Miten selvitän, onko Potilaallani päätöksentekokykyä?

Tapauksessa

79-vuotias mies, joilla on sepelvaltimotauti, kohonnut verenpaine, insuliinista riippuvainen mellitus, keskivaikea dementia, ja krooninen munuaisten vajaatoiminta on otettu sen jälkeen, kun lasku arviointi. Hän on leskeksi jäänyt ja asuu avustetussa asuintalossa. Hän on veljentyttärensä seurassa, valpas ja ihmisläheinen. Hän arvelee olevansa neuvolassa, eikä pysty sanomaan vuotta, mutta loppuosa tutkinnasta on merkitsemätön. Hänen laboratoriossaan on kaliumia 6,3 mmol/L, pullaa 78 mg/dL ja Cr 3,7 mg/dL., Sisarentytär kertoo, että potilas ei pidä sairaanhoidosta, joten viimeisimmät laboratoriot ovat kahden vuoden takaa (ja osoittavat pullan olevan 39 ja Cr 2,8, joiden trendi on ollut nouseva viimeisen vuosikymmenen aikana). Potilaan ja sisarentyttären kanssa keskustellaan mahdollisesta pitkäaikaisesta dialyysitarpeesta, ja potilas sanoo selvästi ”ei”.”Hän kuitenkin toteaa myös, että on vuosi 1988. Miten selvität, onko hänellä kykyä tehdä päätöksiä?,

Yhteenveto

Hospitalists ovat tuttuja oppi tietoinen suostumus—kuvataan sairaus, hoitovaihtoehdoista, niihin liittyvät riskit ja hyödyt, mahdolliset komplikaatiot, ja vaihtoehtoja, mukaan lukien ilman hoitoa. Potilaalle on tiedotettava asiasta, ja päätös on vapautettava kaikista pakotteista, mutta potilaalla on oltava myös valmiudet tehdä päätös.

Hospitalistit hoitavat usein potilaita, joiden päätöksentekokyky tulee kyseenalaiseksi., Tämä sisältää väestön masennus, psykoosi, dementia, aivohalvaus, vakava persoonallisuushäiriö, kehityksen viivästyminen, tajuttomaksi potilaat, sekä ne, joilla on heikentynyt tarkkaavaisuuden kapasiteetti (esim. akuutti kipu) tai yleinen heikkous (esim. metastasoitunut syöpä).1, 2

ave koomapotilaalle, se, onko potilaalla kapasiteettia, ei välttämättä ole itsestään selvää., Kuitenkin, käsitellään komponentit kapasiteetti (viestintä, ymmärtäminen, arvostus, ja rationalisointi) käyttämällä validoitu kliinisissä työkalu, kuten MacCAT-T tai enemmän yksinkertaisesti järjestelmällisesti soveltamalla näitä neljä osatekijää kliinisen skenaario harkitaan, hospitalists voi tehdä päätöksen.

kirjallisuuskatsaus

on tärkeää erottaa kapasiteetti pätevyys. Pätevyys on yleisarvio ja juridinen päätös, jonka tuomari tekee oikeudessa. Kapasiteetti taas on toiminnallista arviointia tietyn päätöksen osalta., Kapasiteetti ei ole staattinen, ja sen voi suorittaa kuka tahansa potilaan tunteva lääkäri. A hospitalist usein on hyvin sijoitettu, jotta kapasiteetin määrittäminen antanut perustettu rapport potilaan kanssa ja perehtyneisyys tapauksen yksityiskohdista.

jotta tämä päätös voidaan tehdä, sairaalahoitajan on osattava arvioida kapasiteettia. Vaikka kapasiteetti määritellään yleensä valtion lainsäädännössä ja vaihtelee lainkäyttöalueen mukaan, kliinikot voivat yleensä olettaa, että se sisältää yhden tai useamman neljästä keskeisestä komponentista:

• viestintä., Potilaan on voitava ilmaista hoitoa valinta, ja tämän päätöksen on oltava riittävän vakaa, jotta hoito voidaan panna täytäntöön. Muuttamalla yksi on päätös itsessään ei toisi potilaan valmiuksia kyseenalaistaa, niin kauan kuin potilas kykeni selittämään perustelut kytkimen taakse. Toistuvat muutokset päätöksenteossa voivat kuitenkin olla merkki taustalla olevasta psykiatrisesta häiriöstä tai äärimmäisestä päättämättömyydestä, mikä saattaa kyseenalaistaa toimintakyvyn.
• ymmärrys., Potilas tarvitsee muistaa keskusteluja hoidon välisen yhteyden syy-seuraussuhteita, ja prosessi todennäköisyydet tuloksia. Muistin, tarkkaavaisuuden ja älykkyyden ongelmat voivat vaikuttaa ihmisen ymmärrykseen.
• arvostus. Potilaan tulee pystyä tunnistamaan sairaus, hoitovaihtoehdot ja todennäköiset tulokset asioina, jotka vaikuttavat häneen suoraan., Arvostuksen puutteesta yleensä johtuu kieltäminen perustuu älykkyys (puute kyky ymmärtää) tai tunteita, tai harhaluulo, että potilas ei vaikuta tässä tilanteessa samalla tavalla ja on eri tulos.
• rationalisointi tai päättely. Potilaan on voitava punnita riskit ja hyödyt hoito vaihtoehdoista tulla johtopäätökseen sopusoinnussa heidän tavoitteet ja parhaita etuja, kuten määritelty heidän henkilökohtaiset arvot. Tähän vaikuttavat usein psykoosi, masennus, ahdistus, fobiat, delirium ja dementia.,3

näiden komponenttien arvioimiseksi on kehitetty useita kliinisiä välineitä:

kliiniset välineet.

Mini-Mental Status Examination (MMSE) on sängyn testi potilaan kognitiivista toimintaa, jossa tulokset vaihtelevat 0 30,4 Vaikka se ei ollut kehittynyt arvioitaessa päätöksenteon kapasiteetti, se on verrattu asiantuntija-arviointi arviointi kapasiteetti; testi toimii kohtuullisen hyvin, erityisen korkea ja matala tulokset. Erityisesti MMSE >24 on negatiivinen todennäköisyys ratio (LR) 0.,05 puute kapasiteetista, kun taas MMSE <16 on positiivinen LR 15,5 Tulokset 17 23 korreloi hyvin kapasiteettia, ja edelleen testaus olisi tarpeen. Se on helppo hallita, ei vaadi muodollista koulutusta, ja on tuttu useimmille hospitalists. Siinä ei kuitenkaan käsitellä tietoon perustuvan suostumuksen erityisiä näkökohtia, kuten ymmärrystä tai valintaa, eikä sitä ole vahvistettu mielenterveysongelmista kärsivillä potilailla.

MacArthur Osaamisen Arvioinnin Työkaluja Hoitoon (MacCAT-T) pidetään kultakantaan kapasiteetin arvioinnin apuvälineitä., Se hyödyntää sairaalan kaavion tarkastelun jälkeen semi-strukturoitu haastattelu käsitellä kliinisiä kysymyksiä, jotka ovat merkityksellisiä potilaan arvioidaan; se kestää 15-20 minuuttia.6 testi antaa pisteet kullekin kapasiteetin neljästä osa-alueesta (valinta, ymmärrys, arvostus ja päättely). Se on validoitu dementiaa, skitsofreniaa ja masennusta sairastavilla potilailla. Rajoittaa sen kliinistä sovellettavuutta on se, että MacCAT-T vaatii koulutusta hallinnoida ja tulkita tuloksia, vaikka tämä on suhteellisen lyhyt prosessi.,

kyky Suostumusta Hoitoon Väline (CCTI) käyttää hypoteettinen kliinisen vinjettien jäsennelty haastattelu arvioida valmiuksia kaikilla neljällä alalla. Työkalu kehitettiin ja validoitiin dementiaa ja Parkinsonin tautia sairastavilla potilailla, ja sen valmistuminen kestää 20-25 minuuttia.7 potentiaalinen rajoitus on CCTI käyttää vinjettien toisin kuin potilas-erityinen keskustelu, jotka voisivat johtaa eri potilaan vastauksia ja väärä arvio potilaan kapasiteetti.,

Hopemont Kapasiteetin Arviointi Haastattelu (hoitoon liittyvien infektioiden) hyödyntää hypoteettinen vinjettien semi-strukturoidun haastattelun muodossa arvioida, ymmärrystä, arvostusta, valinta, ja todennäköistä päättelyä.8,9 Samanlainen CCTI, hoitoon liittyvien infektioiden ei ole muutettu yksittäisille potilaille. Sen sijaan se käyttää kliinisiä vinjettejä mittaamaan potilaan kykyä tehdä päätöksiä. Testi kestää 30-60 minuuttia annosteluun ja toimii arvostuksen ja päättelyn arvioinnissa huonommin kuin MacCAT-T ja CCTI.10

ei ole tarpeen tehdä virallista arviota kapasiteetista jokaisella laitoshoitajalla., Useimmille ei ole kohtuullista huolta heikentynyt kapasiteetti ilman tarvetta virallisen testauksen. Samoin potilailla, joilla ei selvästikään ole kapasiteettia, kuten potilailla, joilla on loppuvaiheen dementia tai vakiintuneet huoltajat, muodollista uudelleenarviointia ei yleensä tarvita. Viralliset kokeet on eniten hyötyä tilanteissa, joissa kapasiteetti on epäselvää, erimielisyyttä keskuudessa korvike päättäjien on olemassa, tai oikeudellisen osallistuminen on odotettavissa,.

MacCAT-T on validoitu laajimmassa väestöstä ja on luultavasti kliinisesti hyödyllinen väline tällä hetkellä saatavilla., Myös MMSE on houkutteleva vaihtoehto, koska sen laaja käyttö ja tuntemus; kuitenkin, se on epätarkka tulokset 17-23, rajoittaa sen sovellettavuutta.

klikkaa suuri versio

Taulukossa 2. Komponenttien Kapasiteetin Arviointia

vähintään perehtyneisyys keskeisiä oikeudellisia normeja kapasiteetin (viestintä valinta, ymmärrystä, arvostusta, ja perustelut) parantaa hospitalist on kyky tunnistaa potilaat, joilla ei ole kapasiteettia., Määriteltyjen merkkiaineiden ymmärtäminen ja soveltaminen tarjoaa useimmiten riittävän kapasiteetin arvioinnin itsessään. Koska kapasiteetti ei ole staattinen, päätös vaatii yleensä useamman kuin yhden arvion.

Yhtä, päättää, että potilas ei ole kapasiteettia ei ole itsetarkoitus, ja perimmäinen syy tulee olla osoitettu. Tietyt tekijät, kuten infektio, lääkitys, vuorokaudenaika ja suhde arvioinnin tekevän lääkärin kanssa, voivat vaikuttaa potilaan kapasiteettiin., Näihin olisi puututtava hoidon, koulutuksen ja sosiaalisen tuen avulla aina kun se on mahdollista, jotta potilaan suorituskyky voidaan optimoida kapasiteetin arvioinnin aikana. Jos päätöstä voidaan lykätä siihen asti, kun potilas voi saada toimintakykynsä takaisin, tämä on tehtävä potilaan itsemääräämisoikeuden maksimoimiseksi.11

riskiperusteiset kapasiteettinormit.,

Vaikka jotkut kysymys, käsite, koska meidän halu helpottaa johdon hyötyä potilaalle, yleinen konsensus on, että meillä on matalampi kynnys kapasiteetti suostumus hoitoja, jotka ovat matalan riskin ja korkean hyötyä.12,13 meillä olisi silloin hieman korkeampi kynnys kieltäytyä samasta hoidosta. Johtuvat halu suojella potilasta vahingoilta, meillä on suhteellisen korkeampi kynnys valmiuksia tehdä päätöksiä, jotka koskevat korkea-riski, matala-hyöty-hoitoja., Jäljellä tapauksissa (low risk/low hyötyä; suuri riski/suuri hyöty), sekä hoitoja, jotka merkittävästi vaikuttaa potilaan elämäntapaan (esim. dialyysi, amputaatio), meillä on pieni kapasiteetti antaa potilaille päättää itse.11,14

muut näkökohdat.

Lääkärit pitäisi olla perusteellinen dokumentointi tiedot tulossa kapasiteetin määritys, sekä keinona virallistaa luulin, että prosessi kulkee neljän tekijöitä kapasiteetti, ja jotta asiakirja tulevaa käyttöä varten., Tapauksissa, joissa se voisi olla järkevää soittaa konsultti-ne, jotka tuntevat arvioinnin perusteet ovat:

• Tapaukset, joissa määrittäminen kapasiteetin puute voi vaikuttaa haitallisesti hospitalist suhdetta potilaan kanssa;
• Tapauksissa, joissa hospitalist ole aikaa kunnolla suorittaa arvioinnin;
• Erityisen vaikeaa tai high-stakes tapauksissa (esim. tapauksissa, joihin voi liittyä oikeudellisia menettelyjä); ja
• Tapaukset, joissa merkittävä psyykkinen sairaus vaikuttaa potilaan kapasiteetti.,11

Varhainen osallistuminen mahdollinen korvike päättäjien on viisas potilailla, joiden kapasiteetti on kyseenalaistettu, sekä saada vakuuksia historia sekä aloittamaan vuoropuhelun sekä potilaan toiveet. Kun potilas on todettu puutteellinen kapasiteetti, resurssit käyttää auttaa tekemään hoidon päätös sisältää nykyisten etukäteen direktiivien ja korvata päättäjät, kuten kestävä power of attorneys (DPOAs) ja perheen jäseniä. Niissä harvoissa tapauksissa, joissa kliinikot eivät pääse yksimielisyyteen potilaan kyvystä, on harkittava etiikan konsultointia.,

klikkaa suuri versio

Taulukko 3. Vertailu Osaamisen Arviointi Tools1,2,3,4,

Takaisin Tapauksessa.

Seuraava potilas on ilmoitus siitä, että dialyysi ei ole jotain, mitä hän on kiinnostunut, hänen veljentytär kertoo, että hän on minimalistinen, kun se tulee toimia, ja että hän oli myös kieltäytynyt sydämen katetrointi 1990-luvulla., Voit tarkistaa potilaan kanssa ja veljentytär, että dialyysi olisi menettely korvata hänen ei munuaisten toimintaa, ja että epäonnistuminen jatkaa tätä olisi lopulta olla hengenvaarallinen, ja todennäköisesti johtaa kuolemaan, erityisesti elektrolyyttitasapainon häiriöt ja hänen puute jokin muu sairaus.

konsultointi nephrologist arviot niiden suositukset potilaan kanssa ja veljentytär, ja potilas johdonmukaisesti kieltäytyy. Kun olet selkeästi ilmoittanut valinnastaan, Kysy potilaalta, ymmärtääkö hän tilanteen. Hän sanoo: ”munuaiseni pettävät., Siten sain suuren kaliumin.”Kysy häneltä, mitä se tarkoittaa. ”Ne eivät toimi itsekseen enää kauaa”, hän sanoo. ”Voisin kuolla siihen.”

vahvistat hänen ajatuksensa ja kysyt häneltä, miksi hän ei halua dialyysia. ”En halua dialyysia, koska en halua viettää elämääni koneiden kanssa kolmesti viikossa”, potilas kertoo. ”Haluan vain antaa asioiden edetä omalla tavallaan.”Veljentytär sanoo, että hänen setänsä ei olisi halunnut dialyysia vaikka se olisi ollut 10 vuotta sitten, joten hän ei ole yllättynyt, että hän kieltäytyy nyt.,

tämän keskustelun jälkeen tunnet olosi mukavaksi, että potilaalla on kyky tehdä tämä päätös. Kun olette dokumentoineet tämän keskustelun, päästätte hänet subakuuttiin kuntoutuslaitokseen.

pohjanoteeraus.

tapauksissa, joissa kapasiteetti on kysymys, hospitalist on tapauskohtainen tarkastelu neljästä osatekijästä valmiuksia kommunikoida valinta, ymmärrystä, arvostusta ja järkeily ja päättely—on perusteltua auttaa määrittämään, onko potilas on kapasiteettia., Tapauksissa, joissa toinen mielipide on perusteltu, voitaisiin hyödyntää psykiatriaa, geriatriaa tai eettisiä konsultaatioita.

Drs. Dastidar ja Odden ovat hospitalists University of Michigan-Ann Arbor.

1. Buchanan A, Brock DW. Päättää toisten puolesta. Milbank Q. 1986; 64 (Suppl. 2):17-94.
2. ohjeet kognitiivisesti heikentyneiden potentiaalisten tutkimuskohteiden päätöksentekokyvyn arvioimiseksi. American Psychiatric Association. Olen Psykiatri. 1998;155(11):1649-50.
3. Appelbaum PS, Grisso T. arvioimalla potilaiden kykyä suostua hoitoon. N Engl J Med., 1988;319(25):1635-1638.
4. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Minimielinen tila (engl. Käytännöllinen menetelmä potilaiden kognitiivisen tilan luokittelemiseksi kliinikolle. J Psychiatr Res. 1975;12: 189-198.
5. Etchells E, Darzins P, Silberfeld M, et al. Arvio potilaan kyvystä suostua hoitoon. Kenraaliharjoittelija. 1999;14:27-34.
6. Grisso T, Appelbaum PS, Hill-Fotouhi C. MacCAT-T: kliininen työkalu arvioida potilaiden valmiuksia tehdä hoitoa koskevia päätöksiä. Psykiatri Serv. 1997;48:1415- 1419.
7. Marson DC, Ingram KK, Cody HA, Harrell LE., Alzheimerin tautia sairastavien potilaiden pätevyyden arviointi erilaisten oikeudellisten vaatimusten mukaisesti. Prototyyppiväline. Arch Neurol. 1995;52:949-954.
8. Edelstein B. Hopemont Capacity Assessment Interview Manual and Scoring Guide. 1999: Morgantown, W. V.: Länsi-Virginian Yliopisto.
9. Pruchno RA, Smyer MA, Nousi MS, Hartman-Stein PE, Henderson-Laribee DL. Pitkäaikaishoidon asukkaiden osaaminen osallistua sairaanhoitoa koskeviin päätöksiin: lyhyt, objektiivinen arviointi. Gerontologi. 1995;35:622-629.
10. Moye J, Karel M, Azar AR, Gurrera R., Kyky suostumusta hoitoon: empiirinen vertailu kolmen välineitä ikääntyvien kanssa ja ilman dementia. Gerontologi. 2004;44:166-175.
11. Grisso T, Appelbaum PS. Pätevyyden arviointi hoitoon suostumiseksi: opas lääkäreille ja muille terveydenhuollon ammattilaisille. 1998; New York: Oxford University Press, 211.
12. Cale GS. Riskiin liittyvät pätevyysvaatimukset: jatketaan keskustelua riskiin liittyvistä pätevyysvaatimuksista. Bioetiikkaa. 1999;13(2):131-148.
13. Checkland D. On risk and decisionional capacity. J Med Philos. 2001;26(1):35-59.
14. Wilks I., Keskustelu riskiin liittyvistä pätevyysvaatimuksista. Bioetiikkaa. 1997;11(5):413-426.
15. Ganzini L, Volicer L, Nelson WA, Fox E, Derse AR. Kymmenen myyttiä päätöksentekokyvystä. Olen Med Dir Assoc. 2004;5(4):263-267.

Kiitokset:kirjoittajat haluavat kiittää Tohtori Jeff Rohde tarkistaa kopio käsikirjoituksesta ja Dr. Amy Rosinski tarjota suuntaan psykiatrian näkökulmasta