US Pharm. 2012;37(12):HS1-HS8.
absztrakt: kábítószer-szakértőként a gyógyszerészekúgy döntöttek, hogy megfelelő útmutatást nyújtanak az akutbakterialis peritonitis kezelésére a kórházi környezetben. Akut bakteriálisa peritonitis a halálozás magas kockázatával jár. Azonnali beavatkozásra van szükség, mivel a késleltetés lehetővé teszi az egyszer lokalizált betegségta folyamat más szervek károsodását a szervezetben. Megfelelőaz akut bakteriális peritonitis azonosítása és kezelése kulcsfontosságúkjobb eredmények., A sebészeti beavatkozás mellett farmakológiaikezelésre is szükség van. A peritonitishez társuló hypovolemia kezelése vagy megelőzésea túlélő szepszis kampány irányelveinek ajánlásai szerint végezhető el. Végül, mivel az antibiotikumterápia a kezelés harmadik sarokköve, fontosfontolja meg az antibiotikumok megfelelő kiválasztását, adagolását és időtartamát.
a Peritonitis a peritonealis akut gyulladása bakteriális fertőzés, valamint egyéb okok miatt,mint pl.,1 a peritoneális bélés megsértése ezen szerek bármelyikével gyulladásos válaszhoz vezethet, akut peritonitis néven ismert.Az 1.táblázat az akut bakteriális peritonitis gyakori patogén etiológiáját mutatja.
Halálozási arány társul peritonitis volt, körülbelül 90% – a az 1900-as évek elején. Ezek az arányok azóta gyere le toapproximately 30% a használja a megfelelő gyógyszeres kezelések andsupportive érdekel.2
betegség áttekintése
a bakteriális peritonitis osztályozása a fertőző baktériumok forrásán alapul.,2 elsődleges vagy spontán peritonitisutal egy extraperitoneális etiológiára, amelyben a fertőző baktériumok a peritoneális üregbe kerülnek a keringési vagy nyirokrendszeren keresztül.1,2 ezekben az esetekben a betegnek általában van egy mögöttes komorbiditása, amely bakteriális migrációhoz vezethet a peritoneumba.1az ilyen társbetegségek közé tartozhatnak az aszciteszek és a hashártya belsejében lévő hasüregdialízis katéterek. Az elsődleges peritonitis becslések szerint 10% – ban fordul elő30 % alkoholos cirrhosisban szenvedő betegek.,1 ezenkívül a krónikus ambuláns peritoneális dialízisben (CAPD) szenvedő betegeknek vanátlagosan 33 havonta egy peritonitis előfordulása.1
a másodlagos peritonitis, a leggyakoribb etiológia, a peritoneumon belüli forrásból származó fertőző baktériumok eredménye.1a hasüregben meglévő mikroflóra sokaságát figyelembe véve a baktériumok bármely szervből a thesterile peritoneumba történő migrációja gyulladásos válaszhoz vezethet, ami bizonytalan peritonitist eredményez. A baktériumok szétszóródása a gazdaszerveikbőla trauma, a műtét vagy a perforáció okozta lyukasztás eredménye.,1 fekély, ischaemia vagy elzáródás okozhatja a hasi szervek perforációját.1 végül, tercier peritonitiszállandó vagy visszatérő peritonitis, amely legalább 48 óra múlva jelenik megaz elsődleges vagy másodlagos peritonitis látszólagos felbontása után.2 a másodlagos és tercier peritonitis előfordulására vonatkozó adatok korlátozottak.1 a peritonitis osztályozása hasznos a klinikai gyakorlatban, mivel segíthet a megfelelő diagnózis és kezelés megkönnyítésében.,
klinikai bemutatás és diagnózis
a peritoneumba történő bakteriális bejuttatás azonnali humorális és sejtes immunválaszt eredményez.1EZ a válasz gyulladásos folyamatot vált ki, ami folyékonyeltolódást eredményez a peritoneális üregbe. Ez a folyadék felhalmozódása együttcsökkent bélmozgás, gyakran hasi distentióhoz vezet.Továbbá, a folyadék elmozdulása a hasba, más néven harmadik térköz, csökkent vérmennyiséget eredményezhet, ami több esetben hypovolaemiához vezethet., Láz, hányás, hasmenés is kísérheti peritonitis, összeadódó folyadék egyensúlyhiány és növeli a kockázatot a hypovolemia.A kezeletlen hypovolemia csökkent szívteljesítményt, végül hipovolémiás sokkot okozhat.1
a folyadékeltolódásokon kívül a hasüregben jelen lévő idegen anyagok, mint például a széklet és a nyálka, ronthatják a peritonitistaz immunmechanizmusok gyengülésével, például bakteriális fagocitózissal.1bakteriális és endotoxin felszívódását a véráramba elősegíti a gyulladt peritoneum, ami szepszishez vezethet., Halál származhata súlyos szövődményekből származó szervrendszerekre gyakorolt negatív hatásokból, mint például a szepszis. Ezenkívül más súlyos szövődmények, például a fehérjeveszteség által okozott ashypoalbuminémia, valamint a pulmonáriskomplikációk, mint például a diafragmatikus gátlás dueto splinting okozta tüdőgyulladás, ronthatják a prognózist. A gazdaszervezet immunitása és a kezelés megfelelősége mellett a fertőző szervezetek mennyisége és virulenciája, valamint az idegen anyagok jelenléte a hasüregben nagy hatással van a peritonitis eredményére.,1
a primaryperitonitis nem specifikus klinikai megjelenése drasztikusan eltér a másodlagos peritonitis szembetűnő megjelenésétől.1 a másodlagos peritonitistől eltérően, elsődlegesa peritonitis több héten keresztül kialakulhat anélkül, hogy az acutedistress jelei lennének. Bár lehet, hogy a beteg panaszkodik, hasi nyomásérzékenység,hányinger, hányás, vagy hasmenés, elsődleges peritonitis általában firstsuspected, amikor a dializáló zavarosnak tűnik a betegek undergoingperitoneal dialízis, vagy ha encephalopathia rontja a betegek withcirrhosis., A primer peritonitis gyanúját követő laboratóriumi eredmények a fehérvérsejtszám (WBC) enyhe emelkedését mutathatjákés a peritoneális dializátum vagy aszketikus folyadék pozitív tenyészete.1
ezzel szemben A betegek másodlagos peritonitis oftenpresent egy boardlike has, hasi puffadás, halvány bowelsounds, hogy csökken az idő múlásával, valamint kínzó hasi fájdalom thatleads, hogy akaratlan őrzi, a perc mozgások, mint például breathingor ringat az ágy okoz komoly fájdalmat., Mint korábban említettük,hypovolemia előfordulhat kezelés hiányában, ami végső soron hipotenzióban és sokkban fordulhat elő. Egyéb tünetek közé tartoziktachypnea, tachycardia, hányinger és hányás, csökkent vizeletmennyiség ésemelkedett hőmérséklet.1 szekunder peritonitisben a laboratóriumi vizsgálatok leukocitózist mutathatnak, túlsúlyban lévő neutrofilekkel és emelkedett sávokkal.1
peritonitis kezelése
a peritonitis kívánt kimenetele magában foglalja az alapul szolgáló etiológia felbontását és a tályogok elvezetését.,1a kezelés második céljai közé tartozik a fertőzés megszüntetése ésvédelmet a nemkívánatos gyógyszer-eseményektől, valamint a szerv végkárosodásától, beleértve a tüdőt, a májat, a szívet és a veséket is.1a megfelelő beavatkozás elemei a folyadék-újraélesztés,a forrás-ellenőrzési eljárás (műtét) és az empirikus antimikrobiális terápia.3az elsődleges peritonitis legtöbb esetéhez antimikrobiális szerek alkalmazása szükséges, mint a terápia alapja, a vízelvezető eljárások általában nem szükségesek.1
a másodlagos peritonitis sebészeti beavatkozást igényel, forráskontroll néven ismert, az alapul szolgáló patológia kijavításához.,1 Sourcecontrol szándékában áll kijavítani anatómiai eltéréseket, eltávolítani infectiousfoci, és ellenőrizzék a tényezőket, amelyek elősegítik a folyamatban lévő fertőzés.4specifikus tényezők, amelyek valószínűleg kizárják a sikeres forrásellenőrzést, több mint 24 órás késleltetést jelentenek az eljárásig; legalább 15 éves Akutefiziológiai és krónikus egészségügyi értékelési (APACHE) pontszám;életkor >70 év; komorbiditás jelenléte; alacsony albuminszint; rossz táplálkozási állapot; diffúz peritonitis; és malignitás jelenléte.,3 a sikertelen forrásellenőrzést a helyszínen visszatérő fertőzés, anasztomotikus kudarc vagy fistula kialakulása jelzi.3 Percután, képvezérelt vízelvezetés előnyös a sebészeti vízelvezetésnél, különösen akkor, ha a fertőzés jól lokalizálódik.1,3
Hypovolemia a peritonitis beállításában súlyos meghibásodáshoz vezethet. Ezért, függetlenül a szeptikus sokk jelenlététől, a peritonitiszben szenvedő betegek gyors folyadék-újraélesztése indokoltaz élettani stabilitás elősegítése érdekében.,3 további agresszivitást kell biztosítani az érzékszervi sokkban és szervi elégtelenségben szenvedőknek a szeptikus sokk kezelésére vonatkozó SurvivingSepsis kampány iránymutatásaiban leírt módon.3 a 2012 frissítések a túlélő szepszis iránymutatások állítólag statethat a kezdeti folyadék kihívás legyen legalább 1 liter kristályos, és legalább 30 mL / kg az első 4-6 óra. Az inkrementális fluidbolusok mindaddig követhetők, amíg a beteg életjelei továbbra is javulást mutatnak.,5 a norepinefrin az előnyben részesített vazopresszor, a dobutamin inotrop terápia pedig hozzáadható akardiális diszfunkcióban szenvedő betegek számára.5 folyamatos hidrokortizon infúzió200 mg/24 óra izotóp ajánlott azok számáravasopressor-refrakter szeptikus sokk. Láz, tachypnea, hányinger ésvomiting, valamint a csökkent folyadékbevitel kiszáradáshoz vezethet a betegeknélperitonitissel.3
peritonitis gyanúja esetén empirikus antibiotikum-kezelést kell kezdeni.,3Practice iránymutatás a Fertőző Betegségek Society of America(IDSA) javasoljuk, hogy létezik antimikrobiális terápia lehet kezdeményezni belül első órában elismerése peritonitis a betegek withcompromised hemodinamikai vagy a szervek működését; különben terápia beinitiated számított 8 órán belül bemutatása.3 bár a vérkultúráknak a közösség által szerzett kezelésébenperitonitis, a Gram-pozitív coccior élesztő jelenlétének kimutatására szolgáló Gram-foltok nagy kockázatú egyénekben, valamint azegészségügyi ellátás által szerzett peritonitisben indokoltak.,3 az antibiotikum terápia a tenyészet és az érzékenységi adatok alapján módosítható. Kezdetben azonban IV tapasztalati antibiotikum választás kell célpont valószínűleg organismspresent a helyszínen, ahonnan peritonitis származik, mint jelenik meg a 2.1 TÁBLÁZAT
vannak különbségek az egészségügyi ellátással összefüggő, valamint a közösségi összefüggő fertőzések (3.TÁBLÁZAT).,3,6 aminoglikozidok az empirikusantimikrobiális terápiában az egészségügyi ellátással összefüggő complicatedintra–hasi fertőzések, különösen a kiterjesztett spektrum-laktamázokat (ESBLs) termelő Enterobacteriaceae szervezetek által okozott szerek közé tartoznak.3 a vankomicint ugyanabban a helyzetben ajánljuk, amikor a meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzés okozója.3. a fertőzés elmélete anatómiai hely szempontjából, valamint assetting (azaz,, kórház vagy közösség) segíti a leginkább kiválasztásátdivatos empirikus antibiotikum terápia.
4. TÁBLÁZAT megjeleníti az ajánlott empirikus antibiotikum-kezelések a betegek peritonitis, akik normális vese -, máj-function3,6 vagy kreatinin-clearance között 70, 100 mg/dL.7 figyelembe véve az Escherichia coli kinolonokkal szembeni növekvő rezisztenciáját, az ilyen gyógyszereket csak olyan kórházban szabad felhasználni, amelynek felmérése >90% – os érzékenységet mutat az E coli kinolonokra.,3 aggodalomra ad okot az ertapenem gyakori alkalmazása is, amely karbapenem-rezisztens Enterobacteriaceae organizmusok, Pseudomonas és Acinetobacter fajok kialakulásához vezet.3 Az Ampicillin-szulbaktámot el kell kerülni az E coli célzásakor, figyelembe véve a gyógyszerrel szembeni rezisztencia prevalenciáját.,3,8 ha egy egészségügyi ellátással összefüggő fertőzés aggodalomra ad okot, nagyobb a kockázata a fertőzés miatt Candida és Enterococcusfajok, flukonazol indokolt azoknál a betegeknél, akik egy rosszindulatú, transzplantációs, gyulladásos betegség, visszatérő intraabdominalis fertőzés, gyomorfekély savas elnyomás, vagy immunszuppresszív terápiaa daganat.3 Ampicillin vagy vankomicin adhatóempirikus terápia az enterococcusok kezelésére az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzésben szenvedőknél, különösen akkor, ha posztoperatívinfekció.,3 Betegek ismert, hogy gyarmatosították MRSAand azokat az egészségügyi ellátással összefüggő peritonitis kell kezelni egy antibiotikum, amely magában foglalja az MRSA, mint a vankomicin.3
specifikus antimikrobiális adagolási megfontolások vannak a kritikusan beteg és / vagy elhízott betegek esetében.9a fiziológiás változások miatt ezeknél a betegeknél bizonyos farmakológiai tényezők megváltozhatnak, mint például a látszólagos eloszlási térfogat és/vagy clearance.,3 Továbbá, ha a dózis a vesefunkciótól függ, a kreatinin-clearance-t közvetlenül kell mérni a fenti átlagos testtömegnek tulajdonítható becslés nehézsége miatt.3 kritikusan beteg betegek isbizonyos farmakokinetikai paraméterek változásait tapasztalják. Forexample, a szepszis korai stádiumában lévő betegek hiperpermetabolikus állapotot és folyadékeltolódásokat tapasztalhatnak, amelyek a disztribúció és a clearance térfogatának növekedését okozhatják.3 az ilyen eltolódások az antimikrobiális szerek, például a béta-laktámok szérumkoncentrációjának csökkenését eredményezhetik.,3egy hasonló megjegyzés mellett elhízott betegeknél csökkent antimikrobiális szerek, például cefalosporinok és karbapenemek szérumkoncentrációját figyelték meg.3az ilyen farmakokinetikai változások következtében a betegek alcsoportjaiban szükség lehet olyan kiigazításokra, mint a magasabb dózisok és/vagy gyakoribb adagolás.3 azokban az esetekben, amikor a vankomicin kritikus betegségben szenvedő és/vagy elhízott betegek számára megfelelő szer, a teljes testtömeget kell használni a kezdeti dózis kiszámításához.3 ezenkívül ezeknek a betegeknek a szérum vankomicin koncentrációját ellenőrizni kell az egyéni adagolás biztosítása érdekében.,3,10
az intraperitoneális adagolás a peritoneális dialízissel kezelt betegek esetében előnyösebb, ha az antibiotikumok helyi szintje magasabb. Az empirikus terápiának mind a gram-pozitív, mind Agram-negatív organizmusokra ki kell terjednie, amelyekről ismert, hogy peritonitist okoznak. Az intraperitonealantibiotikumok folyamatos adagolás vagy szakaszos adagolás révén adhatók be. Az adagolási rendeket figyelembe kell venni a maradék renalfunction, definíció szerint: >100 mL/nap vizelet kimenet, amelyben az esetbenaz ajánlott adagokat empirikusan 25% – kal kell növelni.,11dwell-time exchange kell legalább 6 óra, ha a szakaszosdosing. A kezelés javasolt időtartama 2 hét vagy 3 hétsúlyosabb esetek. A kezelés a klinikai választól függ, amelyaz antibiotikum-kezelés megkezdésétől számított 72 órán belül meg kell vizsgálni.A 4-5 napos megfelelőantibiotikum-kezelés után zavaros lefolyású betegeknél refrakter peritonitisről számoltak be, és katéterüket el kell távolítani.11
az akut veseelégtelenség a spontán bakteriális peritonitisben (SBP) szenvedő betegek halálának legfontosabb előrejelzője.,A 12ALBUMINT SBP-ben alkalmazták a plazmatérfogat expanziójának kiváltására annak érdekében, hogy csökkentse a veseelégtelenség incidenciáját cirrhosisban szenvedő betegeknél, nagy térfogatú paracentesis kialakulásával.13 a cirrhosisban és SBP-ben szenvedő betegeknél a versusantimikrobiális terápia mellett az IV albumin alkalmazását értékelő vizsgálat a veseelégtelenség incidenciájának csökkenését és a mortalitás csökkenését eredményezte.,13azt találták, hogy a kezelt betegek nagy valószínűséggel részesültek az albuminból, ha szérum bilirubinszintjük >4 mg/dL, szerumkreatinin> 1 mg / dL, és a vér karbamid-nitrogén (BUN) koncentrációja>30 mg/dL volt.13 egy második vizsgálat megerősítette az előzetesen bejelentett megállapításokat, és ugyanazt az 1, 5 g/kg adagolást alkalmazta az első napon, a harmadik napon pedig 1 g/kg-ot.,14nem áll rendelkezésre elegendő adat a komplikált SBP-vel vagy szérum bilirubin <4 mg/dL anda kreatinin <1 mg/dL. Az Európai Szövetség a máj tanulmányozásáért azt állítja, hogy további vizsgálatokra van szükség az albumin és más térfogatnövelők hatékonyságának értékeléséhez az SBP kezelésében.15
Az antimikrobiális kezelést 4-7 napra kell korlátozni.3 ha a peritonitis jelei és tünetei ebben az időben megszűntek, az antibiotikumok alkalmazása már nem javasolt.,3ha a beteg ebben az időben lábadozik, képes tolerálni a szájon át történő étrendet, és nem mutat rezisztenciát, indokolt az oralantibiotikumokkal történő kezelés leállítása.3 antibiotikum ajánlott ebbena nedvesítés magában foglalja a moxifloxacint, a metronidazol kombinációját eitherlevofloxacinnal vagy orális cefalosporinnal vagy amoxicillin-klavulanáttal.Ezek az orális szerek azok számára is alkalmazhatók,akiket kezelnekbetegségben, de fekvőbeteg-kezelésben részesültek.,3
a 4-7 napos kezelés után a kezelés sikertelenségét megfelelő képalkotó technikákkal, például CT-vizsgálattal vagyultrasound-tal kell vizsgálni.3 a kezdeti hatásokkal szemben hatásos antimikrobiális terápiát folytatni kell, és a nem reagáló betegeknél ki kell zárni a hasi fertőzésforrásokat.Aerob és anaerob tenyészetek ajánlottak a betegek számáraa kezdeti kezelés után fennmaradó fertőzés.3
egyes betegpopulációk esetében mérlegelni kell a bakteriális peritonitis prophylaxisát., Az elsődleges bakteriális peritonitis lehetantibiotikumok alkalmazásával megelőzhető, ha ismert kockázati tényező van. Forexample, egyetlen IV adag vankomicin 1 g adott idején ofcatheter elhelyezés peritoneális dialízisben részesülő betegeknél segíthetmegelőző bakteriális peritonitis.11 A vankomicin egy alternatív dózisa a cefazolin 1 g IV. 11A másodlagos bakteriális peritonitis profilaxist cirrhosisban szenvedő betegeknek kell figyelembe venni, akik felső GI vérzésre kerülnek.,12A múltban a norfloxacin napi 400 mg volt a választott gyógyszera felső GI vérzés beállítása; azonban az alternatív antimikrobiális szereket azóta figyelembe vették a bakteriálisfertőzések epidemiológiai változásai miatt cirrhosisban.12 A ceftriaxon 1 g IV hatékony alternatívának bizonyult.16
következtetés
Peritonitis, a peritoneum akut gyulladása kórokozók vagy más okok, például kémiai expozíció miatt fordulhat elő.Az elsődleges peritonitis klinikai megjelenése gyakran nem specifikus ésa kezdeti tünetek hiánya., Ezzel szemben a másodlagos peritonitisgyakran kiemelkedő tünetekkel jár, beleértve a súlyos fájdalmat is. A kezeletlen peritonitis szepszist és szervvégi károsodást okozhat, ezért a bakteriális peritonitis azonnali kezelését specifetiológiával és társbetegségekkel kell irányítani.
a közösség által megszerzett antimikrobiális szerek közé tartoznak a cefalosporinok és a fluorokinolonok. Az egészségügyi ellátásban szerzett peritonitishez széles spektrumúantimikrobiális szerek, például karbapenemek kezelésére lehet szükség., A betegek jellemzőit az adagolási döntésekben figyelembe kell venni, és bizonyos beteg alcsoportok, például a kritikusan beteg és/vagy elhízott betegek dózismódosítást igényelhetnek a farmakokinetikai paraméterek változásainak következtében. Nem reagáló toempirikus terápia esetén a hason kívüli fertőzés forrásait kell figyelembe venni. A peritonitis minden esetben szupportív ellátást kell alkalmaznia szövődmények minimalizálása érdekében.
1. Dipiro JT, Howdieshell TR. Intraabdominális Fertőzések. In: Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Farmakoterápia: Patofiziológiai Megközelítés. 8. Szerk., New York, NY: McGraw-Hill; 2011.
2. Ordonez CA, Carlos J. kezelése peritonitis a kritikusan beteg beteg. Surg Clin North Am. 2006;86:1323-1349.
3. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et al. Diagnosztika és kezelése bonyolult intraabdominalis fertőzés felnőtteknél ésgyermekek: iránymutatások a sebészeti fertőzés Society and theInfectious Diseases Society of America. Clinic Dis. 2010;50:133-164.
4. Marshall JC, Maier RV, Jimenez M, Dellinger EP. Forrásellenőrzés a súlyos szepszis és szeptikus sokk kezelésében: anevidence-alapú felülvizsgálat. Crit Care Med., 2004;32(suppl): S513-S526.
5. Friswell A. túlélő Sepsis kampány előzetesek frissített iránymutatások 2012. Pulmonalis Rev.2012;17:1,5. www.pulmonaryreviews.com/Article.aspx?ArticleId=sC3JHu + 0hSA=. elérhető szeptember 7, 2012.
6. Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, et al. Invazív meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus fertőzések az Egyesült Államokban. JAMA. 2007;208:1763-1771.
7. Rybak MJ, Lomaestro BM, Rotschafer JC, et al.,Vankomicin terápiás iránymutatások: a konszenzus összefoglalásaaz Amerikai Fertőző Betegségek Társasága, azamerikai Egészség-rendszer gyógyszerészek társasága és a fertőző betegségek gyógyszerészei Társasága ajánlásai. Clinic Dis. 2009;49:325-327.
8. Scheetz MH, Hurt KM, Noskin GA, Oliphant CM. Antimikrobiális farmakodinamika alkalmazása rezisztens gram-negatív kórokozókra. Am J Egészségügyi Syst Pharm. 2006;63:1346-1360.
9. Murphy JE, Gillespie DE, Bateman CV. A vancomicin minimális koncentrációjának kiszámíthatósága hét megközelítés alkalmazásával a becsléshezfarmakokinetikai paraméterek., Am J Egészségügyi Syst Pharm. 2006;63:2365-2370.
10. Owens RC Jr, Shorr AF. Antimikrobiális szerek racionális adagolása: farmakokinetikai és farmakodinámiás stratégiák. Am J Egészségügyi Syst Pharm. 2009;66(suppl 4): S23-S30.
11. Piraino B, Bailie GR, Bernardini J, et al. Peritoneális dialízissel kapcsolatos fertőzés ajánlások: 2005 frissítés. Perit Dial Int. 2005;25:107-131.
12. Alaniz C, Regal RE. Spontán bakteriális peritonitis: a kezelési lehetőségek áttekintése. P T. 2009;34:204-210.
13. Rendezés P, Navasa M, Arroyo V, et al., Az intravenous albumin vesekárosodásra és mortalitásra gyakorolt hatása cirrhosisban és spontán bakteriális peritonitisben szenvedő betegeknél. N Engl J Med. 1999;341:403-409.
14. Sigal SH, Stanca CM, Fernandez J, et al. Az albumin korlátozott alkalmazása spontán bakteriális peritonitis esetén. Gut. 2007;56:597-599.
15. Az EASL klinikai gyakorlat iránymutatásai a következők kezeléséreascites, spontán bakteriális peritonitis és hepatorenalis szindróma incirrhosis. Jepatol. 2010;53:397-417.
16. Fernandez J, Ruiz del Arbol L, Gomez C, et al.,Norfloxacin vs ceftriaxone in the prophylaxis of infections in patientswith advanced cirrhosis and hemorrhage. Gastroenterology. 2006;131:1049-1056.