Cellulitis, erysipelas (Magyar)

A probléma leírása

amit minden klinikusnak tudnia kell

a nem szövődményes cellulitisben szenvedő betegek ritkán igényelnek felvételt az ICU-ba. Az ICU-felvételt igénylő fertőzések általában mélyebb szöveteket és súlyosabb fertőzéseket, például myositist vagy fasciitist vagy mély lágyszöveti tályogot tartalmaznak.

minden “cellulitis” és súlyos fájdalom a területen vagy rendellenesség a vitális jelek kell gyanítani, amelynek myositis vagy fasciitis vagy mély lágyszövet tályog.,

az állapot klinikai jellemzői

a Cellulitis a bőr és a bőr alatti szövetek akut gyulladása, duzzanattal, melegséggel és bőrpírral, de alig vagy egyáltalán nem fáj. A sérüléseknek általában nincs éles határa.

(az Erysipelas a cellulitisz egy felületes formája, amely nyirokmirigyeket foglal magában; peau d ‘ Orange megjelenésű és éles szegéllyel rendelkezik. Jellemző módon megjelenik az arcon.,)

a cellulitisz három nagy kategóriába sorolható, különböző kórokozókkal, kezelésekkel és prognózisokkal:

• olyan esetek, amelyek “a kékből” fordulnak elő, megelőző trauma vagy nyilvánvaló törés nélkül a bőrön (“egyszerű cellulitis”). (A legtöbb esetben a cellulitisz “elsődleges”, azaz a fertőzés kezdeti helye. Időnként a bőrelváltozás az elsődleges bakterémia másodlagos megnyilvánulása.,aneously, a distalis részen, főleg a lábát, egy beteg rendellenességek a vénás vagy a nyirokrendszer

• Lehet, hogy visszatérő ugyanabban az oldalon

• szinte mindig unifocal (cellulitis előforduló egyszerre több helyszínen kell szerint baktérium betegség másodlagos bőrtünetek)

• általában Az okozza, streptococcusok (csoport A, B, C vagy G), néha Staphylococcus aureus

• Okoz kis fájdalom (mérsékelt vagy súlyos fájdalmat kell szerint több komoly fertőzés, mint myositis, fasciitis vagy mély, puha szövet tályog.,)

• Okoz kis láz, rendellenesség vitális vagy magasság a WBC (jelölt rendellenességek ezeket a funkciókat kell szerint elsődleges baktérium fertőzés másodlagos cellulitis)

Cellulitisz környező cukorbeteg láb fekély vagy decubitus fekély

• általában Az okozza, hogy a bőr szervezetek (S.,(gram-negatív enterális baktérium, anaeroboktól)

• Ritkán termel súlyos szisztémás hatások

• Egy kivétel, “cellulitisz” a gát területet érintő, a herezacskó vagy a pénisz, amely gyakran magában foglalja a mély szövetekben kell kezelni az agresszív sebészi debridement (lásd a
  Fournier üszkösödés alatt Myositis, valamint Fasciitis)

Cellulitisz körül traumatikus bőrelváltozások

Trauma nyújt a portál szokatlan élőlények egy út a mélyebb szövetek; ezért fertőzések következő trauma lehet bonyolult myositis, fasciitis vagy mély, puha szövet tályog., Ezeket fel lehet osztani olyanokra, amelyek különböző kórokozókkal és empirikus kezelésekkel lehetővé teszik a talaj organizmusainak, valamint a harapásokat vagy a tengervíznek vagy édesvíznek való kitettséget.

Talajorganizmusoknak való kitettség

• a “piszkos” trauma utáni fertőzések gyakran olyan talajszervezeteket érintenek, mint a clostridia és a gram-negatív talajbacillák (pl. Pseudomonas)

• Clostridia és néhány más baktérium gázt termelhet a szövetekben (“crepitant cellulitis”).,

• nehéz lehet meghatározni, hogy a traumás sérülés utáni fájdalom maga a trauma vagy a mélyebb fertőzés (myositis, fasciitis, mély tályog vagy gangréna) következménye-e.
  a sérülés utáni órákban fokozódó fájdalom mély fertőzés terjedésére utal (lásd myositis, fasciitis), és nem tulajdonítható a kezdeti elváltozásnak.

• a valóban rossz szag az anaerobok fertőzését jelenti.

harapás utáni fertőzés

• A macskaharapást követő fertőzést általában a Pasteurella multocida okozza.,

• a kutyaharapást és az emberi harapást követő fertőzés (beleértve az “összeszorított ököl sérüléseket”) S. aureus, gram-negatív bacillusokat vagy anaerobokat okozhat.

fertőzés a tengervíz vagy édesvíz expozíciója után

• a belépési portál mikroabrasionokon vagy nyilvánvaló bőrelváltozásokon keresztül történhet.

• a tengervíznek való kitettség, különösen cirrhosisban szenvedő betegeknél, felveti a Vibrio vulnificus fertőzés lehetőségét. A sérülések általában bullous és hemorrhagiás. A nyers kagyló cirrhosisban szenvedő betegek általi lenyelése bakteremikus fertőzést okozhat V., vulnificus másodlagos bőrelváltozásokkal.

• az édesvíznek való kitettség Aeromonas-Fajok fertőzéséhez vezethet.

Kulcs Menedzsment Pontot

• Értékelni, fájdalmat, duzzanatot: súlyos fájdalom vagy duzzanat azt sugallja, myositis, fasciitis vagy mély, puha szövet fertőzés sebészeti beavatkozás.

• a crepitus értékelése: jelenléte clostridialis vagy más anaerob fertőzésre vagy enterikus gram-negatív bakteriális fertőzésre utal.

• a vitális jelek és a WBC értékelése: a jelentős rendellenességek mélyebb fertőzésre vagy bakterémiára utalnak másodlagos cellulitisz esetén.,

• az eloszlás értékelése: az egyszerű cellulitisz ritkán egynél több nem összefüggő helyet foglal magában. Egynél több hely bevonása bakteriális (vagy fungémiás) betegségre utal, másodlagos bőrtünetekkel vagy a cellulitisz nem fertőző utánzatával (például erythema nodosum, édes szindróma).

• anamnézisében trauma, állati vagy emberi harapásnak, tengervíznek vagy édesvíznek való kitettség szerepel: a pozitív kórtörténet szokatlan kórokozókra utal.,

sürgősségi ellátás

a cellulitisz legtöbb esetben, jelentős helyi fájdalom vagy a létfontosságú jelek vagy a WBC-k jelentős rendellenességei nélkül, nem igényelnek intenzív ellátást vagy sürgősségi intézkedéseket. Az alábbiakban felsoroljuk azokat a jellemzőket, amelyek súlyosabb vagy bonyolultabb elváltozásokra utalnak.

sürgősségi kezelésre utaló jelek:”vörös zászlók”

• a helyszínen jelentkező fájdalom, vagy a traumás sérülés után fokozatosan növekvő fájdalom myositisre, fasciitisre vagy mély lágyszöveti fertőzésre utalhat: azonnali sebészeti konzultációra (lásd myositis és fasciitis).,

• Crepitus vagy bizonyítékot, gáz a képek alapján fertőzés által anaeroboktól (pl. clostridia) vagy gram-negatív enterális baktérium, valamint szükség lehet műtéti kezelésre.

• a kéz sérülései ínhüvelyeket vagy más mély rekeszeket tartalmazhatnak, fenyegető funkció: azonnali sebészeti konzultáció.

• a létfontosságú jelek vagy a WBC-k jelentős rendellenességei bakteremikus betegségre vagy mélyebb fertőzésre utalnak:vérkultúrákat szerezzenek.,

• Ha hozzáférhető sebhely vagy leeresztő elváltozás van, szerezzen be gram-foltot és tenyészeteket a helyszínről (emlékezve arra, hogy a felszíni kultúrák egyszerűen tükrözik a kolonizáló szervezeteket).

• traumás sérülés, különösen a talaj organizmusait érintő vagy állati harapás után, a Clostridium tetani fertőzés lehetőségét sugallja:ellenőrizze a tetanusz immunizálásának állapotát, és adott esetben immunizáljon.

• minden esetben empirikus antibiotikus kezelést kell alkalmazni a szokásos fertőző organizmusok alapján (lásd a specifikus kezelést).,

diagnózis

• a cellulitis diagnózisa klinikailag történik. Ez a feltételezett diagnózis, ha vörösség, melegség, enyhe duzzanat van, de kevés vagy semmilyen fájdalom nincs a bőr lokalizált területén. Nyilvánvaló izgató ok lehet (trauma, harapási seb vagy hajlamosító bőrelváltozás, például dekubitus fekély).

• nyilvánvaló felbujtó ok nélküli esetek, azaz spontán vagy “egyszerű” cellulitis, általában disztális végtagban, általában lábban fordulnak elő, már meglévő vénás vagy nyirokrendszeri rendellenességekkel.,

• a kórokozót általában nehéz azonosítani egyszerű cellulitisz esetén, a bőr törése nélkül. A lézió margójának aspirációja vagy biopsziája csak az esetek egynegyedében vagy annál kevesebb esetben okoz kórokozót: ezekben az esetekben a kórokozó általában streptococcus (A, B, C vagy G csoport) vagy esetenként S. aureus.,

• A elváltozások eredő sérülés vagy harap körül, vagy a decubitus, fekélyek, ott általában lényeges, hogy a testről, vagy szívómotor: azonban a mikroorganizmusok észlelt a gram-festés, vagy a kultúrát is tükrözik szervezetek gyarmatosító a felület sokkal inkább, mint azok a mélyebb szövetekben. A sebészeti debridement általában olyan anyagot eredményez a sérülés mélyéből, amely nagyobb valószínűséggel tükrözi az igazi kórokozót(kórokozókat).

• a legfontosabb kérdés az, hogy tisztában legyünk a mélyebb és súlyosabb fertőzésekkel, amelyek cellulitisnek álcázhatják magukat, azaz, myositis, fasciitis, mély tályog, perineális elváltozások esetén Fournier gangréna.

differenciáldiagnózis

a differenciáldiagnózis magában foglalja a mélyebb fertőzések, a bakteremikus betegségek és a Lyme-kór széles kategóriáját.

• mélyebb fertőzések: súlyos vagy fokozatosan növekvő fájdalom vagy a létfontosságú jelek vagy a WBC jelentős rendellenességei arra utalnak, hogy myositis, fasciitis vagy mély lágyszöveti tályog lehetséges.,

• Bacteriemic illness: egynél több elváltozás, nem összefüggő, és a vitális jelek vagy a WBC jelentős rendellenességei arra utalnak, hogy az elsődleges bakteremikus betegség vagy nem fertőző betegség másodlagos bőrelváltozások.

• Lyme-kór: a megfelelő környezetben (endemikus területen, tavasszal vagy nyáron) előforduló, gyakran az egyszerű cellulitisz (pl. a törzsön vagy a combon) szokatlan helyen terjedő cellulitikus elváltozásnak javasolnia kell az erythema migrans lehetőségét.,

• Cellulitis mimika: sok van, beleértve a rovarcsípéseket, gyógyszerreakciókat, immunológiai rendellenességeket, édes szindrómát, pyoderma gangrenosumot és erythema nodosumot.

Megerősítő vizsgálatokat kell fontolóra

• Mélyebb fertőzés (myositis, fasciitis, mély tályog): szerezze be sebészeti konzultáció; úgy vélik, MRI vagy CT vagy, az izom -, tályog, ultrahang vizsgálat.

• Bacteremic Disease: get blood cultures.

• vízelvezető vagy nyílt sebekkel járó elváltozások: a lézióból származó anyagot gram-foltra és tenyészetre szerezzük be.,

• Lyme-kór: a Lyme-kór szerológiai vizsgálata pozitív lehet, de valószínűleg negatív, amikor az erythema migrans nyilvánvaló. A diagnózisnak a klinikai beállításon kell alapulnia, nem pedig a szerológiai vizsgálatokon.

specifikus kezelés

az alábbi kezelések empirikusak, azaz a szokásos fertőző szervezetek kezelésére szolgálnak. A kezelést a tenyészetek és az érzékenységi vizsgálatok eredményei alapján módosítani kell.

egyszerű cellulitis

streptococcusok (a, B, C vagy G csoport) és esetleg s fertőzés kezelésére., aureus IV antibiotikumok:

• a Penicillin G (kiterjed, streptococcus)

• VAGY oxacillin vagy nafcillin vagy cefazolint vagy ceftriaxon (ezek a szerek is fedezi, a methicillin-érzékeny S. aureus, de nem MRSA). Mivel a közösségben szerzett S. aureus fertőzések mintegy 50% – a ma MRSA, a vankomicin előnyös.,

• helyettesítheti vankomicin a lehetőségét, hogy az MRSA, különösen, ha cellulitisz merült fel a fekély vagy kezdődött, mint egy “rovar” – (ami azt sugallja, MRSA)

• Emelik az érintett végtagon a szív fölött néhány órára a nap, ha lehet, a jobb vízelvezetés.

diabéteszes lábfekélyt vagy dekubitus fekélyt körülvevő Cellulitis

S fertőzés kezelésére., aureus, valamint a széklet flóra (anaeroboktól, gram-negatív enterális baktérium, esetleg enterococci) IV antibiotikumok:

• Vankomicin PLUSZ kiterjesztett spektrumú penicillin (ampicillin-sulbactam vagy piperacillin-tazobactam) vagy meropenem

• A cellulitisz a gát területén, úgy lehetséges, Fournier gangréna (lásd Myositis, valamint Fasciitis)

Cellulitisz után traumás sérülés

Ha a traumás sérülés valószínűleg viszonylag tiszta, moll, például után vágott egy unsoiled kés, lehet kezelni, fertőzés által a S. aureus, valamint streptococcusok, pl., oxacillinnel, nafcillinnel vagy cefazolinnal. A vankomicint helyettesítheti az MRSA fertőzés lehetőségével.

Ha az expozíciós a talaj szervezeteire, pl. út, trauma, kezelésére empirikusan a S. aureus, anaeroboktól, valamint a környezeti gram-negatív baktérium, például a Pseudomonas aeruginosa-t:

• Vankomicin (MRSA), PLUSZ piperacillin-tazobactam vagy meropenem (a anaeroboktól, illetve Pseudomonas aeruginosa)

• Ha nincs bizonyíték, gáz a szövetekben vagy a clostridia a gram-festés, add clindamycin, hogy elnyomja a toxin kialakulását.,

• immunizációs állapot ellenőrzése: tetanusz toxoid vagy tetanusz immunglobulin vagy mindkettő, amint azt jeleztük, “piszkos” sebek esetén.

Cellulitis harapás után

• macska harapás: a Pasteurella multocida általában az oka. A szervezet ellenáll a korai generációs cefalosporinoknak és a klindamicinnek. Kezeljük penicillin G vagy ampicillin-szulbaktám vagy ceftriaxon.

• kutyaharapás vagy emberi harapás: cél kezelés S. aureus, orális anaerobok vagy bélben oldódó gram-negatív bacillusok., Széles spektrumú penicillinnel, például ampicillin-sulbctam vagy piperacillin-tazobaktámmal kezeljük. Vankomicint adhat az MRSA lehetőségéhez.

Cellulitis a tengervíz vagy édesvíz expozíciója után

• tengervíz: Vibrio vulnificus fertőzés kezelésére, különösen, ha a beteg cirrhosisban szenved, vagy a léziók bullous és vérzéses. Ceftazidim vagy ciprofloxacin.

• édesvíz: az Aeromonas Fajok fertőzésének kezelésére. Ciprofloxacin.,

refrakter esetek kezelése

• gyenge vénás vagy nyirokelvezetés: az egyszerű cellulitisz reakciója sokkal fokozódik, ha a végtag a szív szintje fölé emelkedik a nap néhány órájában.

• téves azonosítás veszélye a fertőző organizmus: Ha a vér kultúra, a kultúrák, az anyagot az elváltozás vagy rejtett, fontolja meg a szövettani vizsgálat az elváltozás a patológiai diagnózis, kultúra. Meg kell kísérelni nemcsak a közönséges baktériumok, hanem a gombák és a mycobacteriumok, valamint a nem fertőző folyamatok azonosítását.,

• a mélyebb fertőzés felismerésének elmulasztása: vizsgálja felül a myositis, fasciitis vagy mély lágyszöveti tályog lehetőségét. A képalkotás (pl. MRI) és esetleg a műtéti feltárás segíthet a probléma megoldásában.

• egy nem fertőző folyamat téves azonosítása fertőzőként: fontolja meg a lézió biopsziáját a nem fertőző entitások, például a bőr limfóma, a Sweet-kór, az erythema nodosum és a pyoderma gangrenosum azonosítására.,

A betegség monitorozása, nyomon követése és diszpozíciója

• a cellulitisz legtöbb formája jól reagál az antibiotikum-kezelésre, megfelelő vízelvezetéssel és debridementtel együtt, ha szükséges.

• az egyszerű cellulitisz elváltozásai általában néhány napon belül elkezdenek visszahúzódni, bár hosszabb ideig tarthatnak, különösen akkor, ha az érintett végtag, különösen a láb, nem emelkedik.

• a cellulitisz egyéb formáinak válaszreakciója a fertőzött szervezetek sérülésének jellegétől és mértékétől, valamint virulenciájától függ.,

• ritkán a Pasteurella multocida által okozott cellulitist (macskaharapás után) bonyolítja az endocarditis.

• az antibiotikum-kezelés egyszerűsíthető, és az alkalmazás módja a kielégítő klinikai válasz jelentkezését követően a szájon át történő alkalmazásra módosult. Általában az antibiotikumokat addig kell beadni, amíg az aktív fertőzés jelei hiányoznak. Ez általában 1-2 hétig tart.

• a nyomon követés és a diszpozíció tekintetében nincs általános ajánlás., A legtöbb esetben ésszerűnek tűnik az utánkövetési járóbeteg-látogatás néhány nappal vagy egy héttel az antibiotikum-kezelés befejezése után.

patofiziológia

az egyszerű cellulitisz általában a lábában jelenik meg, és általában az A, B, C vagy G csoportok streptococcusai okozzák. Példák az alsó végtagban lévő inkompetens vénák, a saphena véna műtét vagy a hónaljcsomó boncolása., A láb tipikus streptococcus cellulitisében úgy gondolják, hogy a streptococcusok bejutnak a lábujjak közötti mikrofizurákon keresztül. Az interdigitális gombás fertőzés hajlamosító tényező lehet, ezért meg kell keresni.

miután cellulitis történt, a limfatikumok károsodása hajlamos a jövőbeli támadásokra ugyanazon a területen.

a cellulitisz patogenezise bakterémia, trauma, harapás vagy környezeti expozíció következtében magától értetődő.

Epidemiológia

n/A

prognózis

lásd a fenti “Betegségfigyelés” című részt.,

speciális megfontolások ápolási és szövetséges egészségügyi szakemberek számára.

N/A

mi a bizonyíték?

Swartz, MN. “Cellulitis”. N Engl J Med. vol. 350. 2004. PP.904-912. Ez a tömör áttekintés a cellulitisz gyakori okait, differenciáldiagnózisát és ajánlott kezelését tárgyalja.

“Vibrio diseases after hurricane Katrina-multiple states, August-September 2005”. Morbiditás és mortalitás Heti Jelentés. vol. 54. A Vibrio Fajok okozta cellulitisz súlyos, életveszélyes lehet.

Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF., Átfogó felülvizsgálat és iránymutatás a diagnózishoz és a kezeléshez. A Swartz (fent) áttekintése hasznos útmutatót is nyújt.

Newell, PM, Norden, CW. “A tűszívás értéke a cellulitisz bakteriológiai diagnózisában felnőtteknél”. J Clin Micro. vol. 26. 1988. PP.401-404. A tűszívás az esetek mindössze 10% – ában okozati kórokozót eredményezett. A Stevens et al, valamint a Swartz (fent) referenciái számos, alacsony hozamú tanulmányt idéznek olyan esetekben, amikor nincs leeresztő hely.

Falagas, ME, Vergidis, PI. “Narrative review: diseases that masquerade as infectious cellulitis”., Ann Gyakornok Orvos. vol. 142. 2005. PP.47-55. Sok fertőző betegségek is utánozzák fertőző cellulitis, beleértve a rovar csípése, gyógyszer mellékhatások, eosinophil cellulitis, Wells-szindróma, Édes szindróma, okoz gangrenosum, erythema nodosum.

McLaine, RJ, Husted, TL, Hebbeler-Clark, Solomkin, JS. “Meta-analysis of trials valuating parenteralis antimikrobiális therapy for skin and soft tissue infections”. Clinic Dis. vol. 50. 2010. PP.1120-1126. Ez a felülvizsgálat hangsúlyozza a hiányosságokat tervezési legtöbb tanulmány parenterális terápia bőr-és lágyszöveti fertőzések., Így a klinikusok kénytelenek közvetett bizonyítékokra támaszkodni az antibiotikumok kiválasztásában.

Jenkins, TC, Sabel, AL, Sarcone, EE. “Skin and soft-tissue infections required hospitalization at a academic medical center: opportunities for antimikrobiális stewardship”. Clinic Dis. vol. 51. 2010. PP.895-903. A tanulmány hasznos információkat tartalmaz az orvosok számára, akik aggódnak az erőforrások pazarló felhasználása miatt. Jelentős volt a szükségtelen diagnosztikai vizsgálatok és a nem megfelelő széles körű antimikrobiális kezelés alkalmazása., Randomizált vizsgálatok hiányában azonban a kezelés optimális időtartama továbbra is találgatás kérdése.