egy 82 éves női beteg otthonába hívják, aki leesett egy lépcsőn. Érkezéskor egy idős nő fekszik a lépcső alján, aki hát-és mellkasfalfájásra panaszkodik. A kezdeti életjelek 68, a rendszeres vérnyomás (BP) 104/60, a légzésszám pedig 18, a rendszeres, 98% – os telítettséggel a szoba levegőjén.,
miután befejezte az elsődleges felmérést azonnali beavatkozás nélkül, észreveszi, hogy nem mozgatja észrevehetően meleg alsó végtagjait. Óvatosan helyezze a beteget egy merev C-gallérba, majd egy gerinctáblára.
a legközelebbi trauma központba történő szállítás során 100/62-es ismételt BP-T, 60-as pulzusszámot észlel. Érkezéskor a vérnyomása 98/62, annak ellenére, hogy 750 mL-es izotóniás kristályos oldatot kapott egy úton létrehozott IV-en keresztül.
tanulási célok
- Ismerje meg, hogyan lehet azonosítani, értékelni és kezelni a gerincvelő sérülését.,
- értsd meg a különbséget a neurogén sokk és a spinális sokk között.
- felismerik a neurogén sokk jeleit és tüneteit, és megértik a kezelési módozatokat.
KEY Terms
- Neuorgenic shock: a disztributív sokk olyan formája, amely a gerincvelő Közép-mellkasi szinten (T6) vagy annál magasabb megszakadása után nem ellentétes paraszimpatikus válaszból ered.
- paraszimpatikus idegrendszer: az autonóm idegrendszer egy olyan részlege, amely számos funkciót lát el, beleértve az emésztés során fellépő fokozott bélműködést és a lelassult pulzusszámot.,
- Pressor: olyan anyag, amely a vérnyomás emelkedését okozza.
- gerincvelő: a gerinccsatornában található hosszú, kerek szerkezet, amely a koponya aljától az ágyéki gerincig terjed. A zsinór érzékszervi és motoros jeleket hordoz az agyba és onnan, és számos reflexet vezérel.
- spinalis shock: a neurogén sokk (bradikardiás, hipotenzív és hipotermiás) hasonló kardiovaszkuláris jelei jellemzik, de gyakrabban a gerincvelő szomatikus és/vagy reflex funkcióinak jelentős csökkenését vagy elvesztését foglalja magában a sérülés szintjén túl.,
- szimpatikus idegrendszer: a vegetatív idegrendszer olyan felosztása, amely a megerőltető izommunka és egyéb stressz során működik. Funkciók közé tartozik az erek kitágítása a vázizomban; a mellékvese szekréciójának növelése, a pulzusszám és a pupillaméret növelése, valamint az emésztési funkciók csökkentése a harc-vagy repülési reakciók előkészítése során.,
Epidemiológia
bár az elmúlt 10 évben nem végeztek szignifikáns vizsgálatokat a gerincvelő sérüléseinek előfordulásáról, az éves incidencia évente körülbelül 12 000 új eset (kivéve azokat a betegeket, akik a helyszínen halnak meg).1 A sérülések közel fele 16 és 30 év közötti betegeknél fordul elő, többségük (80%) férfi.
a gépjármű-balesetek a legtöbb okot ~36% – kal teszik ki, ezt követi az esések, az erőszakos cselekmények és a sport.,1 az ilyen sérülésekhez óriási anyagi költség kapcsolódik mind a kórházi díjak, mind a bérek és a termelékenység csökkenése miatt.
anatómia & fiziológia
a gerincoszlop–a csontos gerinc–különböző, nyaki, mellkasi, ágyéki és szakrális régióból áll. Ezek a régiók 7, 12, illetve 5 csigolyatestek, valamint egy fuzionált keresztcsont. (Lásd az alábbi 1. ábrát.) A csontos gerinc más csontvázszerkezetek támaszaként működik, részben merev és rugalmas tengelyt ad a testnek, a fejnek egy pivotot ad, és védi a gerincvelőt.,
1. Ábra: a gerincoszlop, valamint a gerincvelő
A gerincvelő kiterjesztése az agy fut a gerinc-csatorna hossza a gerincoszlop a foramen magnum, míg véget nem ér az ágyéki 1 (L1) vagy 2 (L2) csigolya. A gerincvelő egy nagyon specifikus módon elrendezett idegköteg, amely lehetővé teszi a klinikus számára, hogy klinikai bemutatással azonosítsa a sérülés jellegét és szintjét. A szimpatikus idegrendszer kiáramlása a mellkasi és ágyéki régióból, valamint a paraszimpatikus rendszerből a koponya-és szakrális idegeken keresztül történik.,
többek között a gerincvelő bonyolult útvonalakon keresztül közvetíti az autonóm idegrendszer hatásait. A szimpatikus idegrendszer felelős “harc vagy repülés”? típusú válaszok (azaz, tachycardia és érszűkület), valamint a paraszimpatikus idegrendszer” pihenni és megemészteni”? típusú válaszok, sérülés, hogy a gerincvelő elég magas szinten fog eredményezni ellenszenves paraszimpatikus aktivitás.
specifikusan, hatékony szimpatikus idegrendszer nélkül a beteg nem lesz képes érösszehúzódásra vagy tachikardia kialakulására.,
neurogén sokk/spinális sokk
bár gyakran használják felcserélhetően, a neurogén és a spinális sokk valódi definícióit nehéz azonosítani. Többféle meghatározást alkalmaztak, de gyakorlati szempontból a neurogén sokk az elosztó sokk egyik formája, amely a gerincvelő Közép-mellkasi szinten (T6) vagy annál magasabb megzavarása után nem ellentétes paraszimpatikus válaszból származik.,
bizonyos jelek arra utalnak, hogy átmeneti hipertónia közvetlenül a sérülés után jelentkezik, de leggyakrabban a szimpatikus aktivitás elvesztése miatt ezek a betegek bradikardiás, hipotenzív és hipotermiás tüneteket mutathatnak. Mivel a mély értágulat fordul elő, a beteg végtagjai meleg lesz, szemben a hűvös, szorított le érzés egy általában talál vérzéses sokk.,
a spinális sokk olyan entitás, amely magában foglalhatja a korábban megfigyelt kardiovaszkuláris eredményeket, de gyakrabban jellemzi a gerincvelő szomatikus és/vagy reflex funkcióinak jelentős csökkenése vagy elvesztése a sérülés szintjén túl. Ez a sérülés utáni napokban vagy hetekben tarthat.
meg kell jegyezni, hogy a beteg gerincvelő sérülés, neurogén sokk eredményeként trauma gyakran más sérülések, amelyek eredményeként vérzéses sokk. Ez elhomályosíthatja a prezentációt, és megnehezítheti a diagnózist., Ezért elengedhetetlen, hogy kizárják a hipotenzió egyéb okait, mielőtt az okot neurogén sokknak tulajdonítanák, mivel kezelésük eltérő lehet.
a Beteg Értékelést
Bár nyilvánvaló, hogy azokban a klinikai esetek is, amikor a beteg bemutatja béna, vagy motoros/szenzoros zavar, fokozott szintű gyanú egy gerincoszlop vagy gerincvelő sérülés is fenn kell tartani, ha a szolgáltató megállapítja, tudatállapota, feltételezett végtag törés vagy zavaró sérülés, vagy gerinc fájdalom/érzékenység.,
mint mindig, a prehospital szolgáltatónak követnie kell a traumás beteg alapvető légúti, légzési, keringési megközelítését, miközben megvédi a gerincet minden extra mozgástól.
az in-line nyaki gerinc immobilizációjának fenntartása mellett a légutakat az állkapocs tolóerő-manőverével történő átjárhatóság szempontjából kell értékelni. Ha a köldökzsinór sérülése meghaladja a C5-öt, a beteg légzési elégtelenségben szenved. A légzést és a keringést a szokásos módon kell értékelni. Meg kell határozni a neurológiai deficiteket és a rendellenességek kialakulásának általános szintjét.,
a gerincoszlop integritását úgy kell biztosítani, hogy a beteget az immobilizáló készülékre gördítik.
kezelés
mivel a kezdeti traumás sértést nem lehet visszafordítani, a gerincvelő-sérüléssel és sokkkal járó betegek kezelésének célja a kezdeti sérülés súlyosbodásának megelőzése vagy korlátozása.
vannak régi (de gyakran idézett) adatok arra utalnak, hogy a gerincvelő sérülésének 25% – a felfelé fordul elő a kezdeti sértés után.2 ebből a célból a Szolgáltatónak óvatosnak kell lennie a gerinc manipulálásával, miközben bármilyen kezelést végez.,
Bár kicsit jó adat létezik, mint a hatékonyság, a gerinc immobilizáció, a nyaki gerinc kellene rögzített merev gallér, majd végül a páciensnek kell helyezni a palánk közlekedési támogató blokkok a fej két oldalán.
a gerincoszlop integritásának fenntartása úgy, hogy a beteget a hátlapra vagy más szilárd eszközre gördítik. Általában ez a kombináció biztosítja a legjobb immobilizációt a beteg számára. A csontos kiemelkedések a kényelem érdekében párnázhatók anélkül, hogy veszélyeztetnék a gerinc semlegességét.,
Ha a légutak aggodalomra adnak okot, a rögzítés kiemelkedővé válik. Ügyelni kell a nyaki gerinc semlegességének fenntartására.
mivel a C-gallér akadályozhatja a száj hatékony megnyitását, a C-gallér Elülső része eltávolítható, de valakit hozzá kell rendelni a nyak tartásához, hogy megakadályozza a mozgást az eljárás során (kézi in-line stabilizálás).
van néhány bizonyíték arra utal, hogy a video laryngoscopy jobb, mint a standard laryngoscopy, amikor a vizualizáció és minimalizálása nyaki mozgás intubálás közben.,3,4 ezenkívül a gyakorlónak készen kell állnia a nehéz légutakra. A gyors szekvencia az intubáció kiválasztásának módja. Ha az endotracheális intubálás nem indokolt, kiegészítő oxigént lehet biztosítani a beteg számára.
a keringési összeomlást és a sokkot azonnal fel kell ismerni és kezelni kell. Ezekben a forgatókönyvekben standardként egy nagy furatot (14-vagy 16-gauge) kell létrehozni IV. Azok számára, akik sokkban vannak, az októl függetlenül, helyi protokollok szerint kristályos folyadék bolust kell beadni., Izolált neurogén sokk esetén a kapott értágulat a vér összevonását és a szívbe történő vénás visszatérés csökkenését eredményezi.
ennek kezdeti kezelése IV folyadék, de ha nincs válasz, akkor a presszorok mérlegelhetők. Nagy mennyiségű folyadék válasz nélkül kerülni kell, mivel ez romló légzési elégtelenséghez vezethet.
számos pressor opció létezik, beleértve a dopamint, a norepinefrint és a fenilefrint. Ha a beteg mind hipotenzióval, mind bradycardiával jár, kerülni kell a fenilefrint a reflex bradycardia lehetősége miatt.,
izolált bradycardia esetén atropin alkalmazható. Gyakorlati szempontból a presszorokat ritkán használják a prehospital környezetben neurogén sokk miatt viszonylag rövid szállítási idő miatt, valamint a sokk valódi természetének azonosítására való képtelenség miatt.
a neurogén sokkban előforduló értágulás miatt a beteg a hipotermia kockázata is. Ezért elengedhetetlen, hogy a hőmérsékletet normál tartományban tartsák., A kórház előtti környezetben a beteget először ki kell téve az összes sérülés azonosításának, majd azonnal le kell fedni, és melegen kell tartani.
a páciens korai szállítása egy olyan központba, amely képes kezelni az ilyen jellegű sérüléseket. Ez valószínűleg magában foglalja az ellenőrzött trauma vagy gerinc központba történő szállítást. Ha van egyidejű trauma, a beteget egy trauma központba kell szállítani.
egyszer a kórházban, a trauma csapat azon dolgozik, hogy a lehető leghamarabb eltávolítsa a beteget a hátlapról, miközben fenntartja a gerinc óvintézkedéseket., Azt is elvégzik a munkát, hogy azonosítsák a sérülések mértékét.
ha sokk van jelen, továbbra is fontos kizárni a trauma beteg leggyakoribb sokk okait. Miután a vérzéses sokkot kizárták, és neurogén sokkot azonosítottak, pressors indítható.
a gerinc immobilizációt igénylő tompa traumától eltérően több tanulmány is kimutatta, hogy nem kell ugyanúgy megközelítenie a beteget behatoló traumával.,5,6
A C-gallér meglétének lehetséges hátrányai, mint például a sérülés hiánya, meghaladják az előnyöket ebben a populációban. A PHTLS már nem javasolja a C-gallér rutin elhelyezését a behatoló traumában szenvedőknél; azonban a helyi protokollokat / irányelveket be kell tartani.
közös gerincvelő sérülések
a sérülésből eredő motoros és érzékszervi funkcióvesztés teljes vagy hiányos kategóriába sorolható. A teljes kábelsérülés motoros bénulással és érzékszervi károsodással jár az érintett kábel szintje alatt., Ezek azok a sérülések, amelyek leggyakrabban gerinc-vagy neurogén sokkot okoznak. A hiányos sérülés többféle módon jelenik meg, attól függően, hogy a zsinór melyik része sérült meg.
- központi kábel szindróma: Ez a zsinór hiányos elváltozása, amely a felső végtagok diszfunkcióját eredményezi, szemben az alsó végtagokkal. A betegnek a felső végtag gyengesége vagy bénulása van, és minimális, ha az alsó végtagok bármilyen diszfunkciója van.,
- anterior cord szindróma: ez akkor fordul elő, amikor a mechanizmus a gerincvelő elülső részének sérülését eredményezi. A specifikus idegrostok miatt, amelyek ezen a területen futnak, a beteg motoros funkció, fájdalom, érzés hiányában jelenik meg a sérülés szintje alatt. A beteg megtartja a képességét, hogy úgy érzi, könnyű érintés, proprioception, rezgés.
- Brown-Sequard szindróma: ezek a sérülések a kábel felének sérüléséből származnak, ami a sérülés oldalán bénulást, a fájdalom elvesztését és a hőmérséklet érzését eredményezi a másik oldalon.,
következtetés
visszatekintve az eset bemutatására, most láthatjuk, hogy ez a beteg a bénulás és a neurogén sokk bizonyítékát mutatta be. A beteget megfelelően immobilizálták, és IV-es folyadékot kaptak. A folyékony bolus válasz nélkül a legénységnek fontolóra kell vennie a presszorok kezdeményezését.
a gerincvelő sérülése a gerincvelő sérülésének szintjétől és helyétől függően számos különböző prezentációt eredményezhet; azonban ezeknek a betegeknek az elsődleges megközelítésének azonosnak kell lennie.,
a gerincoszlop vagy a gerincvelő sérülésének gyanúja esetén a tompa traumás beteget gerincstabilizátorral kell kezelni, amely magában foglalja a C-gallér, a háttámla és a fejblokkok. Ezen traumás betegek további értékelését az ABC megközelítés alkalmazásával kell elvégezni, felismerve, hogy bármilyen beavatkozást kell végezni azzal a céllal, hogy ne rontsák a kezdeti sérülést.
ügyelni kell arra, hogy a beteg egységként mozogjon. A légutakat biztosítani kell, miközben semleges nyaki gerinc pozíciókat tartanak fenn., Ha sokk van jelen,a beteget hemorrhagiás sokkra, valamint neurogén okokra kell értékelni, mivel átfedés lehet.
a kezdeti folyadék bolusokat meg kell kísérelni, de ha izolált neurogén sokkot azonosítanak, előfordulhat, hogy presszorokkal kell kezelni. Végül a beteget egy megfelelő központba kell szállítani, ahol a gerincsérülések azonnal kezelhetők.