Jon-Emile S. Kenny
“fontos felismerni, hogy az iránymutatás nem mindig figyelembe az egyéni variáció betegek körében. Nem célja, hogy az orvos ítélőképességét bizonyos betegek vagy különleges klinikai helyzetek tekintetében pótolja.”
-IDSA / ATS Guidelines 2016
egy 73 éves férfit egy NSTEMI idősek otthonából fogadnak be, és a telemetriai padlón kezelik., Három nappal a kórházi ápolása után lázas lesz, emelkedik a fehérvérsejtszám, a produktív köhögés és a jobb középső lebeny infiltrációja. Ön szerencsére olyan kórházban dolgozik, ahol az MRSA prevalenciája < 5%. A beteg jól látható, nincs mögöttes szerkezeti tüdőbetegség, és évek óta nem kapott antibiotikumot. A piperacillin-tazobaktám monoterápiaként érhető el, de az egyik kollégája megkérdőjelezi. Kell hozzá egy második anti-pszeudomonális? Vankomicin? Segítségért forduljon a legutóbbi IDSA irányelvekhez.,
Healthcare Associated Pneumonia
2005-ben közzétették a kórház által szerzett és lélegeztetőgéppel összefüggő pneumonia kezelésére vonatkozó utolsó IDSA-irányelveket. Mint sokan közülünk, akik az elmúlt évtizedben gyakoroltak, az egészségügyi ellátással összefüggő tüdőgyulladás entitása hasonló empirikus terápiát igényelt, mint a kórházi szerzett tüdőgyulladás és a lélegeztetőgéphez kapcsolódó tüdőgyulladás ., HCAP kockázati tényezők a multi-drog rezisztens organizmusok tartalmazza:
- kórházi több, mint 48 órával az utóbbi 90 napban
- residence egy idősek otthonában vagy kiterjesztett intézményben
- otthoni infúziós terápia
- krónikus dialízis egy hónapon belül
- otthon sebkezelés
- a család tagja egy multi-drog rezisztens szervezet.,
minden beteg, aki találkozott a fent említett kritériumok, illetve azok, akik kaptak antimikrobiális terápia a megelőző 90 napban, már kórházba, több mint 5 nap, aki jött egy hely, ahol a nagyfrekvenciás MDROs a közösségben, vagy azokat, immunszuppresszió, akkor MRSA lefedettség plusz két anti-pseudomonal antimikrobiális voltak ajánlott.
a legfrissebb frissítésben azonban a HCAP – t selejtezték-legalábbis egyelőre., A több mint 20 000 beteg bevonásával végzett 24 vizsgálat meta-analízise során megállapították , hogy a HCAP összefüggésbe hozható az MDROs-szal, azonban a fent említett HCAP kockázati tényezők nem voltak sem érzékenyek, sem specifikusak a veszélyeztetett betegek azonosítására. A hcap-ban szenvedő betegek esetében észlelt gyenge klinikai eredmény az mdros önmagában helyett sokkal erősebben kapcsolódott az életkorhoz és a társbetegségekhez. Továbbá, volt egy nagy kiadvány elfogultság gyanúja. A testület egyhangúlag úgy határozott, hogy a HCAP nem vehető fel a HAP & VAP iránymutatásokba.,
önálló szervezetként azonban a HCAP-vagy annak valamilyen módosítása – belefoglalható a közösség által szerzett tüdőgyulladásra vonatkozó iránymutatások közelgő felülvizsgálatába.
empirikus terápia
míg a jelenlegi irányelvek számos kérdést tárgyalnak, többek között: mikrobiológiai értékelés, lélegeztetőgéphez kapcsolódó tracheobronchitis, biomarkerek használata és klinikai predikciós pontszámok, inhalációs antibiotikumok stb. ez a bejegyzés a standard, empirikus terápiára összpontosít, mivel ez egy közös klinikai dilemma .,
1.ábra: a GNB Gram negatív bacillus
először néhány meghatározásra van szükség. A HAP olyan tüdőgyulladás, amely legalább 48 órával a kórházi kezelést követően alakul ki, míg a VAP olyan tüdőgyulladás, amely legalább 48 órával az intubálás után alakul ki. A jelenlegi iránymutatásokkal foglalkozó testület a 2005-ös közzététel óta elvégezte a kiegészítő adatok szisztematikus felülvizsgálatát és meta-elemzését, és megállapította, hogy a VAP esetében az MDROs kockázata a legnagyobb azok számára, akik az elmúlt 90 napban intravénás antibiotikumot kaptak 12.3]., További VAP-MDRO kockázati tényezők a következők: ARDS a VAP előtt, vesepótló kezelés a VAP előtt , szeptikus sokk a VAP idején vagy több mint 5 napos kórházi kezelés a VAP előtt .
érdekes módon a HAP-MDRO kockázati tényezők tekintetében csak a korábbi intravénás antibiotikum-használat fokozott kockázatot jelentett . Az MDR pseudomonas fajokra vonatkozó esettanulmányokat vizsgálva a szerzők nagyobb kockázatot találtak azoknál, akik ” korábban antibiotikumot, gépi lélegeztetést kaptak és kórtörténetükben krónikus obstruktív tüdőbetegség szerepelt.,”Megjegyzik, hogy a bronchiectasisban szenvedő betegek szintén fokozott kockázatot jelentenek a pseudomonas kolonizáció szempontjából.
a fenti ajánlások az agresszív anti-pseudomonal lefedettség HAP – kissé zavaróan – válik, ezek: a szeptikus sokk, igénylő ventilátor támogatása, akik megkapták az intravénás antibiotikum az elmúlt 90 napban van bronchiectasia, s pseudomonas egy > 10% – os ellenállás, hogy egy potenciális monoterápia., Ellentmondó adatok álltak rendelkezésre a kórházi kezelés időtartamáról és az MDRO kockázatáról a HAP populációban; ezért a VAP-val ellentétben ezt nem veszik figyelembe a széles spektrumú antimikrobiális szelekcióban.
a kettős pszeudomonális lefedettség vitatott kérdését a jelenlegi iránymutatások is tárgyalják. Míg a szerzői megjegyzés: több VAP vizsgálatok nem mutat különbséget a klinikai eredmények között monoterápia kettős terápia pseudomonas, kritizálnak ezek a vizsgálatok is, kivéve a betegnek ismert rezisztens kórokozók, valamint kivéve a betegek “orvosi velejáró.,”Azt is megjegyzik, hogy a kettős pszeudomonális lefedettség adatai rendkívül ritkák a HAP populációban. Ezért továbbra is javasolják a kettős pszeudomonális empirikus terápiát, amíg a speciációs/érzékenységi vizsgálat rendelkezésre nem áll. Ha a terápia kifejezetten a mikrobiológián alapuló pseudomonas ellen irányítható, a szerzők megfelelő monoterápiát javasolnak.
a kezelés időtartama
a jelenlegi irányelvek 7 napos antimikrobiális terápiát javasolnak mind a HAP, mind a VAP esetében., A szerzők saját meta-analízist végeztek, és nem találtak különbséget a mortalitásban vagy a megismétlődésben a hosszú és a rövid terápiás kezelések között. Ez nem összeegyeztethető egy 2003-ban gyakran hivatkozott vizsgálattal, amely megállapította, hogy a tüdőgyulladás kiújulásának aránya magasabb, ha nem erjedő gram-negatív bacillákat izoláltak, és a betegeket 8 nappal kezelték, szemben a 15 napos anti-mikrobiálokkal.
gondolatok
visszaadom az olvasót az idézethez a bejegyzés elején., A jelenlegi IDSA/ATS iránymutatások szerzői ajánlásaik elején megjegyzik, hogy tiszteletben kell tartani az iránymutatás közötti különbséget, és azt, hogy egy adott klinikai forgatókönyv esetén hogyan lehet eljárni. Következésképpen a gyakorlónak meg kell őriznie magát az abszolút elhomályosítására való hajlam ellen. Ez az általános üzenet különösen megrendítőnek tűnik az Egyesült Államok jelenlegi politikai diskurzusában. A meggyőződés ereje kevés lehet az objektív bizonyítékokkal., Ezzel szemben, ahogy az időtlen Bertrand Russell emlékeztet minket:
“az érzelmek mértéke fordítottan változik a tények ismeretében.”
ezért feltétlenül el kell ismerni, hogy a jelenlegi iránymutatásokban szereplő 44 ajánlás közül egyik sem” erős minőségű bizonyítékokon “alapul, a 44 ajánlás 7 pedig” mérsékelt minőségű bizonyítékokon ” alapul.”Ennek megfelelően az ajánlások túlnyomó többsége “alacsony minőségű” vagy “nagyon alacsony minőségű” bizonyítékokon alapul. Fontolja meg a Kettős anti-pszeudomonális terápiára vonatkozó ajánlást az alapul szolgáló bronchiectasisban szenvedő betegek számára., A brit Thoracic Society alapos felülvizsgálata nem javasolja ezt a gyakorlatot, kivéve, ha a pseudomonas izolátumról ismert, hogy ellenáll legalább egy anti-pszeudomonális antibiotikumnak, sőt ez az ajánlás a legszegényebb minőségű bizonyítékokon alapul. Ellentétben a használata két anti-pszeudomonális antibiotikumok kezelésére bronchiectasis alkalmazásával bénulás ARDS; az utóbbi támogatja legalább egy jól elvégzett, randomizált kontrollált vizsgálat mégis pulmonologists mindig megfelelnek az előbbi-ritkán, az utóbbi.,
visszatérek Bertrand Russell-hez:
” Ha egy embernek olyan tényt ajánlanak fel, amely ellentétes az ösztöneivel, alaposan megvizsgálja, és ha a bizonyíték nem lenyűgöző, akkor megtagadja azt hinni. Ha viszont felajánlanak neki valamit, ami okot ad arra, hogy ösztöneinek megfelelően járjon el, akkor a legkisebb bizonyítékokkal is elfogadja. A mítoszok eredetét így magyarázzák.”
legjobb,
JE
p. s. heart-lung.org az 5. tanulási modul most élő!