Hogyan állapíthatom meg, hogy a betegem rendelkezik-e döntéshozatali képességgel?

Case

egy 79 éves, koszorúér betegségben, magas vérnyomásban, nem inzulinfüggő mellitusban, mérsékelt demenciában és krónikus veseelégtelenségben szenvedő férfi esésértékelést követően kerül felvételre. Megözvegyült, és egy támogatott lakótelepen él. Az unokahúga kíséri, éber, és személyhez igazodik. Úgy gondolja, hogy egy klinikán van, és nem tudja megmondani az évet, de a vizsgálat fennmaradó része figyelemre méltó. Laboratóriumai 6,3 mmol/l káliumot, 78 mg/dL zsemlét és 3,7 mg/dL Cr-t mutatnak., Az unokahúga beszámol arról, hogy a beteg nem szereti az orvosi ellátást, így a legutóbbi laborok két évvel ezelőtti (és jelzi a zsemle 39 és Cr 2,8, egy emelkedő trend az elmúlt évtizedben). A beteggel és unokahúgával megbeszélik a dialízis lehetséges hosszú távú szükségességét, és a beteg egyértelműen kijelenti, hogy ” nem.”Ugyanakkor azt is kijelenti, hogy 1988. Hogyan állapítható meg, hogy képes-e döntéseket hozni?,

áttekintés

a Hospitalisták ismerik a tájékozott beleegyezés doktrínáját—amely leírja a betegséget, a kezelési lehetőségeket, a kapcsolódó kockázatokat és előnyöket, a szövődmények lehetőségét és alternatívákat, beleértve a kezelés hiányát is. Nem csak a beteget kell tájékoztatni, a döntés mentes minden kényszer, de a beteg is képesnek kell lennie arra, hogy a döntést.

A Hospitalisták gyakran gondoskodnak azokról a betegekről, akiknél a döntéshozatali képesség megkérdőjeleződik., Ez magában foglalja a népesség, depresszió, pszichózis, a demencia, a stroke, a súlyos személyiségzavarok, fejlődési késés, kómás betegek, valamint azok, akiknek károsodott a figyelmi kapacitás (pl. akut fájdalom), vagy általános gyengeséged (pl. áttétes rák).1,2

Ave a kómás beteg számára, hogy a beteg kapacitása nem nyilvánvaló., Azonban a kapacitás összetevőinek (kommunikáció, megértés, értékelés és ésszerűsítés) validált klinikai eszköz, például a MacCAT-T használatával történő kezelése, vagy egyszerűbben azáltal, hogy e négy komponenst szisztematikusan alkalmazzák a vizsgált klinikai forgatókönyvre, a hospitalisták ezt a meghatározást megtehetik.

A szakirodalom áttekintése

fontos megkülönböztetni a kapacitást a kompetenciától. A kompetencia egy globális értékelés és egy bíró által a bíróságon hozott jogi meghatározás. A kapacitás viszont egy adott döntéssel kapcsolatos funkcionális értékelés., A kapacitás nem statikus, ezt a pácienst ismerő klinikus végezheti el. A hospitalista gyakran jó helyzetben van, hogy a kapacitás meghatározása adott kialakult közeledés a beteg ismerete a részleteket az ügy.

ennek megállapításához a hospitalistának tudnia kell, hogyan kell értékelni a kapacitást. Bár a kapacitást általában az állami jog határozza meg, és a joghatóságtól függően változik, a klinikusok általában feltételezhetik, hogy a négy kulcsfontosságú összetevő közül egyet vagy többet tartalmaz:

• kommunikáció., A betegnek képesnek kell lennie arra, hogy kifejezze a kezelési választást, és ennek a döntésnek elég stabilnak kell lennie ahhoz, hogy a kezelést végre lehessen hajtani. A döntés önmagában történő megváltoztatása nem kérdőjelezné meg a beteg kapacitását, mindaddig, amíg a beteg meg tudja magyarázni a kapcsoló mögötti indoklást. Gyakori változások oda-vissza a döntéshozatalban, azonban, utalhat egy mögöttes pszichiátriai rendellenességre vagy szélsőséges határozatlanságra, amely megkérdőjelezheti a kapacitást.
• megértés., A betegnek vissza kell hívnia a kezelésről folytatott beszélgetéseket, meg kell teremtenie az ok-okozati összefüggések közötti kapcsolatot, valamint az eredmények valószínűségének feldolgozását. A memóriával, a figyelemfelkeltéssel és az intelligenciával kapcsolatos problémák befolyásolhatják az ember megértését.
• felértékelődés. A betegnek képesnek kell lennie arra, hogy azonosítsa a betegséget, a kezelési lehetőségeket és a valószínű eredményeket, mint olyan dolgokat, amelyek közvetlenül érintik őt., Az elismerés hiánya általában az intelligencián alapuló tagadásból (a megértés képességének hiányából) vagy az érzelmekből fakad, vagy egy téveszméből, hogy a beteget nem érinti ugyanúgy ez a helyzet, és eltérő kimenetelű lesz.
• racionalizálás vagy érvelés. A betegnek képesnek kell lennie arra, hogy mérlegelje a bemutatott kezelési lehetőségek kockázatait és előnyeit, hogy a személyes értékeik által meghatározott céljaikkal és érdekeikkel összhangban következtetést vonjon le. Ez gyakran befolyásolja a pszichózis, depresszió, szorongás, fóbiák, delírium, demencia.,3

számos klinikai kapacitás eszközt fejlesztettek ki ezen összetevők értékelésére:

klinikai eszközök.

A Mini-Mentális Állapot Vizsgálata (MMSE) egy éjjeli teszt a beteg kognitív funkciók, a pontszámok kezdve 0 30.4 Bár nem volt fejlett értékeléséhez döntéshozatali képességet, már képest szakértői értékelés az értékelés a kapacitás; a vizsgálatot végez, meglehetősen jól, különösen a magas, illetve alacsony pontszámokat. Pontosabban, egy MMSE >24 negatív valószínűségi aránya (LR) 0.,05 a kapacitás hiánya miatt, míg az MMSE <16 pozitív LR értéke 17-től 23-ig nem korrelál jól a kapacitással, és további vizsgálatokra lenne szükség. Könnyen kezelhető, nem igényel hivatalos képzést, és a legtöbb kórházi dolgozó számára ismerős. Azonban nem foglalkozik a tájékozott beleegyezés konkrét aspektusaival, például megértéssel vagy választással, és nem érvényesítették a mentális betegségben szenvedő betegeknél.

A MacArthur Kompetenciaértékelési eszközök a kezeléshez (MacCAT-T) a kapacitásértékelési segédeszközök arany standardjának tekintendők., A kórházi diagram felülvizsgálatát egy félig strukturált interjú követi, hogy foglalkozzon a vizsgált beteg szempontjából releváns klinikai kérdésekkel; 15 nak nek 20 percek alatt befejeződik.6 a teszt pontszámokat ad a kapacitás mind a négy területén (választás, megértés, értékelés és érvelés). Demenciában, skizofréniában és depresszióban szenvedő betegeknél igazolták. Klinikai alkalmazhatóságának korlátozása az a tény, hogy a MacCAT-T-nek képzésre van szüksége az eredmények kezeléséhez és értelmezéséhez, bár ez viszonylag rövid folyamat.,

a kezelési eszközhöz (CCTI) való hozzájárulás képessége egy strukturált interjúban hipotetikus klinikai matricákat használ a kapacitás felmérésére mind a négy területen. Az eszközt demenciában és Parkinson-kórban szenvedő betegeknél fejlesztették ki és validálták, és a teljes kezelés 20-25 percet vesz igénybe.7 lehetséges korlátozás a CCTI matricák használata, szemben a betegspecifikus vitával, amely különböző betegválaszokhoz és a beteg kapacitásának hamis értékeléséhez vezethet.,

a Hopemont Capacity Assessment Interview (HCAI) a hipotetikus matricákat félig strukturált interjúformátumban használja fel a megértés, az elismerés, a választás és a valószínű érvelés értékelésére.8,9 a CCTI-hez hasonlóan a HCAI nem módosul az egyes betegek esetében. Inkább klinikai matricákat használ a beteg döntési képességének felmérésére. A teszt beadása 30-60 percet vesz igénybe, és az értékelés és az érvelés során kevésbé teljesít jól, mint a MacCAT-T és a CCTI.10

nem szükséges minden fekvőbeteg esetében formális kapacitásértékelést végezni., A legtöbb esetben nincs ésszerű aggodalom a csökkent kapacitás miatt, elkerülve a formális tesztelés szükségességét. Hasonlóképpen, azoknál a betegeknél, akiknél egyértelműen hiányzik a kapacitás, mint például a végstádiumú demenciában vagy a megalapozott gyámok, általában nincs szükség formális újraértékelésre. A formális tesztelés a leghasznosabb olyan helyzetekben, amikor a kapacitás nem egyértelmű, nincs egyetértés a helyettesítő döntéshozók között, vagy bírósági részvétel várható.

a MacCAT-T a legszélesebb populációban validálták, és valószínűleg a jelenleg elérhető klinikailag leghasznosabb eszköz., Az MMSE széles körben elterjedt használata és ismerete miatt vonzó alternatíva, azonban pontatlan a 17-23-as pontszámokkal, korlátozva annak alkalmazhatóságát.

kattintson a nagy verzióra

2. táblázat. A Kapacitásértékelések összetevői

legalább a kapacitás alapvető jogi normáinak ismerete (választás, megértés, elismerés és érvelés) javítja a hospitalista azon képességét, hogy azonosítsa azokat a betegeket, akiknek nincs kapacitásuk., A meghatározott jelölők megértése és alkalmazása leggyakrabban önmagában is elegendő kapacitásértékelést biztosít. Mivel a kapacitás nem statikus, a döntés általában egynél több értékelést igényel.

hasonlóképpen, annak eldöntése, hogy a beteg nem rendelkezik kapacitással, önmagában nem cél, és a kiváltó okot meg kell oldani. Bizonyos tényezők, mint például a fertőzés, a gyógyszeres kezelés, a napszak, valamint az értékelést végző klinikus kapcsolata befolyásolhatják a beteg kapacitását., Ezeket lehetőség szerint kezelésen, oktatáson és szociális támogatáson keresztül kell kezelni annak érdekében, hogy a beteg teljesítményét a kapacitásértékelés során optimalizálni lehessen. Ha a döntés késleltethető addig, amíg a beteg visszanyerheti a kapacitást, ezt meg kell tenni a beteg autonómiájának maximalizálása érdekében.11

kockázattal kapcsolatos kapacitásszabványok.,

bár egyesek megkérdőjelezik a fogalmat, tekintettel arra, hogy a beteg számára előnyös kezelést kívánunk megkönnyíteni, az általános konszenzus az, hogy alacsonyabb küszöbértékünk van az alacsony kockázatú és nagy haszonnal járó kezelésekhez való hozzájárulás képességére.12,13 ezután valamivel magasabb küszöbértéket kapnánk, hogy megtagadhassuk ugyanazt a kezelést. Feltámadt a vágy, hogy megvédjük betegek testi, van egy viszonylag magasabb küszöböt kapacitás, hogy a döntéseket illetően, magas kockázat, alacsony-haszon kezelések., A fennmaradó esetekben (alacsony kockázat / alacsony haszon; magas kockázat / magas haszon), valamint a betegek életmódját jelentősen befolyásoló kezelések (például dialízis, amputáció), alacsony kapacitással rendelkezünk arra, hogy a betegek maguk döntsenek.11,14

egyéb megfontolások.

a klinikusoknak alaposnak kell lenniük a kapacitásmeghatározás részleteinek dokumentálásában, mind a kapacitás négy meghatározó tényezőjén keresztül futó gondolkodási folyamat formalizálásának eszközeként, mind pedig a jövőbeli hivatkozás dokumentálásához., Azok az esetek, amelyekben ésszerű lehet tanácsadót hívni az értékelési alapokat ismerők számára, a következők:

• olyan esetek, amikor a kapacitáshiány meghatározása hátrányosan befolyásolhatja a hospitalista kapcsolatát a beteggel;
• olyan esetek, amikor a hospitalistának nincs ideje az értékelés megfelelő elvégzésére;
• különösen nehéz vagy nagy tétű esetek (pl. bírósági eljárásokkal járó esetek); és
• olyan esetek, amelyekben jelentős mentális betegség befolyásolja a beteg kapacitását.,11

a potenciális helyettesítő döntéshozók korai bevonása bölcs azoknál a betegeknél, akiknél a kapacitást megkérdőjelezik, mind a biztosítékelőzmények megszerzése, mind a beteg kívánságaival kapcsolatos párbeszéd kezdeményezése. Ha a betegről kiderül, hogy nincs kapacitása, a kezelési döntés meghozatalához szükséges források magukban foglalják a meglévő előzetes irányelveket és a döntéshozók helyettesítését, például az ügyvédek tartós erejét (DPOAs) és a családtagokat. Azokban a ritka esetekben, amikor a klinikusok nem tudnak konszenzusra jutni a beteg kapacitásáról, etikai konzultációt kell fontolóra venni.,

kattintson a nagy verzióra

3. táblázat. A Kompetenciaértékelő eszközök összehasonlítása1,2,3, 4

vissza az ügyhöz.

miután a beteg kijelentette, hogy a dialízist nem érdekli, unokahúga arról számol be, hogy minimalista a beavatkozások során, és hogy az 1990-es években hasonlóképpen elutasította a szívkatéterezést., A beteg és unokahúga véleménye szerint a dialízis olyan eljárás lenne, amely pótolja a veseműködését, és hogy ennek elmulasztása végül életveszélyes lenne, és valószínűleg halálhoz vezetne, különösen az elektrolit-rendellenességek és más terminális betegség hiánya tekintetében.

a konzultációs nefrológus a beteggel és unokahúgával is felülvizsgálja ajánlásait, a beteg pedig következetesen visszautasítja. Miután egyértelműen közölte választását, kérdezze meg a beteget, hogy megérti-e a helyzetet. Azt mondja: “a veséim nem működnek., Így kaptam meg a magas káliumot.”Kérdezd meg tőle, mit jelent ez. “Nem fognak sokáig egyedül működni” – mondja. “Meg tudnék halni tőle.”

Ön megerősíti az elképzeléseit, és megkérdezi tőle, miért nem akar dialízist. “Nem akarok dialízist, mert nem akarom az életemet hetente háromszor összekapcsolni a gépekkel” – magyarázza a beteg. “Csak azt akarom, hogy a dolgok természetes úton haladjanak.”Az unokahúga azt mondja, hogy nagybátyja még akkor sem akart volna dialízist, ha 10 évvel ezelőtt lenne, tehát nem lepődik meg, hogy most megtagadja.,

ezt a vitát követően jól érzi magát, hogy a beteg képes erre a döntésre. Miután dokumentálta ezt a vitát, elengedi őt egy szubakut rehabilitációs létesítménybe.

alsó sor.

azokban az esetekben, amikor a kapacitás kérdéses, a Hospitalist a kapacitás négy összetevőjének eseti felülvizsgálata-választás, megértés, értékelés, ésszerűsítés és érvelés közlése-indokolt annak meghatározása érdekében, hogy a betegnek van—e kapacitása., Azokban az esetekben, amikor egy második vélemény indokolt, pszichiátria, geriátria, vagy etikai konzultációkat lehet használni.

Dr. Dastidar és Odden a Michigani Egyetem Ann Arbor-i kórházában vannak.

1. Buchanan A, Brock DW. Döntés mások számára. Milbank Q. 1986; 64 (Suppl. 2):17-94.
2. iránymutatások a kognitív károsodásban szenvedő potenciális kutatási alanyok döntéshozatali képességeinek értékelésére. Amerikai Pszichiátriai Társaság. J. J. Psychiatry Vagyok. 1998;155(11):1649-50.
3. Appelbaum PS, Grisso T. a betegek képességeinek értékelése a kezelés engedélyezéséhez. N Engl J Med., 1988;319(25):1635-1638.
4. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mentális állapot”. Gyakorlati módszer a betegek kognitív állapotának osztályozására a klinikus számára. J Psychiatr Res. 1975;12: 189-198.
5. Etchells E, Darzins P, Silberfeld M, et al. A beteg képességének értékelése a kezeléshez való hozzájáruláshoz. J Gen Gyakornok Med. 1999;14:27-34.
6. Grisso T, Appelbaum PS, Hill-Fotouhi C. A MacCAT-T: klinikai eszköz a betegek kezelési döntések meghozatalára való képességének felmérésére. Psychiatr Serv. 1997;48:1415- 1419.
7. Marson DC, Ingram KK, Cody HA, Harrell LE., Az Alzheimer-kórban szenvedő betegek kompetenciájának értékelése különböző jogi normák szerint. Egy prototípus eszköz. Arch Neurol. 1995;52:949-954.
8. Edelstein B. Hopemont Capacity Assessment manual and Scoring Guide. 1999: Morgantown, W. V.: Nyugat-Virginia Egyetem.
9. Pruchno RA, Smyer MA, Rose MS, Hartman-Stein PE, Henderson-Laribee DL. A hosszú távú ápolási lakosok kompetenciája az orvosi ellátással kapcsolatos döntésekben való részvételhez: rövid, objektív értékelés. Gerontológus. 1995;35:622-629.
10. Moye J, Karel M, Azar AR, Gurrera R., A kezeléshez való hozzájárulás képessége: három eszköz empirikus összehasonlítása demenciában szenvedő vagy anélkül szenvedő idősebb felnőtteknél. Gerontológus. 2004;44:166-175.
11. Grisso T, Appelbaum PS. A kezeléshez való hozzájárulás kompetenciájának értékelése: útmutató az orvosok és más egészségügyi szakemberek számára. 1998; New York: Oxford University Press, 211.
12. Cale GS. Kockázattal kapcsolatos kompetenciaszabványok: a kockázattal kapcsolatos kompetenciaszabványokról folytatott vita folytatása. Bioetika. 1999;13(2):131-148.
13. Checkland D. On risk and decisional capacity. J. M. Philos. 2001;26(1):35-59.
14. Wilks I., A kockázattal kapcsolatos kompetenciaszabványokról szóló vita. Bioetika. 1997;11(5):413-426.
15. Ganzini L, Volicer L, Nelson WA, Fox E, Derse AR. Tíz mítosz a döntéshozatali képességről. J Am Med Dir Assoc. 2004;5(4):263-267.

elismerések: a szerzők szeretnék köszönetet mondani Dr. Jeff Rohde-nak a kézirat egy példányának áttekintéséért, Dr. Amy Rosinski pedig a pszichiátriai szempontból történő irányításért