absztrakt
a peroneális inak rendellenességei a laterális és retromalleoláris boka fájdalmának gyakori okai. Az ín helyrehozhatatlan könnyei esetén a mentési eljárást szegmentális reszekcióval jelöljük, amelyet tenodézissel, ínátvitellel vagy a hiba áthidalásával végzünk allograft vagy autograft segítségével., Bár nincs elegendő bizonyíték arra, hogy melyik kezelési lehetőség biztosítja a legjobb eredményt, az inak allograft rekonstrukciója kielégítő klinikai eredményeket hozott, és hatásos a fájdalomcsillapításra és az ínfunkció helyreállítására. Ugyanakkor aggályok merülnek fel az inak allograftjainak alkalmazásával kapcsolatban, amelyek magukban foglalják annak költségét és elérhetőségét, a betegségek átvitelét, a késleltetett beépülést és a graft nyújtását., A tanulmány célja, hogy bemutassa a peroneus brevis inak könnyeinek rekonstrukciójára szolgáló sebészeti technikát a semitendinosus inak autograft alternatívájaként, és három eset rövid távú eredményeit jelentse.
1. Bevezetés
a peroneális inak (PT) rendellenességei a laterális és retromalleoláris bokafájdalom gyakori okai . A PT sérülések közé tartozik a tenosynovitis, a krónikus tendinopathia, a subluxáció és a diszlokáció, a hosszanti hasadások, a részleges vagy teljes könnyek, valamint a fájdalmas os peroneum szindróma ., Krónikus állapotok és anatómiai tényezők is szerepet játszottak olyan rendellenességek okaként, mint a krónikus laterális boka instabilitása, a cavovarus láb, az alacsonyan fekvő peroneus brevis (PB) izom hasa és a peroneus quartus ín .
A PT sérülések kezelésének jelenlegi lehetőségei a következők: (1) nem operatív kezelés, (2) peroneális tendoszkópia, (3) a fennmaradó ín nyitott debridementje és tubularizációja, (4) tenodézis, (5) a flexor hallucinis longus vagy flexor digitorum longus ínátvitele, és (6) allograft vagy autograft rekonstrukciója ., Ha a könnyek helyrehozhatatlanok, a mentési eljárást szegmentális reszekcióval jelzik, amelyet tenodézissel, ínátvitellel vagy a hiba áthidalásával végzünk allograft vagy autograft segítségével. Nem világos azonban, hogy ezek közül a kezelési lehetőségek közül melyik nyújtja a legjobb eredményeket a PB-ín könnyeihez .
a semitendinosus allograft-mal végzett rekonstrukció kielégítő klinikai eredményeket hozott, és hatásos a fájdalomcsillapításra és az ínfunkció helyreállítására ., Az allograft alkalmazásával kapcsolatban azonban aggályok merülnek fel, beleértve annak költségét és rendelkezésre állását, a betegség átvitelét, a késleltetett beépülést és a graft nyújtását. A hamstring autograft használata viszont életképes és hozzáférhető lehetőséget jelent, amely biológiailag jobb lehet .
A kísérlet célja, hogy leírja a műtéti technika, a rekonstrukció helyrehozhatatlan PB-ín könnyek segítségével semitendinosus ín alkalmazása (STA) alternatívájaként a allograft jelentés a rövid távú eredményeket a három esetben.
2., Anyagok és módszerek
Ez a tanulmány 3 beteget jelent, akik 2016 decemberétől 2017 májusáig a PB inak könnyeinek rekonstrukciójára jelentkeztek. Az etikai jóváhagyást a kórház HSPM / Etikai Bizottsága adta meg, a vizsgálatot a klinikai vizsgálatok Nemzeti nyilvántartásában regisztrálták a 2.880.187 szám alatt. Az STA-val történő rekonstrukció jelzése a PB-ín helyrehozhatatlan könnye volt. A helyrehozhatatlan könnyeket úgy definiálják, mint a hosszanti könnyekhez kapcsolódó degeneratív Szövet jelenlétét, amely az ín keresztmetszetének több mint 50%-át foglalja magában .
2.1., Preoperatív tervezés
pontos klinikai értékelést és radiológiai vizsgálatokat végeztek. Klinikailag a PT sérülésekkel járó krónikus állapotok tüneteit és jeleit kerestük, mint például az oldalirányú boka instabilitása és a cavovarus láb. A radiológiai vizsgálatok közé tartozott a radiográfiai képalkotás (RI) és a mágneses rezonancia képalkotás (MRI). RI tartalmazza mind a három kilátás nyílik a boka, valamint Saltzman nézet, hogy értékelje hindfoot igazítás. Stressztröntgen-vizsgálatot végeztek a bokán varusban és az elülső fiókban is, hogy kizárják a boka laterális instabilitását., Az MRI-ben megvizsgáltuk a PB-ín patológiájának mértékét és a lehetséges kapcsolódó anatómiai tényezőket, például a PB és a peroneus quartus ín alacsonyan fekvő izomhasát (1.A) és 1. B) ábra).
(a)
(b)
(a)
(b)
2.2., Posztoperatív nyomon követés
6 hónap alatt a betegeket izokinetikus értékelésre bocsátották mindkét láb erősségének eversionban és inverzióban izokinetikus dinamométerrel (CSMI HUMAC Norm, Stoughton, Massachusetts, USA).
3. A három beteg-I. egy 31 éves férfi, II.egy 67 éves nő és III. egy 40 éves férfi-esetében a sérülés mechanizmusa egy bokarándulásból állt. Az I. páciensnél a ficam egy focimeccsen történt, a II.és III. páciensnél pedig a járdán járás közben., 24, 18, illetve 16 hónapig mentek a járóbeteg-klinikára, ahol oldalirányú fájdalomra panaszkodtak. A korábbi kezelések máshol csak gyulladáscsökkentő szereken, jégen és pihenésen alapultak. A fizikális vizsgálat során a PT során fájdalom és duzzanat jelentkezett. Az I. és II. betegeknél a boka instabilitásának vagy a hátsó láb varusának klinikai jelei nem voltak. A III. betegben kétoldalú cavovarus deformitást figyeltek meg. Egyikben sem figyelték meg a szubtaláris ízület mozgási tartományának korlátozását. A röntgenfelvételek normálisak voltak., Az összes MRI-felvételen a PB-ín helyrehozhatatlan könnyei voltak, az I. és II. betegeknél pedig anatómiai állapotokat figyeltek meg, például a PB-ín alacsonyan fekvő izomhasát, illetve a peroneus quartus-ínt. Kezdetben, végeztünk egy konzervatív kezelés hat hónapig fizioterápia, pihenés, fájdalomcsillapítók, boka stabilizátor, hogy korlátozza inverzió-eversion mozgások, de sikertelennek bizonyult.
4. Sebészeti technika
az illusztratív esetet (II. beteg) a sebészeti technika bemutatására mutatták be (2-9.ábra)., A műtétet a pácienssel egy ferde laterális dekubitusba helyezték regionális érzéstelenítés alatt, egy nem steril combgyűrűvel egy radiolucens műtőasztalon. Az STA-t a proximális alsó lábszár régiójában 3 cm-es mediális hosszanti metszésen keresztül szüretelték, a csípő külső forgatásával, hogy a térd elülső nézetét biztosítsa. A graftot az izom hasának reszekciójával állítottuk elő; majd két csomóját 1-0 Vicryl ostor öltéssel tubularizáltuk., Az STA-t teljes hosszában tartottuk annak biztosítása érdekében, hogy a teljes hibát az egészségtelen PB-ín reszekciója után töltsék be (2.ábra).
(a)
(b)
(a)
(b)
A PT során egy oldalsó ívelt metszést végeztünk az oldalsó malleolus hátsó határa mentén, 3-4 cm-re proximálisan a fibula csúcsáig, amely az ötödik metatarsalis alapra nyúlik (3.ábra). A disszekció során ügyeltek arra, hogy elkerüljék az oldalsó malleolusnál gyengébb suralis idegágak károsodását. A peroneális ínhüvely és a superior peronealis retinaculum (SPR) kinyílt, a PB és peronealis longus (PL) inak pedig ki voltak téve., A disszekciót proximálisan és disztálisan végeztük el, hogy elkülönítsük az ín sérült részét (4.ábra). A PB-t megvizsgálták, és az életképtelen részt reszektálták. A disztális csonkot kikosarazták és teljesen eltávolították, hogy megakadályozzák a helyi fájdalmat, mivel az STA terjedelmes varrata a fennmaradó disztális csonkhoz vezetett, vékony bőr alatt. Az STA-t a natív PB-ín proximális csonkjához varrták egy 1-0 Vicryl-rel ellátott Pulvertaft varrattal (5.ábra)., A varratot az oldalsó malleolus csúcsa felett 3 cm-rel hajtottuk végre, hogy megakadályozzuk a megnövekedett nyomás térfogathatását a retromalleoláris horonyban. Ez a távolság korábbi vizsgálatokon alapult, amelyek azt javasolják, hogy a peroneális brevis-ín tenodézist a peroneus longusra helyezzük, hogy elkerüljük a varrat beszorulása miatti fájdalmat . Az STA disztális rögzítését az ötödik metatarsalis bázis csontcsatornáján végeztük, hogy csont-ín rögzítést biztosítsunk. Mivel megtartottuk az STA teljes hosszát, maradt egy megfelelő disztális csonk hossza, hogy disztálisan rögzítsük (6. ábra)., A csontalagutat egy 3,2 mm-es fúróval (7.ábra) fúrták, amely merőleges az ötödik metatarsalis hosszú tengelyére, a talptól a hátig. A disztális csonkot az alagúton át húzták talpról hátra, majd egy 1-0 Vikrillal visszavarrták önmagába (8.ábra). Alternatív megoldásként rögzíthető biotenodézis csavarral vagy horgonnyal. A varrat során a láb Semleges inverzióban/eversionban, valamint dorsiflexionban/plantarflexionban helyezkedik el, az inak graftját pedig a PB izom hasának maximális kirándulásának 50% – án feszítették. A rekonstrukció hosszát ezen a ponton határozták meg., A mély szöveteket, az SPR-t és a bőrt rétegekben zárták le. Az SPR bezárását óvatosan végezték el, hogy megakadályozzák a PT subluxációt. Végül egy steril kötést és egy rövid láböntést alkalmaztak.
4.1. A posztoperatív rehabilitáció
a betegek két hétig nem súlyosak az öntéssel. 2 héten belül a varratokat eltávolítják, és egy teljes súlytartású, a toleráltnak megfelelő gyalogos csomagtartóba (WB) helyezik őket. Ebben az időszakban fizikai terápiát indítanak a dorsiflexion/plantarflexion mozgástartományban, hogy megakadályozzák az ínátültetés tapadását., Az inverziós mozgások tilosak, hogy megakadályozzák a gyógyító ín graft nyújtását, majd egy hosszúkás ín fejlődését az erő elvesztésével. A betegeket arra utasítják, hogy mindig tartsák fenn a WB-t, kivéve a higiéniai célokat és a dorsiflexion / plantarflexion gyakorlatokat. A kalkán osteotómián átesett beteg ugyanazt a posztoperatív protokollt követte, mint a többiek. A műtét utáni 8. héten a WB-t eltávolítják, a beteget pedig boka-stabilizáló ortózissá alakítják át., A fizikoterápiás program célja az inverziós-eversion mozgások elindítása, valamint a propriocepció fokozatos helyreállítása és erősítése. A boka-stabilizáló ortézist fokozatosan kevésbé alkalmazzák a beteg rehabilitációjának megfelelően.
5. Eredmények
a posztoperatív időszakban nem észleltük a bőr nekrózisát, a seb dehiszcenciáját, az autograft szakadását vagy bármely kapcsolódó szövődményt., A három anatómiai körülmények között, a betegek járó elváltozások foglalkozott ugyanakkor, amely tartalmazza a PB alacsonyan fekvő izom hasa resectio, egy peroneus quartus ín resectio, valamint egy oldalsó tolóajtó calcaneal osteotomy egy cavovarus deformitás.
3 hónap elteltével minden beteg fájdalommentes volt mind a láb, mind a donor helyén, és képes volt folytatni a munkát. 6 hónap elteltével minden beteg egysarkú emelkedést tudott végrehajtani, és az inverzió mozgási tartománya nem volt korlátozva (9.A) és 9. B) ábra)., Ezen a ponton mindkét láb izokinetikus erejét eversionban és inverzióban értékelték. A működtetett lábak nem mutattak szilárdsági hiányt az ellenoldali oldalhoz képest. Az I. betegben az Eversion erőssége 4%, a II. betegben 4%, A III. betegben pedig 2% volt erősebb, mint az ellenoldali oldalon. Ebben az időben visszatérhettek a sporttevékenységekhez. A tizennyolc hónapos átlagos követés során még mindig tünetmentesek és teljesen aktívak voltak.
6., Vita
1998-ban Krause és Brodsky voltak az első szerzők, akik osztályozási rendszert javasoltak a PT helyrehozhatatlan könnyeinek kezelésére. Ha az ín keresztmetszeti területének kevesebb mint 50%-a volt életképes, szegmentális reszekciót és tenodézist végeztek . Bár a tenodézis egyszerű eljárás, klinikai eredményei kiszámíthatatlanok lehetnek. A betegek közel kétharmada számolt be fájdalomról a tevékenységekről, a betegek közel 50% – a nem tudja folytatni a teljes tevékenységet. Ezenkívül a tenodézis feláldozza az izom-ín egység funkcionális integritását .,
2010 – ben Nunley és Ousema először jelentett be technikát a PB-ín helyrehozhatatlan könnyeinek kezelésére tenodézis, ínátadás vagy kétlépcsős eljárás helyett inak allograft használatával. Ezt az eljárást 4 betegnél végezték. A PT allograftot 4 cm-nél nagyobb hibák rekonstrukciójára használták. A szerzők hatékony kezelési lehetőségként mutatták be, kielégítő eredményekkel. Ennek az eljárásnak nem voltak szövődményei, és minden betegük visszatért egy teljesen aktív életbe ., Egy 14 betegből álló retrospektív sorozatban, akik PT (PB és PL inak) rekonstrukción estek át peroneális vagy semitendinosus allograft, Mook et al. azt mutatta, hogy minden beteg fájdalom nélkül tért vissza a preinjury-aktivitás szintjére, és kielégítő eredményt adott a beteg által jelentett eredményeknek .
bár nincs bizonyíték arra, hogy a műtéti eljárás a legjobb eredményeket nyújtja, a PB-ín allograft vagy autograft rekonstruálása Biomechanikailag jobbnak tűnik a tenodesishez képest. A cadaveric modellek, Pellegrini et al., összehasonlítottuk az allograft rekonstrukció és a tenodézis hatékonyságát. Arra a következtetésre jutottak, hogy a PB-ín allograftos rekonstrukciója jelentősen visszaállítja a disztális feszültséget, amikor a PT-t a fiziológiai terhelés 50% – ára, 100% – ára terhelték. A tenodézis jelentősen csökkenti a PB feszültséget mindkét terhelés alatt .
az autograft használatával történő inakpótlással történő PB rekonstrukcióra vonatkozó szakirodalom kevés. Ellis és Rosenbaum voltak az első szerzők, akik műtéti technikát írtak le a beteg PB-ín sta-val történő rekonstrukciójára, de klinikai eredmények nélkül ., Bár az ín autograft aratás morbiditást okozhat a donor helyén, és második metszést igényel, vannak olyan előnyök, mint a szövetek kompatibilitása, a gyorsabb reinkorporáció, valamint az átalakulási arány az allograftokhoz képest. Nemrég, Cody et al. megjelent egy kohorsz tanulmány 37 beteg tekintetében combhajlító alkalmazások láb-és boka műtét. Céljuk az volt, hogy izokinetikai vizsgálattal értékeljék a térd izomegyensúlyát és erősségét az autograft aratás után., Az eredmény az volt, hogy a hajlítási szilárdság hiányát csak a térd magasabb fokú hajlításával figyelték meg, de klinikai vagy funkcionális károsodás nélkül . Három betegünk közül egyiknek sem volt maradék fájdalma a donor helyén, és 6 hónap után mindannyian vissza tudtak térni a preinjury-szintjükre. Az allograftokat széles körben használják, de vannak olyan aggályok, mint a lehetséges betegségátvitel, az immunválasz kockázata, az átültetés időben történő beépítése a gazdahelyre, a graft nyújtása, magasabb költségek .,
tudomásunk szerint ez az első tanulmány, amely bemutatja a PB ín rekonstrukciójának sebészeti technikáját az STA alkalmazásával klinikai eredményeivel. Ezenkívül ez az első jelentés, amely objektív izomerőmérést mutat be a nyomon követés során. Ennek a tanulmánynak azonban vannak korlátai, elsősorban a kis népesség és a rövid távú nyomon követés.
a jelen tanulmány azt sugallja, hogy a PB-ín sta-val történő rekonstrukciója hatékony alternatív technika lehet A Pb-ín könnyeinek allograft szöveteihez., Ez az eljárás csökkentheti a fájdalmat, és visszaállíthatja a PB erejét a lábfunkció megváltoztatása nélkül. További vizsgálatokra van szükség nagyobb populációkkal, hosszabb nyomon követéssel, valamint a PB rekonstrukciók autograft és allograft alkalmazásával történő összehasonlításával, hogy megállapítsák a sérülések legjobb kezelését.,
Abbreviations
| PT: | Peroneal tendon |
| PB: | Peroneus brevis |
| STA: | Semitendinosus tendon autograft |
| RI: | Radiography imaging |
| MRI: | Magnetic resonance imaging |
| WB: | Walking boot. |
Conflicts of Interest
The authors have no conflict of interest in the preparation of this work., A szerzők közvetlenül vagy közvetve nem részesültek pénzügyi előnyökben e munka előkészítésében.
Szerzők Hozzájárulásai
a szerzők közvetlenül hozzájárultak ez a tanulmány a kapott papírt, beleértve a koncepció, az elképzelés, tervezés, adatgyűjtés a klinikai vagy funkcionális elemzés, illetve a szerkesztés.