a szerkesztőnek küldött levél(ek) hez, kattintson ide.
az autoimmun encephalitis egy kialakulóban lévő és egyedülálló klinikai entitás, amely súlyos neuropszichiátriai tüneteket okoz, és jelentős morbiditást és mortalitást eredményez. Mert jelen sokféle neurológiai, illetve pszichiátriai tünetek, gyakran megkülönböztethetetlen más gyakoribb neuropszichiátriai szindrómák, mert viselkedési zavarok, gyakran nagy kihívást jelent a diagnózis a klinikus, hogy legyen., Ez a cikk széles körben áttekinti az autoimmun encephalitis leggyakoribb formáinak patofiziológiáját, és iránymutatásokat nyújt a mentális egészségügyi szakemberek számára a neuropszichiátriai betegség ritka, de fontos okainak legjobb azonosítása és kezelése érdekében. E szindrómák időben történő diagnosztizálása elősegíti a megfelelő, koncentrált kezelést és csökkenti a morbiditást, mivel az értékelés és a kezelés késése továbbra is az autoimmun encephalitisben szenvedő betegek egyik legfontosabb akadálya.,
az autoimmun encephalitis patofiziológiája és epidemiológiája
az autoimmun encephalitis olyan szindrómák családja, amelyeket különféle intra-vagy extracelluláris neuronális antigének autoantitestek okoznak. Először áttekintést adunk, mielőtt részletesen megvizsgálnánk az egyes csoportok közös szindrómáit. Az 1. táblázat segít a kategóriák megszervezésében, valamint az egyes csoportok leggyakoribb specifikus szindrómáinak meghatározásában.1
az első csoportba tartoznak az extracelluláris antigénekkel szembeni autoantitestek, beleértve az extracelluláris receptorokat és az ioncsatornákat.,2,3 maga a folyamat-az antigénekhez kötődő antitestek-patogén. Ez a csoport számos jól ismert autoimmun encephalitis szindrómát tartalmaz, beleértve az anti-NMDA receptor encephalitist és az anti-Lgi1antitest encephalitist. Időnként a második csoport néhány szindrómája is társulhat a rákkal, bár az egyesületek nem olyan gyakran láthatók.
a második csoport intracelluláris antigének elleni autoantitesteket tartalmaz, és gyakran paraneoplasztikus, erős összefüggésekkel a különböző típusú rákokhoz., Úgy gondolják, hogy a betegség a T-sejt aktiválásából származik, miután az auto-antitestek kötődnek a cél intracelluláris antigénjéhez. Végül, a klinikai tünetek, betegség gyakran tűzálló kezelés, ami részben azt hittem, hogy kapcsolatban áll a paraneopláziás etiológiájú, valamint a T-sejt-mediált visszafordíthatatlan idegi sérülés.
van egy harmadik kategória, immunológiai encephalitis, amely nem szerepel ebben a cikkben; ez magában foglalja agyi betegségek, amelyek esetében a pontos immunológiai mechanizmus, bizonytalan, vagy nem világos, hogy auto-antitestek vannak benne, meg hogy hogyan lehet közvetíteni patológia., Ebbe a kategóriába tartoznak olyan rendellenességek, mint a központi idegrendszeri lupus, neurosarcoidosis és akut disszeminált encephalomyelitis.
extracelluláris antigén auto-antitest szindrómák
anti-NMDA receptor encephalitis. Ez az extracelluláris antigéncsoport egyik első és legismertebb szindrómája, amelyet ma az autoimmun encephalitis leggyakoribb formájának tekintünk. Ez az a forma is, amelyben a diagnózis leginkább zavaros lehet egy elsődleges pszichotikus betegség esetén., Az NMDA receptorok glutamatergic receptorok gyakran megtalálható a preszinaptikus GABA neuronok a thalamus, majd frontális lebeny, valamint értékvesztése ezek a receptorok vezet zavar glutamát, illetve a dopamin az egész agy.
A legtöbb beteg 20 év körüli nő, és az esetek 30-50% – a petefészek teratómákkal társul. A gyermekgyógyászati esetek ritkán kapcsolódnak a teratomához. Az Anti-NMDA receptor encephalitis szakaszokra oszlik: prodrome, korai, középső, késői., A prodromok jellemzően egy kevesebb mint kéthetes, fejfájással és lázzal járó, nem specifikus vírusos betegségből állnak, valamint retrospektív jelentés a nagyon finom, nem specifikus neuropszichiátriai tünetekről, beleértve a figyelmet, a koncentrációt, a beszédváltozásokat és a neurovegetatív tüneteket. Ez prominens pszichiátriai tünetekhez vezet, amelyek kezdetben nem különböztethetők meg a pszichotikus töréstől, többek között: izgatottság, gátlástalan viselkedés, és leggyakrabban heves pszichózis és összetett téveszmék. Ebben a korai szakaszban finom kognitív tünetek is kiválthatók.,
ha nincs bejelölve, ez előrehaladhat a betegség középső, majd késői szakaszaiban hetek-hónapok alatt, amelyet a megismerés és a mentális állapot folyamatos csökkenése jellemez, ami fulmináns katatóniához vezet, majd az extensor posturinghoz kapcsolódó kómához vezet. Ebben a szakaszban a betegek gyakran diszkinéziát is mutatnak, beleértve az orofacialis mozgásokat, például az ajakcsípést, a kéz-és kar-koreoathetózist. Ebben a szakaszban súlyos autonóm ingadozások, rohamok, cardialis dysrhythmiák is manifesztálódnak.
Anti-LG1 receptor antitest encephalitis., Ez a szindróma leggyakrabban befolyásolja a betegek 50-esek át, a 70-es, enyhén magasabb előszeretettel a férfiak inkább, mint a nő. Az LG-1 egy speciális típusú preszinaptikus glikoprotein, amely a feszültséggátos káliumcsatornák szabályozásában vesz részt. A klinikai tünetek közé tartozik a hyponatraemia klasszikus csillagképe, a refrakter innumerát egyoldalú arc-és felkar izomrángásos görcsrohamok, úgynevezett fasciobrachiális dystoniás rohamok, valamint a több hónap alatt kialakuló zavartság és memóriavesztés., Jellemzően először a finom memóriavesztés és az alvászavar jelentkezik, ami görcsrohamokhoz, hyponatremiához és frank encephalopathiához vezet.
Anti AMPA-receptor encephalitis. Az AMPA egy másik ionotróp receptor, amely modulálja a glutamát szabályozását a központi idegrendszerben. Az anti-AMPA receptor encephalitis széles demográfiai tartománya 30-70 éves korig terjed, bár a medián életkor az 5. vagy 6.évtizedben van. Van egy kis női-férfi túlsúlya, körülbelül a fele a betegek úgy találták, hogy valamilyen szilárd szerv tumor., Klinikai tünetek megosztás jellemzők anti-NMDA-receptor-encephalitis, a korán kialakuló zavartság, pszichózis, vizuális hallucinációk, a személyiség-változás követi frank fokális idegrendszeri szövődmény például a hemiparesis, afázia, vagy ataxia, fulmináns zavartság, katatónia, kóma, pózolás, valamint a rohamok.4
intracelluláris antigén auto-antitest szindrómák
paraneoplasztikus limbikus encephalitis szindrómák az anti-Hu, anti-Ta és anti-ma antitestek miatt jól leírtak a szakirodalomban., Ezeket az antitesteket jellemzően szilárd tumorok termelik; nagyjából 50% – uk elsődleges tüdődaganat, azaz kissejtes tüdőrák, kisebb, de még mindig jelentős részhalmaza a heréknek és a mellráknak (20%). Neuropszichiátriai tünetek gyakran megelőzik minden nyilvánvaló bizonyíték vagy diagnózis tumor több hónapig, és gyakran nyilvánul szubakut depresszió, ingerlékenység, hallucinációk, vagy memóriaveszteség előforduló hetek-hónapok. Ezek a pszichiátriai tünetek súlyos zavartsághoz és demenciához vezethetnek, és olyan tüneteket is tartalmazhatnak, mint az alvászavar és a görcsrohamok., A kezelés gyakran az alapdaganat azonosítására és kezelésére összpontosít, és ezeknek a szindrómáknak a prognózisa általában őrzött.5,6
az autoimmun encephalitis klinikai értékelése
az újonnan kialakuló pszichózis esetét értékelő mentális egészségügyi szakembereknek tisztában kell lenniük az autoimmun encephalitis szakértői konszenzussal javasolt diagnosztikai kritériumaival.,7
a Diagnózis, amikor mind a három a következő feltételek teljesülnek:
1 Szubakut fellépő (gyors progresszió kevesebb, mint 3 hónap), a dolgozó memória hiány (rövid távú memória elvesztése), tudatállapota (levertség, személyiségváltozás, vagy kognitív deficit), vagy pszichiátriai tünetek
2 legalább a következők egyikét: új kapcsolattartási CNS megállapításokat; a rohamok nem magyarázható a korábban ismert rohamokra; agy-gerincvelői folyadék (LIQUOR) pleocytosis (fehérvérsejt száma több mint öt sejt / mm); MRI funkciók utaló agyvelőgyulladás., katatónia
• Tűzálló pszichózis vagy katatónia, hogy megfelelő pszichotróp menedzsment
• Kognitív deficit jelennek meg arányban időtartama pszichiátriai betegség vagy ki a részét az általános pszichiátriai tünetek
• Új kezdetű pszichózis gyorsan fejlődő, anélkül, család, történelem, nem anyag kapcsolódó nélkül előjele tünetek
a Klinikus kell jegyeznünk, hogy ezek az ajánlások a leginkább releváns esetekben az új kezdetű pszichózis, vagy szokatlan tünetek értékelni kell, hogy a legtöbb szorosan átfedés a bemutatása, jellemzői anti-NMDA receptor agyvelőgyulladás.,
mint fentebb részleteztük, az elsődleges zászlók a görcsrohamok, diszkinéziák és dysautonomia jelenléte, amelyek hangulati tünetekkel vagy pszichotikus jellemzőkkel járnak. Egyéb, megfontolható esetekben előfordulhat, hogy az elsődleges pszichotikus betegség, az ilyen súlyos agitáció és katatónia, vagy pszichózis és katatónia esetén a szokatlan pszichiátriai jellemzők korai megnyilvánulása vagy gyors előrehaladása a megfelelő pszichotróp kezelésre refrakter.
az autoimmun encephalitis miatt aggódó diagnosztikai vizsgálatok kritériumait a 2. táblázat tartalmazza., Az autoimmun encephalitis miatt aggódó pszichiátereknek az értékelés korai szakaszában be kell vonniuk neurológiai kollégáikat. Klinikusok figyelmét, hogy nem specifikus a szisztémás szerológiai markerek gyulladás például a vérsüllyedés, valamint a c-reaktív protein gyakran csak enyhén emelkedett, vagy a normál tartományon belül, szerte a betegség természetesen nem ajánlott használni értékelése autoimmun agyvelőgyulladás.
sok diagnosztikai teszt normális lehet, vagy csak nem specifikus rendellenes eredményeket mutathat a folyamat elején, bár ez nem késleltetheti a vizsgálatot., Mind a szérum, mind a cerebrospinális folyadék (CSF) autoimmun antitest titerek vizsgálata létezik, és a lehető leghamarabb el kell végezni, mivel ezek az antitest titerek gyakran 14-21 napot igényelnek az eredmények visszatéréséhez. A szérumvizsgálatnak azonban magas a hamis pozitivitása, és csak következetes klinikai kép vagy pozitív CSF-eredmény esetén tekinthető relevánsnak., A klinikusoknak tisztában kell lenniük azzal is, hogy nem ritkán az autoimmun encephalitis szero-negatív lehet, azonosított pozitív szérum vagy CSF antitest nélkül, ezért ezt a diagnózist neurológus kollégákkal multidiszciplináris megközelítésben kell elvégezni.
végül, fontos fertőző és metabolikus okai encephalitis is ki kell zárni egy nagyon részletes anamnézis és diagnosztikai vizsgálatok fertőző betegségek, mint például a humán immundeficiencia vírus, herpes simplex vírus, mycoplasma, citomegalovírus, és a szifilisz., Egyéb vírusos agyvelőgyulladást, beleértve a nyugat-nílusi vírust is el kell végezni. A B12 és B1 szinteket is tartalmazó vitaminvizsgálatok szérumvizsgálatai szintén ajánlottak, mivel ezek a hiányosságok primer pszichózis esetén jelentkezhetnek.
menedzsment és hosszú távú eredmények
a multidiszciplináris megközelítés elengedhetetlen a betegek megfelelő és megfelelő kezeléséhez, pszichiátriai szakemberek, neurológusok és belgyógyászok bevonásával., Ha a diagnosztikai vizsgálat megerősíti az autoimmun encephalitis diagnózisát, vagy ha a klinikai megjelenés erősen utal a szeronegatív autoimmun encephalitisre, akkor a következő kezelési stratégiák ajánlottak.
a kezdeti kezelés általában nagy dózisú intravénás szteroid kezelésekkel kezdődik, általában 1 mg/kg metilprednizolonnal, majd plazmaferezissel vagy intravénás immunglobulin (IVIG) adagolással egyidejűleg. A kezelés megfelelő időtartama és megismétlődése nem tisztázott., Szteroid kezelések tartomány 3-5 nap szubakut / krónikus kúpos, amíg a klinikai stabilizáció, míg a plazma csere és IVIG kezelések általában fut nagyjából 5-7 nap. Sok esetben az autoimmun agyvelőgyulladás is kezelt intravénás beadása rituximab vagy ciklofoszfamid, gondoltam, hogy hasznos lehet a refrakter esetekben esetekben a késedelem, a kezelés megkezdése, illetve megelőzésében/csökkenő visszaesések.
Ezen immunszuppresszánsok mellett erősen támogatjuk az adjuváns pszichiátriai kezelést mind akut, mind krónikusan a kialakuló következmények szempontjából., A tűzálló agitáció, gyakran kiabálás, sikoltozás vagy vonagló mozgások formájában, nagyon gyakori, és a legtöbb támogató kezelési stratégia közé tartoznak az atípusos antipszichotikumok, például a kvetiapin, a riszperidon és az olanzapin. Benzodiazepinek is alkalmazhatók, de a klinikusoknak óvatosnak kell lenniük a delírium hatásaival szemben. A hosszú ideig tartó betegség és az agitáció súlyossága miatt gyakran alkalmaznak hosszú időtartamú és nagy dózisú antipszichotikumokat, és a klinikusoknak továbbra is tisztában kell lenniük a QTc-megnyúlással, valamint a dysautonomiával.,
a gyógyulás gyakran hónapokig tartó folyamat, különösen olyan fulmináns megnyilvánulásokkal rendelkező betegek esetében, mint a kóma és a katatónia. Nem ritka, hogy több hónap és 2 év telik el elegendő immunszuppresszió és antitest clearance után, mielőtt a betegek elkezdenék visszanyerni a tudatos tudatosság érzékelhető szintjét., Sok beteg tapasztal kognitív deficit, memóriavesztés, extrém fáradtság, pseudobulbar befolyásolja, hangulati és szorongásos zavarok, és disszociatív tünetek hónapokig évekig, és szükség lehet intenzív fekvőbeteg és járóbeteg fizikai, foglalkozási és beszédterápia.5 szerek, mint amantadin, modafinil, stimulánsok, hangulatstabilizátorok, és szelektív szerotonin újrafelvétel inhibitorok is biztonságosan tekinthető, hogy a cél ezeket a következményeket.,
összefoglaló
az autoimmun encephalitis egyre inkább elismert, de kihívást jelentő diagnózis protean megnyilvánulásokkal, elsősorban sok akut neuropszichiátriai bemutatóval. A megfelelő klinikai tudatossággal, valamint a diagnosztikai vizsgálat és beavatkozás azonnali megkezdésével azonban a betegek produktív életet élhetnek.
levél a szerkesztőnek
Drs., Deng, valamint Yeshokumar írt egy felbecsülhetetlen felülvizsgálata történik, diagnózis, valamint kezelési Autoimmun Encephalitis – egy csoport neuropszichiátriai zavarok, amely, mint a szerzők, gyakran alatt-az elismert, illetve téves diagnózis születik, ami késlelteti a kezelés, illetve a megnövekedett morbiditás.,
ennek a témának az egyik olyan aspektusa, amely ebben a cikkben nem foglalkozott, az a fontos szerep, amelyet a pszichológiai/neuropszichológiai vizsgálatok játszhatnak ezen klinikai szindrómák differenciáldiagnózisában az akut fázisban, és ennek a diagnosztikai megközelítésnek a hasznossága a kezelés előrehaladásának nyomon követésére ezen betegségek helyreállítási és fenntartó fázisaiban.
A pszichometrikus vizsgálat nagyon érzékeny a betegségcsoport károsodásának hatásaira a beteg mentális állapotának minden aspektusára., Könnyen adaptálható a helyzet klinikai igényeihez: adott esetben a tesztelés az akut fázisban az ágy melletti szűrésre korlátozható, míg a beteg stabilabbá válása esetén hosszabb vizsgálat is elvégezhető.
ezenkívül a pszichometrikus tesztelés segíthet a kórház utáni tervezésben., Ez magában foglalhatja a kognitív rehabilitációs szolgáltatások kialakítását és végrehajtását, a munkába és iskolába való esetleges visszatérésre vonatkozó szállástervek elkészítését, a járóbeteg-pszichiátriai ellátás paramétereinek tisztázását, valamint a fogyatékossággal élő betegek megőrzött és károsodott működésének területeinek meghatározását.
további információkért lásd: D. Nicolle és J., Mózes: az Anti-N-metil – D-aszpartát Receptor encephalitissel diagnosztizált emberek neuropszichológiai következményeinek szisztematikus áttekintése Az akut és krónikus fázisokban: Archives of Clinical Neuropsychology, 2018, 33 (8), pages 964-983.,
tisztelettel,
Jerrold Pollak, PhD
klinikai és neuropszichológus
Portsmouth, NH
Dr Deng a neurológia Tanszékének, az Icahn Orvostudományi Iskola, a Sínai-hegy egészségügyi rendszere, New York, NY; Dr. Yeshokumar a neurológia professzora, neurológiai Tanszék, Icahn Orvostudományi Iskola, Mount Sinai Egészségügyi Rendszer, New York, NY. A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget e cikk tárgyával kapcsolatban.
1. Lee SK, L S-T. az autoimmun encephalitis laboratóriumi diagnózisa. J Epilepszia Res., 2016;6:45-52.
2. Dalmau J, Graus F. Új Eng J Med. 2018;378:840-851.
3. Lancaster J. az autoimmun encephalitis diagnózisa és kezelése. J Clin Neurol. 2016;12:1-13.
4. Hoftberger R, van Sonderen A, Leypoldt F, et al. Encephalitis és AMPA receptor antitestek. Neurológia. 2015;84:2403-2412.
5. Honnorat J, Antoine J-C. paraneoplasztikus neurológiai szindrómák. Orphanet J Ritka Dis. 2007. május 4.; 2:22.
6. Gultekin SH, Rosenfeld Úr, Voltz R, et al. Paraneoplasztikus limbikus encephalitis. Agy. 2000;123:1481-1494.