US Pharm. 2016;41(9):29-33.
TIIVISTELMÄ: Interstitiaalinen kystiitti/virtsarakon kipua oireyhtymä (IC/BPS) on krooninen sairaus, virtsarakon, joka aiheuttaa kipua tai epämukavuutta puuttuessa infektio tai muita tunnistettavissa olevia syitä. IC/BPS: n tarkkaa etiologiaa ei tunneta, mikä johtaa kiistaan hoidosta. American Urological Association guideline suosittelee vaiheittaista lähestymistapaa hoitovaihtoehtojen valinnassa potilaan ominaisuuksien ja oireiden vakavuuden perusteella., Koska vaikea täysin ymmärtää tämän ehdon, hoidon tavoite on tarjota lievittää oireita ja parantaa elämänlaatua.
Interstitiaalinen kystiitti (IC) ja virtsarakon kipua oireyhtymä (BPS) tai tuskallista virtsarakon oireyhtymä ovat termejä, joita käytetään yhdessä kuvaamaan krooninen sairaus, johon liittyy virtsarakon kipua tai epämukavuutta, joka voi olla merkittävä vaikutus elämänlaatuun., Krooninen virtsarakon kipu on perinteisesti käytetty nimitystä interstitiaalinen kystiitti; kuitenkin, koska ei ole selvää näyttöä siitä, että virtsarakon tulehdus (kystiitti) on mukana patofysiologia tai että ehto liittyy poikkeavuuksia väleistä virtsarakon, se on ajateltu olevan väärin nimetty.1 termi BPS ei käytetä yksin, koska edellinen pyrkimyksiä tunnistaa IC kuin heikentävä sairaus, eli jatkuvuuden syistä, se on nimeltään IC/BPS.,
Tausta
IC / BPS-hoidon hallinnasta on kiistelty, eikä sen optimaalisesta hoidosta ole selvää yksimielisyyttä.1 IC/BPS: n oireet vaihtelevat potilaiden välillä, ja tilan määritelmät ja tulosten mittaaminen vaihtelevat myös. Satunnaistetuista, kontrolloiduista kokeista on myös pulaa.,2 American Urologian Association (AUA) suuntaviivat, määritellään IC/BPS kuin ”epämiellyttävä tunne (kipu, paine, epämukavuus) koettu liittyvän virtsarakon, liittyy alempien virtsateiden oireita yli kuuden viikon ajan, koska infektio tai muita tunnistettavissa olevia syitä.”3
IC/BPS: n arvioitu esiintyvyys voi vaihdella käytetyn menetelmän mukaan. IC/BPS on yleisempää naisilla, ja viime arvion mukaan naaras-uros-suhde on 10:1.1 Se on myös yleisemmin Valkoihoisilla kuin muilla roduilla.,1 Yhdysvaltain aikuisista naisista arvioitu preva-lence on 2,7 – 6,53%.3 IC / BPS esiintyy usein potilailla, joilla on muita kiputiloja, kuten allergioita, fibromyalgiaa tai ärtyvän suolen oireyhtymää.4 Mukaan National Institutes of Health (NIH) 2012 julkaisu, Urologic Sairauksia Amerikassa, vuotuinen menot yksinomainen lääkitys kustannukset Medicare edunsaajille, jotka ovat iältään ≥65 vuotta oli $249,160,233 (erityisiä ja epäspesifinen IC-yhdistetty).,5
suositeltu hoito lähestymistapa on käyttää diagnostiset kriteerit tunnistaa kunto ja käyttää vaiheittaista menetelmää apuna valita paras hoitovaihtoehtoja perustuu yksittäisen potilaan ominaisuudet ja vakavuus niiden oireita. AUA on julkaissut ohjeet IC/BPS: n diagnosoinnista ja hallinnasta; ne kuitenkin korostavat, että se on ohjenuora eikä sitä ole tarkoitettu tulkittavaksi tiukasti.3
patogeneesi
IC/BPS: n etiologiaa ja patogeneesiä ei tunneta hyvin., Taudin ilmenemiseen voi olla useita tekijöitä, ja on ehdotettu useita erilaisia mekanismeja. Urothelial poikkeavuuksia on löydetty IC/BPS tapauksissa, kuten autoimmuunisairaus tai immunologinen vaste aiheuttaa muutettu virtsarakon epiteelin ilmaus erityisiä antigeenejä, muutoksia glykosaminoglykaani (GAG) kerros, ja muuttaa cytokeratin profiili.1,6 GAG kerros auttaa suojaamaan virtsarakon pinta ärsyttävät, joten jos se on muuttunut, ärsyttävät voi vuotaa virtsaa rakkoon kudosta, jolloin kipu ja tulehdus., Joissakin tapauksissa virtsarakon seinämä on arpeutunut tai siinä näkyy petekiaalisia verenvuotoja, jotka tunnetaan glomeruluksina. Noin 10%: ssa IC/BPS-tapauksista virtsarakon seinämässä on Hunnerin leesioita tai rikkoutunutta ihoa.7
Jotkut tiedot viittaavat siihen, että ruokia ja juomia, kuten alkoholi, kofeiini, sitrushedelmät, tomaatit ja mausteinen elintarvikkeet voivat pahentaa oireita; kuitenkin, tämä on vaihdella potilaasta toiseen.8
– OIREITA
yleisin oire on kasvoi hieman epämukavuutta virtsarakon täyttö ja helpotusta virtsaamisen.,1 Muita oireita, jotka voivat olla läsnä ovat virtsaamispakkoa, päivällä taajuus, kipu, yöllinen tihentynyt virtsaamistarve, kivulias virtsaamisen, suprapubinen kipu, välilihan kipu, tunne virtsarakon kouristukset, häpyluun paine, dyspareunia, brutto hematuria, ja masennus. Monilla potilailla elämänlaatu heikkenee ja koti-ja työtoiminta häiriintyy.1,3
DIAGNOOSI
Diagnoosi koostuu kerätä potilaan historian oireet ja niihin liittyvät edellytykset, lääkärintarkastus, ja virtsa testaus., Kystoskopiaa voidaan käyttää muiden etiologioiden poissulkemiseen, mutta sitä ei vaadita IC/BPS-diagnoosin tekemiseksi. Sitä voidaan käyttää muiden sairauksien tunnistamiseen tai poissulkemiseen, ja se on tehtävä, jos potilaalla on hematuria. Kystoskopia voi myös tunnistaa rakenteellisia vaurioita tai rakkoon roskan, auttaa tunnistaa pieni joukko potilaita, jotka hyötyisivät cystoscopic hoito.3,7
Validoitu asteikoilla on kehitetty arvioimaan IC/BPS vakavuus ja kliininen edistyminen, mutta he eivät auttaa erottamaan IC/BPS muita ehtoja., On ollut useita asteikkoja käytetään, mukaan lukien IC-Oire-ja Ongelma-Indeksi, Urogenitaalinen Kipu Indeksi, ja Lantion Kipu ja Kiireellisyys/Taajuus (PUF) kyselylomake.1,3,9
– Infektio ja hematuria pitäisi olla poissuljettu, niin virtsa kanssa mikroskopia tulisi tehdä kaikille potilaille, joilla epäillään IC/BPS. Myös postvoidin jäännösvirtsamäärä on mitattava.3
hoitovaihtoehtoja
Koska etiologiaa ja patogeneesiä ei tunneta hyvin ja ei ole parantava hoito, hallinnon tavoitteena on tarjota helpotusta oireita, parantaa elämänlaatua., Interstitiaalinen Kystiittitutkimus osoitti, että hoitoa ei ole johdonmukaisesti tehokas helpotus. Tässä tutkimuksessa oli 581 naisten IC/BPS, jotka tehtiin 183 erilaisia hoito yli seuranta-ajan ja mikään yksittäinen hoito oli onnistunut suurimmalla osalla tutkimukseen osallistuneista.10
IC/BPS hoidetaan vaiheittain, ja hoidot tunnistetaan haittavaikutusten ja hoidon invasiivisuuden riskin perusteella (taulukko 1)., Johdon lähestymistapoja on järjestetty järjestyksessä kasvava riski, ja kliinikoiden tulisi siirtyä yhdeltä tasolta seuraavalle, kun vähemmän riskialtista lähestymistapa on epäonnistunut tai on todettu olevan tehoton.3
Ensimmäisen Rivi
Ensimmäinen hoito perustuu oireiden vakavuus, lääkäri tuomion, ja potilaan mieltymykset. Potilaita tulee neuvoa kohtuullisin odotuksin hoitotulosten suhteen., Ensilinjan hoitovaihtoehtoja ovat potilaskoulutus, itsehoito/käyttäytymisen muokkaaminen, yleinen rentoutuminen ja stressinhallinta sekä kivunhoito.3
potilasohjauksen normaali virtsarakon toimintaan, mikä on ja ei ole tiedossa IC/BPS, riskit ja hyödyt käytettävissä olevista hoitovaihtoehdoista, siitä, että mikään yksittäinen agentti on löydetty tehokkaita suurin osa potilaista, ja että hyväksyttävä oire ohjaus voi vaatia tutkimuksissa useita vaihtoehtoja (mukaan lukien yhdistelmä hoito) ennen oireiden hallinta on saavutettu, on äärimmäisen tärkeää.,3
käyttäytymisen muokkaus ja omahoidon käytännöt ovat myös tärkeitä koulutuspisteitä. Näitä voivat olla muuttamatta määrä tai pitoisuus virtsassa lisäämällä nesteytyksestä tai nesteen rajoitus; soveltaa paikallista lämpöä tai kylmää yli välilihan tai virtsarakon; välttää elintarvikkeita tiedetään olevan ärsyttävät; yritän poistaminen ruokavaliosta määrittää, mitkä elintarvikkeet voivat olla osaltaan; käyttö OTC-tuotteita (esim., koska osa toteuttamista, nutraceuticals, kalsiumglyserofosfaattia); mielen, kehon ja strategioita hallita flare-ups (esim. meditaatio, kuvat); lantionpohjan lihasten rentoutumista; ja virtsarakon koulutusta.,3
Nämä strategiat on osoittautunut tehokkaaksi, mukaan National Institute of Diabetes ja Ruoansulatus-ja munuaistautirekisteri (NIDDK) tutkimuksessa, joka keskittyi aiemmin hoitamatonta IC/BPS-potilailla.11 potilasta tässä tutkimuksessa suoritti standardoidun koulutuksen ja käyttäytymisen muutosohjelman (EBMP). Neljäkymmentä viisi prosenttia potilaiden (n = 136), joka on osoitettu EBMP kanssa lumelääkettä saaneiden ryhmässä oli merkittävästi tai kohtalaisesti parannettu Maailmanlaajuinen Vastaus Arviointi.11.
Toinen ensilinjan hoitovaihtoehto on yleinen rentoutuminen ja stressin hallinta., Joogaa, akupunktiota ja hypnoosia on käytetty vaihtelevalla tuloksella.3
Toisen Linjan
Toisen linjan hoitovaihtoehdot koostuvat sopiva manuaalinen fysioterapia tekniikoita; suullinen aineet, kuten amitriptyliini, simetidiini, hydroksitsiini, tai pentosan polysulfate natriumia (PPS) (TAULUKKO 2); rakkoon hoitoja, kuten dimetyylisulfoksidi (DMSO), hepariini, tai lidokaiinin; ja kivun hallinta.,3
Amitriptyline: yhdessä satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa raportoitu suun amitriptyliini, trisyklisiä masennuslääkkeitä (TCA), ylivertainen lumelääkkeeseen, kun annostusta nostetaan 25 mg vuorokaudessa, 100 mg vuorokaudessa useita viikkoja sietokyvyn mukaan.12 Amitriptyliini osoitti kliinisesti merkitsevää parannusta kipu ja kiireellisyys intensiteetti verrattuna lumelääkkeeseen (P < .001). Yleisimmät haittavaikutukset olivat luonteeltaan antikolinergisiä (ts.,, sedaatio, uneliaisuus, pahoinvointi) ja sattui 92% potilaista amitriptyliini-ryhmässä ja 21% lumeryhmässä.12 Jos TCA käytetään hoitoon IC/XP, se on tärkeää aloittaa pienellä annoksella ja titrata hitaasti, ja potilaalla tulisi olla koulutettu, että se voi kestää useita viikkoja nähdä hyötyä.3
Simetidiini: A histamine2-reseptorin antagonisti (H2RA), simetidiini 400 mg kaksi kertaa vuorokaudessa, todettiin olevan tilastollisesti merkitsevästi lumelääkkeeseen parantamisessa yhteensä oireita kipua ja nokturia jälkeen 3 kuukautta satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa.,13 kahdessa muussa havainnointitutkimuksessa (300 mg kahdesti vuorokaudessa tai 200 mg kolmesti vuorokaudessa) 44-57% potilaista ilmoitti kliinisesti merkitsevästä oireiden parantumisesta. Merkittäviä haittavaikutuksia ei raportoitu.14,15 pitkäaikaisseurantatietoja ei ole, ja on tunnettua, että simetidiini voi olla vuorovaikutuksessa monien muiden lääkkeiden kanssa.
Hydroksitsiini: hydroksitsiinin käytöstä IC / BPS: n hoidossa on sekoitettu tietoja., Siellä oli satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, joka johti 23% potilaista hoito ryhmä kokee kliinisesti merkittävää parannusta kipu ja kiireellisyys verrattuna 13% lumeryhmässä yli 6 kuukauden ajan.16 tämän eron ei havaittu olevan tilastollisesti merkitsevä. Potilaiden hoito aloitettiin 10 mg: n vuorokausiannoksella, ja se titrattiin 50 mg: aan vuorokaudessa useiden viikkojen aikana.16 havaintotutkimuksessa havaittiin jonkin verran paranemista, jossa potilaat saivat hydroksitsiinia 25 mg vuorokaudessa ja annosta suurennettiin 75 mg: aan vuorokaudessa useiden viikkojen aikana.,17 tässä tutkimuksessa 92%: lla potilaista todettiin kliinisesti merkitsevää virtsaoireiden paranemista. On huomattava, että tämän tutkimuksen potilailla oli systeemisiä allergioita, jotka ovat saattaneet johtaa hydroksitsiinivasteeseen. Haittatapahtumat olivat yleisiä kummassakin tutkimuksessa, eivätkä ne olleet kokonaisuudessaan vakavia (esim.sedaatio, heikkous). On suositeltavaa antaa hydroksitsiinia nukkumaan mennessä potilaille, joilla voi olla unettomuutta johtuen voiding usein yöllä. Hydroksitsiinin hypnoottinen vaikutus voi olla hyödyllinen näillä potilailla.,17
PPS: Tämä aine, joka on saatavilla alla tuotenimeä Elmiron, on eniten tutkittu lääke hoitoon IC/XP, ja se on ainoa suun kautta lääkitys hyväksynyt FDA hoitoon virtsarakon kipua tai epämukavuutta IC/BPS.18 Se on antikoagulantti ja fibrinolyyttinen ominaisuuksia, ja ehdotettu vaikutusmekanismi toimii puskurina hillitsemään solujen läpäisevyys, koska se tarttuu limakalvon kalvo virtsarakon seinämän. Tämä voi estää ärsyttäviä Solutions virtsassa päästä solujen virtsarakon seinämässä.,18 Kohti AUA suuntaviivat, PPS saa korkeimman luokan näyttöä, koska suurin osa tutkimuksista, joihin osallistui yli 500 potilasta.3
on tärkeää pitää mielessä, että tutkimuksissa olivat melko laadukkaita, mutta osoittivat ristiriitaisia tuloksia.3 esimerkiksi eräässä satunnaistetussa, plasebo-kontrolloidussa tutkimuksessa 155 potilasta, 38% potilaista, jotka saivat PPS (100 mg kolme kertaa päivässä 3 kuukauden ajan) ja 18% niistä, jotka saivat lumelääkettä osoitti >50% parannusta virtsarakon kipu (P = .005).,Toisessa satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa ei kuitenkaan raportoitu merkittäviä eroja KOKONAISOIREPISTEISSÄ PPS: n (200 mg kahdesti vuorokaudessa 4 kuukauden ajan) ja lumelääkkeen välillä. Molemmissa ryhmissä oireet paranivat kliinisesti merkitsevästi, 56% ja 49%.20
suositusannos on 100 mg kolme kertaa vuorokaudessa, ja oireiden lievittyminen voi kestää 3-6 kuukautta.19 kielteinen-vaikutus profiilin PPS on suotuisa (ks. TAULUKKO 2), joten se on hyvä hoitovaihtoehto potilaille, jotka ovat sedaatio, jossa amitriptyliini tai antihistamiinit.,19 Kuitenkin, ei tällä hetkellä ole olemassa geneerinen versio PPS, joten se on kalliimpaa verrattuna muihin suun aineita, jotka myös ovat geneerisiä lääkkeitä saatavilla, kuten TCAs.
Rakkoon Hoitoja: Intravesikaalisen huumeiden instillations ovat toisen linjan vaihtoehtoja per AUA suuntaviivat ja koostuvat DMSO, hepariini, tai lidokaiini. Rakkoon lääkkeiden suoraan rakkoon avulla korkea pitoisuus lääkitys tavoitteen saavuttamiseksi alue, jossa on vähän systeemisiä sivuvaikutuksia. Tämän toimitustavan haittoja ovat kustannukset, infektioriski ja katetroinnin aiheuttama kipu.,1
DMSO on ainoa lääke hyväksynyt FDA rakkoon lääkkeen tiputtamisen.3 sen uskotaan helpottavan tulehdusta, kipua lievittävää, sileää lihasten rentoutumista ja syöttösolujen estovaikutuksia. Sitä annetaan usein cocktailina, johon voi kuulua hepariinia, natriumbikarbonaattia, paikallista steroidia ja/tai lidokaiinivalmistetta. Katetri on sijoitettu virtsarakon, ja DMSO on sitten läpi katetrin ja pidetään 10-15 minuuttia ennen kuin normaali erittyminen tapahtuu.,3 esimerkki cocktail hoito on: 50% DMSO (50 mL), 100 mg hydrokortisonia (5 mL), 10 000 yksikköä hepariinia sulfaatti (10 mL), ja 0.5% bupivakaiini (10 mL).21 hoitoa annetaan yleensä 1-2 viikon välein 6-8 viikon ajan ja toistetaan tarpeen mukaan.3,7
kivun hallinta: kivun hallinnan vaihtoehtoja on arvioitava jatkuvasti, koska kivulla on tärkeä rooli elämänlaadussa. Jos kipua ei saada kuriin, tulee noudattaa monitieteistä lähestymistapaa. Jos potilaalla esiintyy roihupurkauksia, on harkittava läpilyöntikipuohjelmaa, jossa on läpilyöntikipunhallintastrategioita., Tavoitteena on suunnitella kipu hoito, joka tarjoaa merkittävää helpotusta ilman sivuvaikutuksia. Virtsan kipulääkkeet, ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID), aspiriini, huumausaineet, ja erilaisia ei-narkoottisia aineita krooniseen kipuun voidaan käyttää.3
virtsan analgeetit koostuvat fenatsopyridiinista ja metenamiinista. Näitä tulee käyttää lyhyellä aikavälillä, koska pitkäaikainen käyttö voi aiheuttaa munuaisten tai maksan toimintahäiriöitä. Intravesiaalista lidokaiinia hepariinin ja/tai natriumbikarbonaatin kanssa voidaan käyttää niille, joilla on akuutti virtsarakon kipu., Koska tämä edellyttää, virtsarakon katetrointi, se pitäisi vain hyödyntää potilailla, jotka eivät ole löytäneet riittävää helpotusta muut aineet.3
Kolmas – Kuudes-Linja
Jos ensimmäisen ja toisen linjan hoidot eivät ole auttaneet tai potilaiden oireet pahenevat, sitten kolmannen linjan hoitoja voidaan harkita. Kolmannen linjan hoidot ovat kystoskopia nukutuksessa lyhyt kesto, alhainen paine hydrodistention, kivun hallinta, ja hoito Hunner vaurioita, jos löytyy.,3
Neljännen linjan hoitovaihtoehdot ovat botulinumtoksiini A (Botox) injektiot virtsarakon lihasten, neuromodulation, ja kivun hallinta. Botox voi aiheuttaa merkittäviä haittavaikutuksia, kuten virtsaumpi ja kivulias virtsaaminen. Neurostimulaatio ei tehoa kipuun, mutta voi olla hyödyllistä virtsaamistiheyden/kiireellisyyden kannalta. Viides-line hoidot koostuvat siklosporiini A: n kanssa, kivun hallinta, ja kuudes-linja-asetukset ovat ohjautumisesta kanssa tai ilman cystectomy, kivun hallinta, ja korvaaminen cystoplasty.,3
TIIVISTELMÄ
Hallinta IC/BPS voi olla haastavaa, koska tietojen puuttuminen ja vaihtelu oireita kokenut. AUA: n ohje antaa lähtökohdan hoidolle, mutta hoito tulisi yksilöidä jokaiselle potilaalle. Koulutus on avain sekä tarjoajille että potilaille, joten odotukset ovat kohtuulliset. Hoidon tulee koostua vaiheittain sekä ei-asfarmakologisista että farmakologisista vaihtoehdoista.