immunmediált Thrombocytopenia (ITP) kutyáknál

Lisa Gorman, DVM, DACVIM
angell.org/internalmedicine
MSPCA-Angell West
781-902-8400

*megjegyzés: az ITP rövidítés az analóg emberi állapot, az idiopátiás thrombocytopeniás purpura nevéből származik. Ez a rövidítés, amelyet leggyakrabban az immunmediált thrombocytopenia kutya formájára használnak, és ezt a cikket használják.,

immunmediált thrombocytopenia (ITP) fontos oka a súlyos thrombocytopenia kutyáknál. ITP-ben szenvedő betegeknél vérlemezke-autoantitestek készülnek, amelyek a vérlemezkék felületéhez kapcsolódnak, a makrofágok megsemmisítésére irányulnak. Ez mély thrombocytopeniát eredményez, a vérlemezkeszám általában a 30 000-50 000 vérlemezkeszám/uL küszöb alatt van, ami a spontán vérzés magas kockázatának tekinthető. ITP egy jelentős különbség, hogy fontolja meg minden beteg bemutató megmagyarázhatatlan vérzés, véraláfutás, vagy petechiák.,

az ITP elsődleges lehet, amelyben nem fedezik fel a vérlemezkék elleni immunválasz alapját, vagy másodlagos lehet egy másik betegségfolyamathoz vagy gyógyszeres kezeléshez. Sulfa-alapú gyógyszerek gyakran jelentett kiváltó ITP, és másodlagos ITP kell gyanítani minden beteg használ egy sulfa gyógyszer hosszabb, mint öt-hét napig, aki megmagyarázhatatlan thrombocytopenia, vérzés, vagy véraláfutás. ITP-esetekben más antibiotikumok, például penicillinek és cefalosporinok is szerepet játszottak., Bár a vakcinázást átmeneti thrombocytopeniával hozták összefüggésbe, kutyáknál az ITP és a vakcinázás között nincs bizonyított kapcsolat.1 A fertőző betegségek, különösen a kullancsfertőzések a másodlagos ITP gyakori okai. Thrombocyta autoantitestek találtak thrombocytopeniás kutyák pozitív Babesia, Ehrlichia, anaplasma, leishmania, leptospirosis, szívférgesség, és Rocky Mountain foltos láz, jelezve, hogy immunmediált vérlemezke pusztulás van jelen.2, 3 neoplázia is társulhat ITP-vel, a lymphoma leggyakrabban érintett., A másodlagos ITP kezelésének mindig tartalmaznia kell az alapbetegség kezelésének vagy a kiváltó gyógyszer abbahagyásának kezelését.

bár az ITP bármely életkorban vagy kutyafajtában előfordulhat, úgy tűnik, hogy a középkorú nőstény kutyák a legnagyobb veszélyben vannak, a cocker spániel pedig a leggyakrabban idézett fajta hajlam.4 az ITP-ben szenvedő betegeknél megmagyarázhatatlan véraláfutások, petechiák (kapilláris vérzések), vérzés vagy homályos jelek, például letargia és csökkent étvágy jelentkezhet., Egy vizsgálatban a kutyák 81% – ánál mutattak ki vérzés jeleit, amelyek közül a leggyakoribb a petechiák vagy az ecchymoses (a bemutatáskor az összes ITP-eset 66% – ában jelen volt). Az esetek mintegy 20% – ában hematemesist, melenát és gingivális vérzést jelentettek, míg a vérzés kevésbé gyakori jelei közé tartozott az epistaxis, a hematuria és a hyphema.4 a Cavitary vérzés (mint például a hemoabdomen vagy a hemothorax) ritka az ITP-ben szenvedő betegeknél, és gyakrabban fordul elő koagulopathiában szenvedő betegeknél. A láz gyakori, a betegek körülbelül egyharmadában megfigyelhető egy vizsgálatban.,4

az ITP-vel rendelkező kutyáknak általában nagyon alacsony a vérlemezkeszáma (<50 000 vérlemezkeszám / uL), ami spontán vérzés veszélyének teszi ki őket. Kutyákon végzett ITP-vizsgálatok többsége a thrombocytaszám mediánértékéről számol be a megjelenéskor 1000-5000 vérlemezkeszám/uL,1, 4, 5 tartományban, és egy másik vizsgálat megállapította, hogy az ITP-ben szenvedő kutyáknál alacsonyabb volt a vérlemezkeszám és magasabb volt a vérszegénység incidenciája, mint bármely más okból származó thrombocytopeniában szenvedő kutyáknál.,6 ITP a kutyák általában vérszegény bemutatásakor pedig lehet, hogy más változások egy teljes vérkép jelzi, hogy a gyulladásos reakció, beleértve a leukocytosis, nagyobb számban a zenekar neutrofil granulociták, mérgező változás. Fontos megjegyezni, hogy ezeknek a változásoknak a jelenléte nem feltétlenül jelzi a fertőzést, hanem egyszerűen az ITP-vel járó jelentős szisztémás gyulladás miatt látható.,

bár a vérlemezkékhez kötött antitesteket áramlási citometriával lehet kimutatni, ez általában nem történik meg, ezért az ITP diagnózisa általában feltételezhető a súlyos thrombocytopenia jelenléte alapján, más magyarázat nélkül. A másodlagos ITP lehetséges okainak ajánlott diagnosztikai vizsgálata magában foglalja a kullancsos betegségek, valamint a mellkasi röntgensugarak és a hasi ultrahang vizsgálatát a neoplázia bizonyítékainak felkutatására., Míg a pont-of-care tesztelés, mint például a 4DX hasznos első lépés az értékelés kullancsos betegségek, szélesebb kullancs szűrés hasznos lehet keresni más betegségek, mint a Rocky Mountain foltos láz, Babesiosis. A Babesia fertőzés szűrését különösen felülreprezentált fajtáknál, például agároknál és Pitbull terriereknél kell figyelembe venni. Mivel a magas prevalenciája tickborne betegség New England, az is bevett gyakorlat, hogy a doxiciklin részeként kezdeti terápia ITP fedezésére a legtöbb tickborne betegségek.,

1.ábra: a trimetoprim-szulfametoxazol beadásához másodlagos ITP-vel rendelkező beteg Borotvált ventrális hasa, petechiae és ecchymosis megjelenítésével.

A támasza, a kezelés az ITP immunszuppresszív kortikoszteroid kezelés, általában adott prednizon kezdve 2 mg/kg/nap (vagy 30 mg/m2 nagyobb-kutyák). Ezt az adagot fokozatosan csökkentik, miután a vérlemezkeszám normalizálódott, jellemzően 25% – os dóziscsökkentéssel két-négy hetente., A vérlemezkeszámot minden egyes dóziscsökkentés után ellenőrizni kell, hogy megbizonyosodjon arról, hogy nincs-e visszaesés jele. Adjuváns immunszuppresszív gyógyszerek, beleértve a ciklosporin, mikofenolát, és azatioprin, is gyakran használják annak érdekében, hogy jobban ellenőrizzék a betegség vagy csökkenti a kortikoszteroid követelmény. Azonban nincs konkrét bizonyíték arra, hogy ezeknek a gyógyszereknek a használata a szteroidokon kívül jelentős túlélési előnyt jelent a szteroidokhoz képest.,7 nincs egyetértés abban, hogy melyik másodlagos immunszuppresszív gyógyszer a legjobb; egy vizsgálatban nem volt különbség a mikofenoláttal kezelt kutyáknál a ciklosporinhoz képest, amikor mindegyiket szteroidokkal kombinációban alkalmazták.8

számos más kiegészítő terápia létezik, amelyek kézzelfoghatóbb előnyökkel járnak az ITP-betegekben. Kimutatták, hogy a humán intravénás immunglobulin (hIVIG) egyszeri dózisa 40 000 vérlemezkeszám/uL feletti vérlemezkeszám-visszanyerésig eltelt időt csökkenti, és az ITP-ben szenvedő betegeknél csökkenti a szükséges kórházi időt., úgy gondolják, hogy a hIVIG jótékony hatása annak köszönhető, hogy képes blokkolni az Fc receptorokat a fagocitikus sejteken, ezáltal csökkentve az autoantitestekkel jelölt vérlemezkék elpusztításának képességét.5 a vinkrisztin egyszeri adagjának alkalmazása szintén felgyorsította a vérlemezkék regenerálódását, és egy vizsgálatban a hIVIG-vel egyenértékűnek találták a vérlemezkék helyreállítási idejének és a kórházi kezelésnek a csökkentésére gyakorolt hatását.9 mivel a vinkrisztin olcsóbb és könnyebben beadható, mint a hIVIG, ITP-esetekben gyakran ez az első választás az adjuváns terápiához., Az ITP kezelésében újszerű, de ígéretes lehetőség a romiplosztim, egy trombopoetin-receptor agonista alkalmazása, amelyet a vérlemezke-termelés stimulálására használnak ITP-ben szenvedő emberi betegeknél. Öt, ITP-vel kezelt kutyával végzett kis kísérleti vizsgálatban a vérlemezkeszám négy kutyánál egyszeri romiplosztim adag beadása után emelkedett, az ötödik kutyánál pedig az ismételt és fokozott adagolás után végül emelkedett a vérlemezkeszám.10 míg ennek a gyógyszernek a költsége jelenleg a kutya betegek számára nem praktikus, a jövőben szélesebb körben alkalmazható.,

bár az ITP egy súlyos betegség, amely bizonyos esetekben halálos vérzést okozhat, a prognózis általában jó, a kórházból való mentesítésre túlélő betegek körülbelül 75-90% – a, 63-80%-uk pedig hosszú távon fennmarad.A 4, 11 Melena és az emelkedett zsemle egyaránt negatív prognosztikai mutatónak bizonyult. Egy vizsgálatban a melena-ban vagy emelkedett zsemle-ben szenvedő betegeknek csak körülbelül 60% – a maradt ki, szemben a kutyák 85-90% – ával ezen változások nélkül.,4 mind a melena, mind az emelkedett zsemle a súlyosabb gastrointestinalis vérzés mutatói lehetnek, ami nagyobb transzfúziós igényhez és rosszabb prognózishoz vezet. Az ITP-relapszus jelentett aránya a legutóbbi vizsgálatokban széles körben változik, 9-39% között.4, 7, 11 az ITP relapszusának ideje is nagymértékben változik az egyének között, és évekkel a kezdeti diagnózis után is előfordulhat. Ezért azoknak a kutyáknak, akiknek kórtörténetében ITP szerepel, továbbra is rutinszerűen ellenőrizni kell a teljes vérképet, még akkor is, ha évek óta remisszióban vannak, és immunszuppresszív gyógyszereket szednek.,

míg az ITP-s betegek gyakran igényelnek intenzív ellátást és monitorozást a diagnózis idején, megfelelő immunszuppresszív terápiával nagyon jól teljesíthetnek. A legtöbb beteg túléli a kórházból való kilábalást, és sokan hosszú távú túlélést érnek el.

1. idiopathiás immunmediált thrombocytopenia és friss vakcinázás kutyáknál. Huang, A. A. et al. J Vet Gyakornok Med 2012; 26: 142-148.
2. thrombocytopeniás kutyák alapbetegségei és klinikai kórszövettani változói thrombocytopeniás antitestekkel és anélkül, áramlási citometriás vizsgálattal detektálva: 83 eset (2004-2006)., Dircks, Brigitte Hedwig et al. J Am Vet Med Assoc 2009; 235: 960-966.
3. másodlagos immunmediált thrombocytopenia a Leishmania infantum által természetesen fertőzött kutyákban. Cortese, L. et al. Állatorvosi Nyilvántartás 2009; 164: 778-782.
4. immunmediált thrombocytopeniában szenvedő kutyáknál a kezelés és az eredmény előrejelzői. O ‘ Marra, Shana K. et al. J Am Vet Med Assoc 2011; 238: 346-352.
5. humán intravénás immunglobulin prospektív, randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálata feltételezett primer immunmediált thrombocytopenia akut kezelésére kutyákban. Bianco, D., et al. J Veterán Gyakornok Med 2009; 23: 1071-1078.
6. retrospektív vizsgálat 871 thrombocytopeniás kutyával. Botsch, V. et al. Állatorvosi Nyilvántartás 2009; 164: 647-651.
7. eredmény a kezelési protokoll alapján primer kutya immunmediált thrombocytopeniában szenvedő betegeknél: 46 eset (2000-2013). Scuderi, Margaret Ann et al. Can Állatorvos J 2016; 57: 514-518.
8. feltételezett primer immunmediált thrombocytopenia kezelése mikofenolát-mofetillel szemben ciklosporinnal kutyáknál. Cummings, F. O. et al. Journal of Small Animal Practice 2017; 58: 96-102.,
9. a prospektív randomizált klinikai vizsgálatban a vinkrisztin versus humán intravénás immunglobulin akut adjuváns kezelése feltételezett primer immunmediált thrombocytopenia kutyáknál. Balog, K. et al. J Vet Gyakornok Med 2013; 27: 536-541.
10. 5, immunmediált thrombocytopeniában szenvedő kutya kezelése romiplosztim alkalmazásával. Kohn, Barbara et al. BMC Állatorvosi kutatás 2016; 12: 96.
11. a primer immunmediált thrombocytopenia hosszú távú kimenetele kutyáknál. Simpson, K. et al. Journal of Small Animal Practice