Definíció
lehet kapni szindróma (LS) veszi a nevét, miután a francia bakteriológus André-Alfred lehet kapni, aki elsőként írta le a szindrómát 1936.1 A szindróma által meghatározott egy garat fertőzés, bonyolult vérmérgezés, valamint a belső nyaki véna trombózis követi szeptikus embólia. Az antibiotikumok bevezetése miatt az LS-t találóan “elfelejtett betegségnek”nevezték., A leggyakrabban érintett baktériumok a Fusobacterium necrophorum, de más baktériumok, például a fusobaktériumok, a Streptococcus, a Staphylococcus és az Enterococcus általában megtalálhatók a kultúrákban.2 egyéb baktériumot, például a Klebsiella Pneumoniae-t ritkán írtak le újonnan diagnosztizált 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő középkorú személyeknél.3
hosszan tartó torokfájással, nyaki fájdalommal és gyakran lázzal járó LS-ben szenvedő betegek.,4 a betegek gyakran fiatalok (16-30 évesek) és egyébként egészségesek, de tachycardiával, tachypnea-val, hypotensio-val és rossz telítettséggel (gyakran <95%) akut betegségben szenvednek.2,3,5,6 laboratóriumi eredmények azt mutatták, leukocytosis domináló neutrocitózissal és emelkedett C-reaktív proteinnel, valamint a szervi elégtelenség jelei, például emelkedett májenzimek. A belső jugularis véna képalkotása trombózist mutatott.2,5
ennek a súlyos szindrómának a szövődményei közé tartozik a halálozási arány akár 10%, 3 különösen akkor, ha az antibiotikum-kezelés késik.,7 egyéb kevésbé súlyos szövődmények közé tartoznak a metasztatikus fertőzések az ízületekben, a belső szervekben (gyakran a tüdőben) és/vagy az agyban.6
a Fusobacterium necrophorum hírneve a penicillinnel szembeni rezisztencia, így a választott gyógyszerek elsősorban β-laktamáz-rezisztens β-laktámok, például a piperacillin–tazobaktám, annak ellenére, hogy sok törzs érzékeny a penicillinre metronidazollal kombinálva.4,7
a szindrómát továbbra is nehéz diagnosztizálni alacsony előfordulási gyakorisága és patognomonikus tünetek hiánya miatt. Így a tünetek más gyakori betegségeket utánoznak., Botros et al8 leírták ezt a dilemmát egy kiváló módon.
a jelen tanulmány az elmúlt 5 év LS-re vonatkozó kiadványainak áttekintése. A PubMed keresést a “Lemierre-szindróma/osztályozás”, “Lemierre-szindróma/diagnózis”, “Lemierre-szindróma/etiológia”, valamint “Lemierre-szindróma/terápia”MeSH kifejezésekkel végezték. A felvétel kritériumai a következők voltak: angol nyelven megjelent tanulmányok, emberi témákkal foglalkoztak, és a közzététel időpontja az elmúlt 5 évben. A keresés kiváltott 121 papírokat, amelyek a abstracts volt olvasni, 18 papírokat kizárták, mivel azok nem érintik VAN., A 103 cikk teljes szövegét elolvasták, majd hétet kizárták, mivel nem tartalmaztak semmilyen adatot a betegekről/esetekről. A felülvizsgálathoz összesen 137 esetet vontak be (1.ábra).
  |
diagnózis
Az LS határozott diagnózisát a következő megállapítások alapján kell elvégezni:7,9
- egy közelmúltbeli garatbetegség,
- a belső jugularis véna vagy az F. necrophorum eredményei a vérkultúrákban.,
klinikai
Ez a felülvizsgálat összesen 137 esetet eredményezett. 2,3,5,6,8,10-90 beleértve mind az esettanulmányokat, mind a kisebb felülvizsgálatokat. Az LS főbb klinikai jellemzőit az 1. táblázat tartalmazza. Az esetek huszonnégy százalékában panaszt nyújtottak be a garat területén (mandulagyulladás, pharyngitis, gyakori torokfájás), míg néhányan a nyak duzzanatának kezdeti panaszával érkeztek,37,61,64-66,73,82 maga a trombus vagy a nyak régiójában található tályog miatt., Csak tizenegy esetet írtak le kezdeti nehézségekkel a fogászati régióban,6,16,18,42,46 az otogén régió, 18,19,68, 77 vagy a központi idegrendszer.29,45 atipikus előadáson vett részt a roham90 és a vakság.Az esetek 60,63 felét szepszissel mutatták be a kórházban az első értékeléskor, és legalább 17 esetet intubáltak (az összes cikkben nem számoltak be), hangsúlyozva az LS súlyosságát., Érdekes, hogy az elsődleges fertőzés helye fontos prognosztikai tényező: az oropharyngealis helyen (más helyszínekhez képest) a fertőzés nagyobb kockázatot jelentett a hosszabb intenzív osztályon való tartózkodásra komplikációk, például légzési problémák miatt.Az ebben a felülvizsgálatban szereplő esetek közül 18 legalább 37 nem volt abban a korcsoportban, amelyet általában az LS-hez társítottak, inkább 30 évesnél idősebbek vagy 15 évesnél fiatalabbak voltak., Tizenegy 15 évesnél fiatalabb gyermek volt, akik különböző tünetekkel, köztük pharyngitis59 és/vagy pneumonia43, valamint súlyosabb tünetekkel, mint például meningitis45 vagy lázas rohamok.58 a felülvizsgálat egyik gyermeke sem halt meg. Az idősebb korcsoportban is gyakori panaszok, például pneumonia40 domináltak, de itt is súlyosabb tüneteket/betegségeket észleltek, például többszörös emboliát.38 korábban azt találták, hogy más betegségek alapját képezik ezekben az idősebb betegekben, mint például a cukorbetegség vagy a rák.,91
 |
a teljes mortalitás 2% volt, a halálozást csak a 137 eset közül kettőben jelentették. Ez lényegesen kevesebb, mint a korábban jelentett.,91 röviden, nem fusobaktériumok tenyésztették a következő két esetben: 1)A diabéteszes beteg mandulagyulladás és peritonsillar tályog (K. pneumoniae pozitív kultúra) 3 és 2) egy 79 éves, mandulagyulladás és több szeptikus emboli a tüdőben, máj, szív, vese, és az ízületek (Streptococcus anginosus pozitív kultúra).,38 egy korábbi tanulmányban bemutattuk, morbiditás, mortalitás, a betegek pozitív kultúrák vér, köpet, vagy a pleurális folyadékgyülem a fusobacteria szemben a Staphylococcus aureus pedig azt mutatta, hogy a fertőzések fusobacteria, amelyek lényegesen alacsonyabb, 1 éves halálozás.92 a fusobaktériumok csoportjában csak egy betegnél volt LS, 49, de általában a fusobaktériumok csoportjában a mortalitás a komorbiditás miatt következett be, nem pedig maga a fertőzés súlyossága miatt., Feltételezhető, hogy a közzétételi elfogultság fontos szerepet játszik abban, hogy megpróbálja megbecsülni a halálozást ebben a ritka szindrómában. Mindkét irányba mehet: a halálos esetek kisebb valószínűséggel kerülnek közzétételre, mivel ezek az esetek hiányozhatnak, és egyáltalán nem diagnosztizálhatók; vagy a halálos esetek nagyobb valószínűséggel publikálhatók, mivel érdekli, hogy ezek az esetek miért válnak végzetessé.
mikrobiológiai
ebben a felülvizsgálatban 96 esetben jelentettek kórokozót; az esetek többsége F., necrophorum( 41), Fusobacterium nucleatum (6) és nem specifikált fusobacteriumok (3), mások mikrobiológiai szerekkel, például Streptococcus (17) fertőzöttek voltak, beleértve a meticillin-rezisztens S. aureus-t és S. aureus-t (hat eset) (2.ábra). Ezek az eredmények arra utalnak, hogy F. necrophorum még mindig a fő mikrobiológiai ágens LS, de ez is lehet az oka, hogy a jelentés elfogultság, mint klinikusok és / vagy szerkesztők csak jóváhagyja” az elfelejtett betegség”, ha fusobaktériumok jelen van az érintett kultúrákban., A Fusobacterium necrophorum (és más fusobaktériumok) egy kötelező anaerob baktérium, amelyet közismerten nehéz tenyészteni, hosszabb inkubációs időt igényel, mint más baktériumok.92 az esetek nagy része nem jelentett mikrobiológiai anyagot (n=40). Mint más baktériumok esetében, a kultúrák hamis negatívak lehetnek, ha antibiotikumokat adnak be a mintavétel előtt. Vitatható, hogy az F. necrophorum (vagy más fusobaktériumok) pozitív kultúrája nélküli esetek az LS valódi esetei-e. A felülvizsgálat által Riordan, 9 azt javasolták, hogy F., a necrophorum valójában minden LS-ben szenvedő betegnél jelen van, de különböző körülmények miatt észrevétlen marad, és hogy a kimutatott baktériumok önmagukban nem képesek LS-t okozni. Ezt a meglehetősen szigorú következtetést azonban a klinikai közösségben nem fogadták el általános szabályként, és eddig az LS klinikai diagnózisa továbbra is érvényes, ha a baktériumok vagy észrevétlenül maradnak, vagy streptococcusnak vagy más ismert patogén baktériumnak bizonyulnak.,
 |
képalkotás
a fertőző trombózis diagnózisával kapcsolatban az optimális képalkotó eszköz még mindig vitatott., Az ultrahangvizsgálat sugárzásmentes és könnyen hozzáférhető eszköz, de hátránya, hogy kevésbé érzékeny a nemrégiben kialakult trombózis anyagra, kisebb echogenitással, valamint a kulcscsont és az állkapocs körüli mélyebb szöveti területeken jelentkező nehézségekkel.A 93 mágneses rezonancia képalkotás (MRI) kiváló módszer az összes anatómiai struktúra, valamint a trombózis és/vagy szeptikus emboli megjelenítésére. Az MRI azonban drága,és általában nem áll rendelkezésre könnyen. A számítógépes tomográfia (CT) szkennelés olcsóbb és a legtöbb kórházban elérhető, de sugárterheléssel jár., Ebben a felülvizsgálatban az esetek túlnyomó többségét (95%) a belső jugularis véna thrombophlebitisével CT-vizsgálatokkal diagnosztizálták. Az ultrahangvizsgálatot a fennmaradó esetek használták, de egyik sem használt MRI-t.
összesen tíz esetben (7%) nem vagy ismeretlen trombus volt a betegségük alatt. Az esetek többségében (84%) a belső jugularis véna trombózisa volt, míg néhány (9%) esetben más vénák trombózisa volt, például az arcvénában, a sinus transversusban vagy a vena ophthalmicus-ban.,47,60
– nagyobb ügyek aránya (71) esetben volt szeptikus embólia a tüdőben, de szeptikus embólia is láttam más szervek, például a máj,12,38,87 lép,81 ízületek,38,70 szív,38, a központi idegrendszer,29,31, bár a kisebb számok.
Management
antibiotikumok
minden, de néhány ritka esetben kapott antibiotikus kezelés során kórházi tartózkodás. A választott antibiotikum több különböző kezelési módját alkalmazták. A penicillinnel szembeni rezisztenciát nem találták nagyobb gyakorisággal., A karbapenemet és a piperacillint / tazobaktámot azonban gyakran alkalmazták monoterápiában vagy metronidazollal kombinálva, és az esetek 98% – át (mortalitás n=2) sikeresen kezelték. Az antibiotikum-kezelés átlagos időtartama 4 hét volt, de 10 naptól 8 hétig terjedt. Az adott időtartam megválasztásának okát a mellékelt dokumentumok egyikében sem magyarázták. A Riordan9 kiemeli a metronidazol jellemzőit, és monoterápiaként is ajánlja, amelyet ebben a felülvizsgálatban egyetlen esetben sem láttak., Különösen dicséri a metronidazolt a Fusobacterium spp. minden törzsével szembeni mély aktivitásáért., a jó penetráció a szövetben, valamint a jó orális rendelkezésre állás. Ami a kezelés időtartamát illeti, a Riordan9 és mások, hasonlóan ehhez a felülvizsgálathoz, a kezelés időtartamának széles skáláját találták; úgy tűnik azonban, hogy LS esetén nincs indokolt ok az elhúzódó intravénás kezelésre, és így ha a beteg jól reagál a kezelésre, az intravénás antibiotikumok első 2 hete után orális kezelésre lehet váltani.,9
az antikoaguláns kezelés továbbra is ellentmondásos kérdés, a kérdésben nem végeztek megfelelő vizsgálatokat. Ebben a felülvizsgálatban azt találtuk, hogy 87 esetben (64%) antikoaguláns kezelést kaptak, gyakran kis molekulatömegű heparinnal. A kezelés időtartama 2 hét és 6 hónap között változott. Néhány (n=2) betegnél mellékhatások jelentkeztek (vérzés vagy disszeminált intravaszkuláris koaguláció), és ennek megfelelően súlyos mellékhatások nélkül kezelték őket.32,87 a Riordan felülvizsgálatában, valamint a korábbi felülvizsgálatokban az antikoagulánsokkal kezelt betegek gyakorisága 21% -23% volt., A tanulmány magas prevalenciája az antikoagulánsok pozitív hatásaival kapcsolatos széles körben elterjedt, meg nem erősített hipotézisnek tudható be, amely úgy tűnik, hogy kedvező helyzetbe került a klinikán. Továbbá, ezen belül felülvizsgálat, mi nem osztják fel a betegek fogadására antikoaguláns kezelés tekintetében trombózis kizárólag a nyaki véna, illetve trombózis járó sinus cavernosus. Ez utóbbi súlyosabb helyzet, ezért agresszívabb kezelési stratégiát igényel.,
a kezelés egyéb formái
számos esetben (n=17) tályogok voltak különböző anatómiai helyeken: tüdő, máj, epidura és nyak. Általában a hozzáférhető tályogokat vízelvezetéssel kezelték. Ritkán más sebészeti beavatkozásokat végeztek: fogkivonás, 84 craniotomia, 69 és az elzáródott véna ligálása,18,65,68 a további szeptikus emboliák megelőzése érdekében. Ezekben az esetekben gyakori volt a súlyos betegség, és minden más kezelési módot már elindítottak, a ligálás úgy tűnik, hogy kizárólag a rendkívül beteg betegek számára van fenntartva.,
következtetés
tekintettel arra, hogy 2012-től csak 30 esetjelentést, 2014-től 27-et, 2015-től pedig tízet azonosítottunk, úgy tűnik, hogy az LS előfordulása nem növekszik. Ezek azonban spekulációk, és nyilvánvalóan elkerülhetetlen a közzétételi elfogultság, és a” piac ” tele lehet a témával kapcsolatos esettanulmányokkal. A szindróma még mindig megérdemli az “elfelejtett betegség” nevet, a legtöbb fusobacterialis fertőzés pedig nem LS. A halálos kimenetel ritka.,
Az LS diagnosztizálása továbbra is alapos klinikai vizsgálatot igényel, és tudatában kell lennie a jelenlegi akut orvosi betegség és a közelmúltban garatfertőzés közötti összefüggésnek; mégis szükség van az LS gyanúja esetén a diagnosztikai eredményekre vonatkozó vizsgálatokra.
továbbá a súlyos betegségben szenvedő betegek vérmintáinak és mikrobiológiai tenyészeteinek korai gyűjtése szükséges a mikrobiológiai diagnózis megállapításához. A lehetséges trombózis tüneteit korai CT-vizsgálattal vagy ultrahangvizsgálattal kell értékelni. Az előbbi jobb diagnosztikai képességgel rendelkezik, beleértve az intrathoracikus hajókat és a szeptikus embolákat.,
a kezelés hatékony, az általános elveket követi: szisztémás antibiotikumok, tályogok elvezetése, esetleg antikoaguláns. Az antibiotikum-kezelés döntő fontosságú, és a gyógyszerrezisztencia mikrobiológiai eredményeinek megfelelően korrigálni kell. A Penicillin, a karbapenem vagy a piperacillin/tazobaktám – gyakran metronidazollal kombinálva – hatékony. A kezelés optimális időtartama nem állapítható meg, de 2 hét intravénás antibiotikum, összesen 4-6 hét elegendőnek tűnik., Az időtartamot azonban a betegség súlyosságától és a nyomon követési eredményektől függően egyénre kell szabni, beleértve a képalkotó és szerológiai gyulladásos markereket is.
a jelenlegi bizonyítékok alapján még mindig nem ismert, hogy az antikoaguláns terápia kötelező-e. Az antikoagulánsokkal kezelt 64% – os esetek között nem volt nyilvánvaló különbség a mortalitásban vagy a lefolyásban, szemben a 36% – kal, akik nem voltak. Valószínűleg azonban zavaró a jelzés. Sajnos nem állnak rendelkezésre randomizált tanulmányok erről a vitáról.,
összességében az LS-t nagyszabású tanulmányok hiánya jellemzi, de remélhetőleg a jövő pragmatikus multicentrikus megközelítést tanúsít az érdekes betegség különböző ellentmondásainak kezelésére.
Disclosure
a szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget ebben a munkában.