US Pharm. 2016;41(9):29-33.
absztrakt: interstitialis cystitis / hólyag fájdalom szindróma (IC/BPS) a húgyhólyag krónikus állapota, amely fertőzés vagy más azonosítható ok hiányában fájdalmat vagy kellemetlenséget okoz. Az IC/BPS pontos etiológiája ismeretlen, ami a kezeléssel kapcsolatos vitákhoz vezet. Az American Urological Association guideline javasolja egy lépésenkénti megközelítést a kezelési lehetőségek kiválasztásában, a beteg jellemzői és a tünetek súlyossága alapján., A betegség teljes megértésének nehézsége miatt a terápia célja a tünetek enyhítése és az életminőség javítása.
interstitialis cystitis (IC) és hólyag fájdalom szindróma (bps) vagy fájdalmas hólyag szindróma olyan kifejezések, amelyeket együtt használnak a hólyagfájdalom vagy kellemetlen érzés krónikus állapotának leírására, amely jelentős hatással lehet az életminőségre., Krónikus húgyhólyag fájdalom hagyományosan a továbbiakban interstitialis cystitis; mivel azonban nincs egyértelmű bizonyíték arra, hogy a húgyhólyag gyulladás (cystitis) részt vesz az történik, vagy, hogy a feltétel társuló rendellenességek a hézagok, a húgyhólyag, már azt hittem, hogy misnamed.1 A kifejezés BPS nem használják egyedül, mert a korábbi erőfeszítések azonosítani IC, mint egy legyengítő egészségi állapot, így folytonossági okokból ez az úgynevezett IC / BPS.,
háttér
vita van az IC/BPS kezelésével kapcsolatban, nincs egyértelmű konszenzus az optimális kezelés érdekében.1 az IC/BPS tünetei a betegek között eltérőek, az állapot meghatározása és az eredmények mérése is eltérő. Hiányzik a randomizált, kontrollált vizsgálatok is.,2 Az Amerikai Urológiai Szövetség (AUA) az iránymutatás határozza meg, IC/BPS, mint “kellemetlen érzés (fájdalom, nyomás, rossz közérzet) érzékelhető, hogy köze lehet a húgyhólyag, kapcsolódó alsó húgyúti tünetek több mint hat hét időtartam hiányában-fertőzés, vagy egyéb azonosításra alkalmas okoz.”3
az IC/BPS becsült prevalenciája az alkalmazott módszertől függően változhat. Az IC / BPS gyakoribb a nőknél, és egy friss becslés szerint a nők és férfiak aránya 10:1.1 a kaukázusiak körében is gyakoribb, mint más fajoknál.,1 a felnőtt nők körében az Egyesült Államokban a becsült preva-lence 2,7% – 6,53%.3 az IC / BPS-t gyakran észlelik más fájdalombetegségben szenvedő betegeknél, például allergiában, fibromyalgiában vagy irritábilis bél szindrómában.4 szerint a National Institutes of Health (NIH) 2012 kiadvány, urológiai betegségek Amerikában, éves kiadások kizárólag gyógyszeres költségek Medicare kedvezményezettek idősebb ≥65 év volt $249,160,233 (specifikus és nem specifikus IC kombinált).,5
az ajánlott kezelési módszer az állapot azonosítására szolgáló diagnosztikai kritériumok alkalmazása, valamint egy lépésenkénti módszer alkalmazása a legjobb terápiás lehetőségek kiválasztásához a betegek egyedi jellemzői és tünetei súlyossága alapján. Az AUA iránymutatásokat tett közzé az IC/BPS diagnosztizálásáról és kezeléséről; ugyanakkor hangsúlyozzák, hogy ez iránymutatás, és nem értelmezhető mereven.3
patogenezis
az IC/BPS etiológiája és patogenezise nem jól ismert., Számos tényező vezethet a betegség megnyilvánulásához, számos különböző mechanizmust javasoltak. Az IC/BPS esetekben uroteliális rendellenességeket találtak, beleértve egy autoimmun vagy immunológiai választ, amely specifikus antigének megváltozott hólyag epiteliális expresszióját, a glikozaminoglikán (GAG) réteg változásait és megváltozott citokeratin profilt okoz.1,6 a GAG réteg segít megvédeni a húgyhólyagot a felületi irritálóktól, így ha megváltozik, irritáló anyagok szivároghatnak a vizeletből a hólyagszövetbe, ami fájdalmat és gyulladást okoz., Bizonyos esetekben a hólyag fala heges, vagy a glomerulációként ismert petechiális vérzést mutat. Az IC/BPS esetek körülbelül 10% – ában Hunner elváltozások vagy törött bőrfoltok vannak a hólyag falán.7
egyes információk szerint az élelmiszerek és italok, mint például az alkohol, a koffein, a citrusfélék, a paradicsom és a fűszeres ételek súlyosbíthatják a tüneteket; ez azonban betegenként változó.8
tünetek
a leggyakoribb tünet a hólyagtöltéssel járó kellemetlen érzés növekedése, valamint az ürüléssel járó enyhülés.,1 Egyéb tünetek lehetnek jelen vannak húgyúti sürgős, nappali frekvencia, fájdalom, nocturia, fájdalmas érvénytelenítésével, suprapubic fájdalom, gát fájdalmat, érzést, hólyag, görcsök, szemérem nyomás, dyspareunia, makroszkópos haematuria, illetve a depresszió. Sok beteg az életminőség romlását, valamint az otthoni és munkahelyi tevékenységek megzavarását tapasztalja.1,3
diagnózis
a diagnózis abból áll, hogy a beteg kórtörténetében összegyűjtik a tüneteket és a kapcsolódó állapotokat, a fizikális vizsgálatot és a vizeletvizsgálatot., A cisztoszkópia felhasználható más etiológiák kizárására, de nem szükséges az IC/BPS diagnosztizálásához. Használható más állapotok azonosítására vagy kizárására, és akkor is el kell végezni, ha a betegeknél hematuria tapasztalható. A cisztoszkópia azonosíthatja a strukturális elváltozásokat vagy az intravezikális idegen testet is, segítve a betegek egy kis részhalmazának azonosítását, amely előnyös lenne a cisztoszkópos kezelés szempontjából.3,7
validált tünet skálákat fejlesztettek ki az IC/BPS súlyosságának és a klinikai fejlődésnek a felmérésére, de nem segítenek megkülönböztetni az IC/BPS-t más betegségektől., Számos skálát alkalmaztak, köztük az IC tünet és probléma indexet, a Genitourinary Pain indexet, valamint a Medencefájdalom és a sürgősségi/gyakorisági (PUF) kérdőívet.1,3,9
a fertőzést és a hematuria-t ki kell zárni, ezért mikroszkópos vizeletvizsgálatot kell végezni minden olyan betegnél, akiknél IC/BPS gyanúja áll fenn. Meg kell mérni a posztvoid maradék vizeletmennyiséget is.3
kezelési lehetőségek
mivel az etiológia és a patogenezis nem jól ismert, és nincs gyógyító kezelés, a kezelés célja a tünetek enyhítése az életminőség javítása érdekében., Az interstitialis Cystitis Adatbázis-vizsgálat kimutatta, hogy nincs olyan kezelés, amely következetesen hatékony lenne a megkönnyebbülés biztosításában. Ebben a vizsgálatban 581, IC/BPS-ben szenvedő nő vett részt, akik a követési időszakban 183 különböző típusú kezelésen estek át, és egyetlen terápia sem volt sikeres a vizsgálatban résztvevők többségében.10
az IC/BPS-t fokozatosan kell kezelni, és a kezeléseket a mellékhatások kockázata és a kezelés invazivitása határozza meg (1.táblázat)., A kezelési megközelítések a növekvő kockázat sorrendjében szerveződnek, a klinikusoknak pedig az egyik szintről a másikra kell mozogniuk, amikor a kevésbé kockázatos megközelítés kudarcot vallott vagy hatástalannak bizonyult.3
Első Sor
a Kezdeti kezelés kell alapulnia tünetek súlyossága, orvos, ítélet, valamint a beteg beállítások. A betegeket tájékoztatni kell a kezelési eredményekkel kapcsolatos ésszerű elvárásokról., Az első vonalbeli kezelési lehetőségek a betegoktatás, az öngondoskodás / viselkedésmódosítás, az általános relaxáció és stresszkezelés,valamint a fájdalomkezelés.3
a Beteg oktatás normál hólyag funkció, amit nem ismert, arról, IC/BPS, kockázat / haszon a rendelkezésre álló kezelési lehetőségek, az a tény, hogy egyetlen ügynök sem találtak hatékony a betegek többsége, ami elfogadható tünet ellenőrzési szükség lehet vizsgálatok során több lehetőséget is (beleértve a kombinált terápia), mielőtt tünet ellenőrzési érhető el, rendkívül fontos.,3
a viselkedésmódosítás és az öngondoskodási gyakorlatok szintén fontos oktatási pontok. Ezek a következők lehetnek módosítani a hangerőt, vagy koncentrációja a vizeletben növelésével, hidratálás, vagy folyadék korlátozás; alkalmazó helyi hő vagy hideg át a gát, vagy a hólyag; elkerülve élelmiszerek ismert, hogy irritáló; próbálok egy eliminációs diéta, hogy meghatározza, hogy mely élelmiszerek lehetnek hozzájáruló; használja az OTC termékek (pl., Pyridium, gyógyhatású, a kalcium glycerophosphate); az elme-test stratégiák kezelése fellángolások (pl. meditáció, képek); medencefenék izom relaxáció; valamint húgyhólyag képzés.,3
ezek a stratégiák hatékonynak bizonyultak a National Institute of Diabetes and Digestive and Vesebeteges (NIDDK) vizsgálat szerint, amely a korábban nem kezelt IC/BPS betegekre összpontosított.Ebben a vizsgálatban 11 beteg végzett egy szabványosított oktatási és viselkedésmódosítási programot (EBMP). A placebóval kezelt EBMP-csoporthoz rendelt betegek negyvenöt százaléka (n = 136) jelentősen vagy mérsékelten javult a globális Válaszértékelés során.11
egy másik első vonalbeli kezelési lehetőség az általános relaxáció és stresszkezelés., Jóga, akupunktúra, hipnózis használták a változó eredményeket.3
Második Sor
Második sor kezelési lehetőségek állnak a megfelelő kézi fizikai terápia technikák; orális szerek, pl. amitriptilin, cimetidin, mire, vagy pentosan polysulfate nátrium (PPS) (2. TÁBLÁZAT); intravesical terápiák, beleértve dimethylsulfoxide (DMSO), heparin, vagy lidocain; de fájdalom kezelése.,3
Amitriptyline: Egy randomizált, kontrollált vizsgálat jelentette, orális amitriptilin, triciklikus antidepresszáns (TCA), hogy a placebónál, amikor beállított a 25 mg, 100 mg, napi több héten keresztül, mint tolerálható.12 Az amitriptilin klinikailag szignifikáns javulást mutatott a fájdalom és a sürgősség intenzitásában a placebóhoz képest (p < .001). A leggyakoribb káros hatások antikolinerg jellegűek voltak (azaz,, szedáció, álmosság, hányinger) és az amitriptilin-csoportban a betegek 92% – ánál, a placebo-csoportban pedig 21% – ánál fordult elő.12 ha TCA-t alkalmaznak az IC/BPS kezelésére, fontos, hogy alacsony dózissal kezdjék, és lassan titrálják, és a betegeket tájékoztatni kell arról, hogy az előny észlelése több hétig is eltarthat.3
cimetidin: a hisztamin2-receptor antagonista (H2RA), a cimetidin 400 mg naponta kétszer, statisztikailag szignifikánsnak bizonyult a placebóhoz képest a fájdalom és a nocturia összes tüneteinek javításában 3 hónap elteltével egy randomizált, kontrollos vizsgálatban.,13 volt két másik megfigyelési vizsgálat (300 mg naponta kétszer vagy 200 mg naponta háromszor), amelynek eredményeként a betegek 44-57% – a számolt be a tünetek klinikailag jelentős javulásáról. Nem jelentettek jelentős mellékhatásokat.14,15 hosszú távú nyomon követési adatok hiányoznak, és jól ismert, hogy a cimetidin számos más gyógyszerrel kölcsönhatásba léphet.
hidroxizin: vegyes adatok állnak rendelkezésre a hidroxizin alkalmazásával az IC/BPS kezelésére., Egy randomizált, kontrollos vizsgálat azt eredményezte, hogy a kezelési csoportban a betegek 23%-ánál fordult elő klinikailag jelentős javulás a fájdalom és a sürgősség terén, szemben a placebo csoportban tapasztalt 13% – kal egy 6 hónapos időszak alatt.16 Ez a különbség nem bizonyult statisztikailag szignifikánsnak. A betegeket napi 10 mg-mal kezdték, és több héten keresztül napi 50 mg-ra titrálták.16 volt némi javulás egy obszervációs vizsgálatban, amelyben a betegek napi 25 mg hidroxizint kaptak, és több héten keresztül napi 75 mg-ra titrálták őket.,17 Ez a vizsgálat a vizelet tüneteinek klinikailag jelentős javulását tapasztaló betegek 92% – át jelentette. Megjegyzendő, hogy a vizsgálatban részt vevő betegek szisztémás allergiásak voltak, ami a hidroxizinre adott választ eredményezhette. A mellékhatások mindkét vizsgálatban gyakoriak voltak, és összességében nem voltak súlyosak (pl. szedáció, gyengeség). Ajánlott hidroxizint adni lefekvéskor olyan betegeknél, akiknek álmatlansága lehet az éjszakai ürülés miatt. A hidroxizin hipnotikus hatása hasznos lehet ezeknél a betegeknél.,17
PPS: ez az Elmiron márkanév alatt elérhető hatóanyag a leginkább tanulmányozott gyógyszer az IC/BPS kezelésére, és ez az egyetlen orális gyógyszer, amelyet az FDA jóváhagyott a hólyagfájdalom vagy az IC/BPS-vel kapcsolatos kényelmetlenség kezelésére.18 antikoaguláns és fibrinolitikus tulajdonságokkal rendelkezik, és a javasolt hatásmechanizmus pufferként működik a sejtek permeabilitásának szabályozására, mivel tapad a hólyag falának nyálkahártyájához. Ez megakadályozhatja, hogy a vizelet irritáló oldatai elérjék a hólyag falában lévő sejteket.,18 Az AUA iránymutatás szerint a PPS a legtöbb vizsgálat miatt a legmagasabb szintű bizonyítékot kapja, amely több mint 500 beteget tartalmazott.3
fontos szem előtt tartani, hogy a vizsgálatok meglehetősen jó minőségűek voltak, de vegyes eredményeket mutattak.3 például egy randomizált, placebo-kontrollált tanulmány 155 betegek 38% – a beteg, aki kapott PPS (100 mg naponta háromszor 3 hónap), illetve 18% – át azok, akik placebót kaptak mutatott >50% – os javulás a húgyhólyag fájdalom (P = .005).,19 egy másik randomizált, kontrollos vizsgálat azonban nem mutatott szignifikáns különbséget az összes tünet pontszámában a PPS (200 mg naponta kétszer 4 hónapig) és a placebo között. Mindkét csoportban a tünetek klinikailag szignifikáns javulásának aránya hasonló volt, 56%, illetve 49%.20
a PPS ajánlott adagja naponta háromszor 100 mg, és a tünetek enyhítésére 3-6 hónap is eltelhet.19 a PPS káros hatásprofilja kedvező (lásd a 2. táblázatot), így jó kezelési lehetőség az amitriptilinnel vagy antihisztaminokkal szedált betegek számára.,19 a PPS-nek azonban jelenleg nincs generikus változata, tehát költségesebb, mint más olyan orális szerekhez képest, amelyek generikus gyógyszerekkel is rendelkeznek, mint például a TCA-k.
Intravesical kezelések: az Intravesical drug instillációk az AUA irányelvek szerinti második vonalbeli opciók, amelyek DMSO-ból, heparinból vagy lidokainból állnak. A gyógyszerek közvetlenül a húgyhólyagba történő intravezikális beadása lehetővé teszi a gyógyszerek magas koncentrációját, hogy kevés szisztémás mellékhatással elérjék a célterületet. Ennek a szállítási módnak a hátrányai közé tartozik a költség, a fertőzés kockázata, valamint az időszakos katéterezés okozta fájdalom.,1
a DMSO az egyetlen gyógyszer, amelyet az FDA jóváhagyott az intravesical gyógyszer instillációjára.3 úgy gondolják, hogy enyhíti azáltal, hogy gyulladáscsökkentő, fájdalomcsillapító, simaizom relaxáció, és a hízósejt gátlás hatások. Gyakran adják, mint egy koktél, amely magában foglalhatja a heparin, nátrium-hidrogén-karbonát, egy helyi szteroid, és / vagy lidokain készítmény. A katétert a hólyagba helyezzük, majd a DMSO-t átvezetjük a katéteren, majd 10-15 percig tartjuk, mielőtt a normál ürítés megtörténik.,3 a koktélkezelés egyik példája: 50% DMSO( 50 mL), 100 mg hidrokortizon (5 mL), 10 000 egység heparin-szulfát (10 mL), 0,5% bupivakain (10 mL).21 kezelést általában 1-2 hetente, 6-8 héten keresztül alkalmaznak, és szükség szerint megismétlik.3,7
fájdalomkezelés: a fájdalomkezelés lehetőségeit folyamatosan értékelni kell, mivel a fájdalom fontos szerepet játszik az életminőségben. Ha a fájdalmat nem szabályozzák, multidiszciplináris megközelítést kell alkalmazni. Ha a betegek a kezelés fellángolását tapasztalják, fontolóra kell venni az áttöréses fájdalomkezelési stratégiákkal rendelkező fájdalomkezelési rendszert., A cél egy olyan fájdalomcsillapítás megtervezése, amely jelentős megkönnyebbülést biztosít mellékhatások nélkül. Vizelet fájdalomcsillapítók, nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek (NSAID-ok), aszpirin, kábítószer, valamint a különböző nem-narkotikus szerek krónikus fájdalom lehet használni.3
a húgyúti fájdalomcsillapítók fenazopiridint és metenamint tartalmaznak. Ezeket rövid távon kell alkalmazni, mivel a hosszú távú alkalmazás vese-vagy májműködési zavarokat okozhat. Intravezikális lidokain heparinnal és/vagy nátrium-hidrogén-karbonáttal alkalmazható azok számára, akiknek akut, súlyos hólyagfájdalmai vannak., Mivel ez hólyagkatéterezést igényel, csak olyan betegeknél szabad felhasználni, akik nem találtak elegendő megkönnyebbülést más szerektől.3
harmadik-hatodik vonal
Ha az első – és a második vonalbeli kezelések nem segítettek, vagy a betegek tünetei súlyosbodnak, akkor fontolóra lehet venni a harmadik vonalbeli kezeléseket. A harmadik vonalbeli kezelések közé tartozik a cisztoszkópia rövid időtartamú anesztézia alatt, alacsony nyomású hidrodisztencia, fájdalomkezelés, ha megtalálják a Hunner léziók kezelését.,3
a negyedik vonalbeli kezelési lehetőségek közé tartozik a botulinum toxin a (Botox) injekció a húgyhólyag izomzatába, neuromodulációba és fájdalomkezelésbe. Botox okozhat jelentős káros hatások, beleértve a vizelet-visszatartás, fájdalmas vizelés. A neurostimuláció nem hatásos a fájdalomra, de hasznos lehet a vizelet gyakoriságára / sürgősségére. Az ötödik vonalbeli kezelések a ciklosporin A-ból állnak fájdalomkezeléssel, a hatodik vonalbeli lehetőségek pedig a cystectomia, a fájdalomkezelés és a helyettesítő cystoplasztika elterelése.,3
összefoglaló
az IC/BPS kezelése kihívást jelenthet az adatok hiánya és a tapasztalt tünetek változékonysága miatt. Az AUA iránymutatás kiindulópontot nyújt a kezeléshez, de a kezelést minden beteg számára egyénre kell szabni. Az oktatás kulcsfontosságú mind a szolgáltatók, mind a betegek számára, így ésszerű elvárások vannak. A kezelésnek mind a nonfarmakológiai, mind a farmakológiai lehetőségekből kell állnia egy lépésenkénti megközelítésben.