absztrakt
háttér. A háromdimenziós (3D) ultrahang bevezetésével lehetővé vált a térfogatok mérése. Az embrionális térfogat (EV) relatív növekedése sokkal nagyobb, mint a korona-far hossza (CRL) ugyanabban az időszakban. Megvizsgáltuk, hogy az EV jobb paraméter-e a veleszületett rendellenességekkel rendelkező magzatok növekedési korlátozásának meghatározására., Tanulmánytervezés, tantárgyak és Eredménymérések. A CRL-t és az EV-t egy virtuális valóság (VR) rendszer segítségével mértük prospektív módon összegyűjtött 3D ultrahangvolumenekben, 56 magzatban, amelyeket a terhesség első trimeszterében strukturális veleszületett rendellenességekkel diagnosztizáltak (terhességi kor 7+5-14+5 hét). A mért CRL-t és EV-t az euploid magzatok korábban közzétett referencia-görbéivel a várt átlag pontszámára és százalékára alakították át. Az egy minta-tesztet a szignifikancia tesztelésére végezték. Eredmények., Az EV kisebb volt a vártnál a GA a magzatok a strukturális veleszületett rendellenességek (-35% , -pontszám -1.44 ), mivel a CRL nem volt (-6.43% , -pontszám -0.43 ). Következtetések. A CRL kevésbé megbízható paraméter az EV-hez képest strukturális veleszületett rendellenességekkel rendelkező magzatok növekedési korlátozásának meghatározására. Az EV mérésével nyilvánvalóvá válik a növekedés korlátozása a strukturális veleszületett rendellenességekkel rendelkező első trimeszter magzatokban, és lehetővé teszi ezeknek az eseteknek a korábbi kimutatását.
1., Bevezetés
az elmúlt évtizedben a prenatális szűrés részben eltolódott a második trimesztertől a terhesség első trimeszteréig. A képalkotó technológia hatalmas fejlődése miatt a terhesség korai szakaszában az embriót és a magzatot sokkal részletesebben lehet értékelni, lehetővé téve a szerkezeti rendellenességek szűrését a 11-14 hetes GA között . A jelentős szerkezeti rendellenességek jelentős része már ebben az időszakban kimutatható., Bizonyos esetekben a nem specifikus eredmények, mint például a megnövekedett nuchal áttetszőség, lehetnek a meglévő szerkezeti rendellenességek első jelei, ami további ultrahangvizsgálatokhoz vezet .
köztudott, hogy az első trimeszter növekedése összefügg a terhesség kimenetelével, és hogy számos tényező, például az anyai tényezők és az étrendi minta befolyásolja az első trimeszter növekedését . Hagyományosan az első trimeszter magzati növekedését kétdimenziós (2D) Korona-far hossz (CRL) mérésekkel dokumentálták., A háromdimenziós (3D) ultrahang bevezetésével lehetővé vált az embrionális mennyiségek (EV) mérése . A korábbi vizsgálatok azt mutatják, hogy az EV relatív növekedése sokkal nagyobb, mint a CRL növekedése ugyanebben az időszakban . Egy innovatív 3D Virtuális valóság (VR) technika, Rousian et al. ebben a vizsgálatban kimutatták, hogy amikor a CRL megduplázódik, az EV 6, 5-szeresére nő. A térfogatmérés ezért lehetővé teheti a magzati növekedés korlátozásának korábbi kimutatását a terhesség alatt., Jól ismert, hogy a túl kicsi CRL klinikai előrejelzője a vetélésnek, a kromoszóma rendellenességeknek (különösen a 18 .triszómiának), valamint a magzati növekedés korlátozásának a terhesség második és harmadik trimeszterében. Azt javasolták, hogy EV kisebb az aneuploid terhesség segítségével VR bebizonyosodott, hogy, szemben a CRL-EV nem volt, csak kisebb triszómia 18 terhesség, hanem a triszómia 21, 13-as triszómia terhesség . Az EV ezért jobb paraméternek bizonyul az aneuploidia által okozott növekedési korlátozás kimutatására, mint a CRL.,
ezekből a megfigyelésekből feltételezhető, hogy ezekben az esetekben az alapvető patofiziológiai változások befolyásolhatják az embrionális és a korai magzati növekedést. Az első trimeszter növekedése szintén károsodhat a veleszületett rendellenességgel diagnosztizált terhességekben. A strukturális veleszületett rendellenességek és a második – és harmadik trimeszter növekedési korlátozásának jelenléte közötti összefüggés már régóta ismert .
a vizsgálat célja a veleszületett rendellenességekkel rendelkező embriók és magzatok első trimeszteri növekedési mintázatának vizsgálata., A strukturális rendellenességekkel járó terhességek CRL-és EV-mérését összehasonlították a CRL és EV referenciaértékeivel a nem szövődményes terhességekben.
2. Módszerek
2008 decembere és 2013 novembere között transzvaginális háromdimenziós (3D) ultrahangmennyiségeket gyűjtöttek az első trimeszter terhességeiről, amelyekben strukturális veleszületett rendellenességet diagnosztizáltak (). Az eseteket az Erasmus MC University Medical Center Rotterdam () Szülészeti és prenatális Orvostudományi Tanszékén és a Hôpital Princesse Grace Monacóban () gyűjtötték össze., További esetek () a rotterdami Predict tanulmányból , a korai terhességet célzó periconcepciós kohorszból származtak. Az ultrahangvizsgálatokat a Voluson E8 szakértői rendszer (GE Medical Systems, Zipf, Ausztria) segítségével végezték a 3D ultrahang adatkészletek gyűjtésében jártas szolgáltatók. A strukturális veleszületett rendellenességeket mind a középterhesség ultrahangvizsgálata, a szülés utáni diagnózis vagy a terhesség megszűnése utáni kóros vizsgálat során megerősítették.
spontán Fogantatású terhességekben a randevú az utolsó menstruációs időszak első napján (LMP) alapult., Amikor a menstruációs ciklus szabályos volt, de > 3 nap eltér a 28 naptól, a terhességi kor (GA) a ciklus hosszához lett igazítva. Az in vitro megtermékenyítéssel (IVF) fogantatott terhességekben intracitoplazmatikus spermium injekcióval (ICSI) vagy anélkül a GA-t az oocita kinyerésének napjától számított plusz 14 nap. A méhen belüli megtermékenyítésből származó terhességekben a GA-t az LMP vagy a megtermékenyített dátum plusz 14 nap alapján számították ki. Ha az LMP első napja hiányzott, vagy ha a menstruációs ciklus szabálytalan volt, ezeket a terhességeket kizárták az elemzésből., A GA között mozgott 7+5 hogy 14 + 5 hét.
A 3D kötetek alakították át, hogy Descartes-féle kötet, 3D-s szoftver (4D Kilátás, a GE Medical Systems, Zipf, Ausztria), majd át a BARCO (Kortrijk-Belgium), én-Tér VR rendszer a minisztérium a Bioinformatikát Erasmus MC University Medical Center Rotterdam. Ez egy NÉGYFALÚ barlang™, mint a VR rendszer, amelyben a kutatókat sztereoszkópikus képek veszik körül., Az ultrahangadatok “hologramját” a V-Scope volume renderelő alkalmazás (Erasmus MC, Rotterdam, Hollandia) hozza létre, a polarizált szemüveg pedig lehetővé teszi a néző számára, hogy intuitív módon érzékelje a mélységet, és kölcsönhatásba lépjen a 3D kötetekkel. Az I-térben minden 3D ultrahang kötetet kiértékeltünk, minden esetben a legjobb hangerőt a képminőség és a kötet teljessége alapján választottuk ki. A virtuális valóságban megjelenített szerkezeti veleszületett rendellenességekkel rendelkező magzat az 1. ábrán látható.,
CRL és EV mérése a BARCO I-térben történt a V-Scope szoftver segítségével., A V-Scope alkalmazás magában foglal egy régiót növelő szegmentációs algoritmust, amelyet a kiválasztott struktúrákban a semiautomatica térfogatszámításának szomszédsági variációs küszöbével kombinálnak . Az EV mérési eljárását Rousian et al részletesen ismerteti. Az innovatív VR technikát már sikeresen alkalmazták különböző prenatális vizsgálatokban .
az embrió minden testrészét, az élettani vagy kóros omphalocele-t, az EV számításba kell venni, valamint a hidropokat, amelyek gyakran jelen vannak a strukturális veleszületett rendellenességekkel rendelkező magzatokban., Minden mérést ugyanaz a vizsgáló (LB) végzett. A CRL és EV mérések pontosságát és reprodukálhatóságát a korábbi vizsgálatok igazolták, a CRL és EV referencia görbéket pedig megállapították . A 3D – VR mérések Inter-és intraobserver variabilitása nagyon magas volt a CRL esetében (ICC 1.000; 95% CI: 0.999–1.000, resp., ICC 1.000; 95% CI: 0.999–1.000), valamint az EV mérésekhez (ICC 0.999; 95% CI: 0.997–0.999, resp., 0, 999; 95% CI: 0, 998–0, 999) . A jelen vizsgálat adatait összehasonlítjuk ezekkel a referencia görbékkel.,
ezt a tanulmányt a Hágai központi Kutatási Bizottság és az Erasmus MC helyi Orvosi Etikai és intézményi felülvizsgálati Bizottsága (METC2004-227) hagyta jóvá.
2.1. Statisztikai analízis
minden Veleszületett Rendellenességgel komplikált terhességben a CRL és/vagy EV megfigyelt értékeit levonták a CRL és EV várható középértékéből a GA esetében. Ezt a várt értéket a korábbi tanulmányokban közzétett referencia görbékből nyerték . Ezt a különbséget a referenciaértékek GA-jára vonatkozó szórással (SD) osztottuk meg a-pontszám elérése érdekében., Ezt a különbséget a referencia magzatok átlagos CRL és EV-értékének százalékában is kifejezték. Amikor különböző ga ultrahangmennyiségek voltak jelen,a legrégebbi GA adatkészletét használták. Ugyanezt az elemzést végezték, amikor az EV várható értékét a mért CRL-re korrigálták.
az egymintás kétoldalas tesztet a referenciaértékhez képest statisztikailag szignifikáns pontkülönbség vizsgálatára használták., Ezt az elemzést a veleszületett szerkezeti rendellenességek általános csoportjában, valamint a különböző szerkezeti veleszületett rendellenességek különböző alcsoportjaiban végezték.
3. Eredmények
három esetet zártak ki az elemzésből a bizonytalan GA miatt, egyet pedig a kettős terhesség miatt. 11 esetet zártunk ki mind a CRL, mind az EV mérésére a méh közbenső pozíciója vagy a mozgási tárgyak () által okozott rossz képminőség miatt, a térfogat hiányossága miatt (), valamint az ultrahangvizsgálat idején a szívverés hiánya miatt ()., Összesen 56 eset maradt a CRL elemzésére. Mivel öt ilyen esetben a képminőség túl gyenge volt az EV mérés elvégzéséhez; csak 51 eset maradt az EV elemzéséhez. Az 56 esetből 7-et mesterséges reprodukciós technikákkal, 4-et ICSI-vel, 2-et IVF-vel, 1-et pedig IUI-val hoztak létre.
a teljes csoport a magzatok a strukturális veleszületett rendellenességek az EV kisebb volt a vártnál a GA (-35% , -pontszám -1.44 ), mivel a CRL nem volt kisebb, mint a várható (-6.43% , -pontszám -0.43 )., Az 56 eset közül 15-ben (26,8%) szerkezeti rendellenességekkel a CRL több mint két szórás volt az átlag alatt (a-pontszám > -1,64). Az 51 esetből 18-ban (35,3%) az EV több mint két szórás volt az átlag alatt. A CRL szignifikánsan kisebb volt az urogenitális rendellenességekkel rendelkező alcsoportokban, valamint a hidropikus rendellenességekkel rendelkező alcsoportban., Az EV szignifikánsan kisebb volt a szív rendellenességekkel, gasztrointesztinális rendellenességekkel, urogenitális rendellenességekkel, neurológiai rendellenességekkel, valamint a hidropikus rendellenességekkel rendelkező csoportban (1.táblázat).
a 2. ábrán CRL és EV minden olyan esetben, amikor strukturális veleszületett rendellenességek vannak ábrázolva a terhességek referencia görbéiben, szerkezeti veleszületett rendellenességek nélkül., A kiegészítő ábrákon a szerkezeti veleszületett rendellenességek különböző csoportjait külön ábrázolják a CRL és EV referenciagörbéin (a kiegészítő ábra online elérhető a https://doi.org/10.1155/2017/1953076).
a 2. táblázatban a megfigyelt CRL korrekciója után a megfigyelt százalékos különbség és-pontszám a várt EV-vel szemben látható. Nem találtak statisztikai különbségeket.
4. Vita
legjobb tudásunk szerint ez az első tanulmány, amely az EV és az első trimeszter strukturális veleszületett rendellenességeinek kapcsolatát vizsgálja., Bár összességében a CRL nem volt szignifikánsan kisebb a strukturális veleszületett rendellenességekkel rendelkező magzatokban, az urogenitális rendellenességekkel járó hidropikus magzatokban és magzatokban a vártnál kisebb CRL-t figyeltek meg. A CRL-lel ellentétben az EV statisztikailag szignifikánsan kisebb volt a vártnál a strukturális veleszületett rendellenességek teljes csoportjában. Minden alcsoportban, kivéve a craniofacialis és vázizom/izom rendellenességeket, szignifikánsan kisebb EV-t találtunk a vártnál.
az EV átlagos különbsége nyilvánvalóbb volt, mint a CRL átlagos különbsége, és -43%- ra emelkedett (- pontszám -1.,70) neurológiai rendellenességekkel rendelkező magzatokban. Ez azzal magyarázható, hogy a térfogat háromdimenziós mérés, ellentétben a CRL-lel, amely lapos, kétdimenziós távolságmérés. Ezt már Rousian et al. ez, amikor a CRL megduplázza az EV-t, 6,5-szeresére nő . A mért CRL-re vonatkozó EV korrekciója után azonban jelentős különbségek már nem voltak jelen, ami arányos növekedési korlátozásra utal. Az EV jobb paraméternek bizonyult az első trimeszter növekedési korlátozásának kimutatására a CRL-hez képest.,
a szakirodalomból a közelmúltban nyilvánvalóvá vált, hogy a részletes anatómiai vizsgálat sikeresen előformálható az első trimeszter végén. A fő szerkezeti veleszületett rendellenességek többsége tehát 11-14 hetes GA között diagnosztizálható. Az EV méréseket 6 hetes GA-tól lehet elvégezni, ezért lehetséges, hogy egy mögöttes rendellenesség markereként használják, jóval a korai anomáliás vizsgálat elvégzése előtt. EV mérések a terhesség korai szakaszában utalhat egy orvos, hogy a megnövekedett kockázata a veleszületett rendellenesség., Az EV hatékonyságát, mint a strukturális veleszületett rendellenességek markerét, további vizsgálatnak kell alávetni.
a korai növekedési restrikció és a strukturális veleszületett rendellenességek kombinációja a mögöttes kóros mechanizmusok következménye lehet. A növekedés korlátozása vagy strukturális veleszületett rendellenesség vagy növekedési korlátozás következtében fordulhat elő, és a strukturális veleszületett rendellenességek közös etiológiai tényezővel rendelkezhetnek.
a vizsgálat korlátai a strukturális veleszületett rendellenességekkel járó esetek alacsony száma., Még mindig jelentős különbségeket találni az EV esetében az első trimeszter strukturális veleszületett rendellenességeinek és az EV csökkenésének erős összefüggésére utal. Ezért a jövőbeli tanulmányok számának növelése valószínűleg csak megerősíti ezt a kapcsolatot. Az ismert kromoszómális rendellenességekkel járó terhességek nem szerepeltek a vizsgálatban. Mivel a magzati kariotipizálást 56 esetből 36-ban végezték; lehetséges, hogy a vizsgálati csoportunkban kromoszómális rendellenességgel járó esetek észrevétlenek maradtak., Azonban minden, de 5 esetben fokozott nuchal áttetszőséggel, hygroma colli vagy hydrops fetalis, kariotipizálást végeztek, és euploidnak bizonyultak. Az öt eset fokozott nuchal áttetszőséggel, hygroma colli vagy hydrops fetalis, mind a “hydrops” csoportban voltak, spontán vetéléssel vagy a karyotipizálás elvégzése előtt megszűntek.
a strukturális veleszületett rendellenességekkel járó esetsorozatunkban a mesterséges reprodukciós technikák által fogantatott terhességeket vettük figyelembe., A legújabb tanulmányok rámutatnak, hogy a korai terhesség növekedési pályái nem különböznek a spontán Fogantatású terhességek és a népesség mesterséges reprodukciós technikáival fogantatott terhességek között .
továbbá a BARCO I-tér túl nagy és túl drága ahhoz, hogy rutinszerű módszerré váljon az EV mérésére. Jelenleg azonban egy sokkal kisebb és megfizethetőbb 3D-s VR asztali rendszert értékelnek, amely jó alternatívát kínál, így ezt a technikát széles körben elérhetővé teszik a kórházak számára ., Az asztali VR rendszer bevezetését követően a közeljövőben lehetőségként tekintünk a VR megvalósítására az ultrahangos gépekben.
tisztában vagyunk azzal, hogy a VR technikával ellentétben a 3D ultrahang és annak számítási szoftvere, azaz a 4D nézet széles körben elérhető a térfogatszámításhoz. Az ultrahangos gépen rendelkezésre álló szoftver használatával azonban az embrió körvonalait manuálisan kell körülhatárolni több különböző síkban, amelyek egyedi változásoknak vannak kitéve., Az I-Tér Félautomatikus megközelítése és valódi mélységérzékelése objektívebb térfogatméréseket tesz lehetővé, valamint megakadályozza a hiányos szegmentációt. A VR technika másik előnye, hogy ezzel a technikával mérik az egész test térfogatát, míg a kézi körvonalazási technika használata esetén csak fej-törzs térfogat számítható ki, ami alulbecslést eredményez.
5., Következtetések
összefoglalva, a CRL, az első trimeszter növekedési korlátozásának kimutatására szolgáló jelenlegi arany standard kevésbé megbízható paraméternek tűnik a veleszületett rendellenességekkel rendelkező magzatok növekedési korlátozásának kimutatására az EV-hez képest, mivel ezekben a terhességekben jelentősen csökkent. Az EV mérésével az első trimeszter növekedési korlátozása nyilvánvalóbbá válik, és lehetővé teheti a veleszületett rendellenesség kockázatának kitett esetek korábbi kimutatását.
összeférhetetlenség
nem jelentenek összeférhetetlenséget.,
ezt a kutatást anyagilag támogatta az Erasmus Trustfonds, az Erasmus Vriendenfonds, a Meindert De Hoop Alapítvány és a Fonds NutsOhra.