mutta ONKO menee huomaamatta, koska eri olosuhteissa ja että bakteerit havaitaan olisi voinut aiheuttaa ONKO omasta. Tämä on kuitenkin varsin ankara johtopäätös ei ole hyväksytty, koska yleinen sääntö kliininen yhteisö, ja toistaiseksi kliininen diagnoosi LS on vielä voimassa, jos bakteerit joko mennä huomaamatta tai osoittautua Streptococcus tai jotkut muut tunnettu patogeenisten bakteerien.,
 |
Kuva 2 Jakelu bakteerien agentti. Lyhenne: MRSA, metisilliiniresistentti Staphylococcus aureus. |
Imaging
Koskevat diagnoosi tarttuva tromboosi, optimaalinen kuvantaminen työkalu on vielä keskustellaan., Ultraäänitutkimus on säteily-ilmainen ja helposti saatavilla sängyn työkalu, mutta se on haitta, että on vähemmän herkkä viime aikoina muodostunut tromboosi materiaali, jossa on vähemmän kaikuominaisuuksia, sekä vaikeuksia syvemmälle kudokseen alueilla ympäri solisluun ja alaleukaa.93 magneettikuvaus (MRI) on erinomainen tapa visualisointiin kaikki anatomiset rakenteet sekä tromboosi-ja/tai septinen emboli. Magneettikuvaus on kuitenkin kallista, eikä sitä yleensä ole helposti saatavilla. Tietokonetomografia (CT) skannaa ovat halvempia ja saatavilla useimmissa sairaaloissa, mutta se liittyy säteilyä., Tässä tarkastelussa valtaosa (95%) sisäisen kaulalaskimon tromboflebiitin saaneista tapauksista diagnosoitiin CT-kuvauksilla. Jäljellä olevat tapaukset käyttivät ultraäänitutkimusta, mutta yhdessäkään ei käytetty magneettikuvausta.
yhteensä kymmenessä tapauksessa (7%) ei ollut tai ei ollut tiedossa trombia sairautensa aikana. Suurin osa tapauksista (84%) oli tromboosi sisäinen kaulalaskimo, kun muutama (9%) tapauksista oli tromboosi muut suonet, kuten kasvojen suoneen, sinus transversus, tai vena ophthalmicus.,47,60
suurempi osuus tapauksista (71 tapausta) oli septinen emboli keuhkoissa, mutta septinen emboli nähtiin myös muissa elimissä, kuten maksassa,12,38,87 perna,81 nivelet,38,70 sydän,38 ja keskushermostoon,29,31, vaikka pienempi määrä.
hoito
antibiootit
kaikki paitsi muutamat harvinaiset tapaukset saivat antibioottihoitoa sairaalassaolonsa aikana. Käytössä oli useita eri hoitokeinoja valita antibiootti. Penisilliiniresistenssiä ei havaittu lisääntyneellä esiintymistiheydellä., Kuitenkin, karbapeneemi ja piperacillin/tatsobaktaami olivat yleisesti käytetään joko yksinään tai yhdessä metronidatsolin kanssa, ja 98% tapauksista (kuolleisuus n=2) hoidettiin onnistuneesti. Antibioottihoidon keskimääräinen kesto oli 4 viikkoa, mutta se vaihteli 10 päivästä 8 viikkoon. Syytä tietyn keston valintaan ei selitetty missään mukana olleissa papereissa. Riordan9 korostaa metronidatsolin ominaisuuksia ja suosittelee sitä myös monoterapiana, jota ei nähty missään tämän tarkastelun tapauksista., Hän kehuu erityisesti metronidatsolia sen syvällisestä toiminnasta kaikkia Fusobacterium spp: n kantoja vastaan., sen hyvä tunkeutuminen kudokseen ja sen hyvä suullinen saatavuus. Hoidon suhteen kesto, Riordan9 ja muut ovat vastaavia tämän tarkastelun, löytyy monenlaisia hoidon kesto; näyttää kuitenkin siltä, että ei ole perusteltua syytä pitkäaikainen laskimonsisäinen hoito tapauksissa, LS, ja näin ollen, jos potilas reagoi hyvin hoitoon, hän/hän voisi olla siirtynyt suullinen käsittely sen jälkeen, kun ensimmäinen 2 viikon suonensisäisiä antibiootteja.,9
antikoagulaatio
antikoagulaatio on edelleen kiistanalainen kysymys, eikä asiasta ole tehty kunnollisia tutkimuksia. Tässä tarkastelussa huomasimme, että 87 tapausta (64%) sai antikoagulaatiohoitoa, usein pienimolekyylistä hepariinia. Hoidon kesto vaihteli 2 viikon ja 6 kuukauden välillä. Muutama (n=2) potilaista kärsi sivuvaikutuksia (verenvuoto tai dic) ja hoidettiin vastaavasti ilman vakavia haittavaikutuksia.32,87 Riordanin tarkastelussa ja myös aiemmissa arvioissa antikoagulanteilla hoidettujen potilaiden määrä oli 21-23%., Suuri esiintyvyys tässä tutkimuksessa saattaa johtua laajalle levinneestä, vahvistamattomasta hypoteesista antikoagulanttien positiivisista vaikutuksista, jotka näyttävät saaneen suotuisan aseman klinikalla. Myös tämän tarkastelun, meillä ei ole jakanut potilailla, jotka saavat antikoagulanttihoitoa koskevat tromboosi ainoastaan kaulalaskimo ja tromboosi, johon sinus cavernosus. Jälkimmäinen on vakavampi tilanne ja vaatii siten aggressiivisempaa hoitostrategiaa.,
Muut hoitomuodot
huomattava määrä tapauksista (n=17) oli paiseita eri anatomiset sijainnit: keuhkot, maksa, epidura, ja kaula. Yleensä esteettömiä paiseita hoidettiin salaojituksella. Harvoin tehtiin muita kirurgisia toimenpiteitä: hampaanpoisto,84 kraniotomia,69 ja suonen ligaatio,18,65,68 septisen embolian estämiseksi. Yhteistä näissä tapauksissa oli vakava sairaus, ja kaikki muut hoitomuodot olivat jo aloitettu, ligaatio näyttää olevan varattu yksinomaan erittäin sairaille potilaille.,
Johtopäätös
ottaen Huomioon, että olemme tunnistaneet vain 30 tapauksessa raportit 2012, 27 vuodesta 2014, ja kymmenen vuodesta 2015, se ei tunnu, että esiintyvyys LS on kasvussa. Nämä ovat kuitenkin vain spekulaatioita, ja ilmeisesti julkaisuharha on välttämätöntä, ja ”markkinat” voi olla kyllästetty tapauksessa raportteja aiheesta. Oireyhtymä ansaitsee edelleen nimen ”unohdettu sairaus”, ja useimmat fusobakteeri infektiot eivät ole LS. Kohtalokas lopputulos on harvinainen.,
Diagnosoinnissa ONKO vielä vaatii perusteellista kliinistä tutkimusta ja tietoisuutta yhdistyksen välillä nykyinen akuutti sairaus ja viime nielun infektio, vielä, tarvitaan tutkimuksia diagnostisia tuloksia, kun LS on epäilty.
lisäksi mikrobiologisen diagnoosin määrittämiseksi tarvitaan verinäytteiden ja mikrobiologisten viljelmien varhaista keräämistä vaikeasti sairailla potilailla. Mahdollisen tromboosin oireet on arvioitava varhaisen CT-kuvauksen tai ultraäänitutkimuksen avulla. Ensin mainitulla on parempi diagnostinen kyky, mukaan lukien intrathoracic alukset ja septinen emboli.,
– Hoito on tehokas ja noudattaa yleisiä periaatteita: systeemisiä antibiootteja, salaojitus, paiseet, ja, ehkä, antikoagulaatiohoito. Antibioottihoito on ratkaisevan tärkeää, ja se on korjattava lääkeresistenssiä koskevien mikrobiologisten tulosten perusteella. Penisilliini, karbapeneemi tai piperasilliini/tatsobaktaami – usein yhdessä metronidatsolin kanssa – on tehokas. Optimaalista hoidon kestoa ei ole vahvistettu, mutta 2 viikon suonensisäisiä antibiootteja yhteensä 4-6 viikkoa näyttää riittävän., Kuitenkin, kesto tarpeiden yksilöllistyminen mukaan taudin vakavuus ja seurannan tulokset, mukaan lukien kuvantaminen ja serologinen tulehduksellinen markkereita.
tämänhetkisen näytön perusteella ei vielä tiedetä, onko antikoagulaatiohoito pakollista. Ei ollut ilmeisiä eroja kuolleisuudessa tai tietysti välillä 64% tapauksissa hoidetaan antikoagulantteja vs. 36%, jotka eivät ole. Sekoittaminen indikaation mukaan on kuitenkin todennäköisintä. Tästä kiistasta ei valitettavasti ole saatavilla satunnaistettuja tutkimuksia.,
Kaiken kaikkiaan LS on ominaista puuttuminen suuren mittakaavan tutkimuksia, mutta toivottavasti tulevaisuudessa todistaja pragmaattinen monikeskustutkimus lähestymistapa käsitellä erilaisia ristiriitoja tämän kiehtova tauti.
Paljastaa
kirjoittajat raportissa ei ole eturistiriitoja tässä työssä.