absztrakt
Lemierre-szindróma (LS) ritka, de életveszélyes szövődménye az oropharyngealis fertőzésnek. Gyakori tünetek a láz, pharyngitis, dysphagia, odynophagia vagy oropharyngealis duzzanat kombinációi. Az oldalsó garat tér fertőzése a belső jugularis véna trombózisát, az ezt követő metasztatikus szövődményeket (pl. tüdőtályogok, szeptikus ízületi gyulladás), valamint jelentős morbiditást és mortalitást eredményezhet., Az LS-t általában a gram-negatív anaerob bacillus Fusobacterium necrophorum okozza, ezért necrobacillosis néven is ismert. Bemutatjuk a Streptococcus intermedius által okozott LS-t, amely valószínűleg másodlagos a gingivális kaparás miatt, amelyben a bemutató panasz nyaki fájdalom volt. Az oropharyngealis vizsgálat normális volt, a nyak kezdeti CT-je kontraszt nélkül történt, ami valószínűleg diagnosztikai késleltetést eredményezett. Ez a szindróma könnyen kihagyható a korai szakaszokban. Tekintettel azonban az LS lehetséges súlyosságára, a korai felismerés és a megfelelő antimikrobiális kezelés kritikus fontosságú. S., az intermedius az LS szokatlan oka, csak 2 korábbi esetet jelentettek a szakirodalomban. Ezért a szindróma számtalan bemutatásának tudatosítása, amely viszont megfelelő és időszerű diagnosztikai vizsgálatokhoz vezet, az LS jobb kimenetelét eredményezi.
1. Bevezetés
Lemierre-szindróma (LS) életveszélyes, de ritka szövődménye az oropharyngealis fertőzésnek . A Preantibiotikus korszakban a Lemierre-szindrómát 32% -90%-os eseti halálozási arány kísérte, az embolikus események 25% – ában, az endocarditis pedig a betegek 12, 5% – ában., Ez még mindig potenciálisan életveszélyes betegség, a bejelentett mortalitás legfeljebb 17% .
a poszt-antibiotikum korszakban egészen a közelmúltig “elfelejtett betegségnek” nevezték, amikor egyre gyakrabban és egyedibb módon kezdett megjelenni. A javasolt diagnosztikai kritériumok a következők: (1) a közelmúltban oropharyngealis fertőzés, (2) a belső jugularis véna (IJV) thrombophlebitisének klinikai vagy radiográfiai bizonyítéka, és (3) anaerob kórokozó izolálása ., Az LS általában torokfájásként jelenik meg, a pharyngitis pedig az esetek több mint 85% – ában a belépési forrás, míg az otitis media vagy a fogászati fertőzés <az esetek 2% – át teszi ki . A betegség előrehaladtával a nyak lágy szöveteit anaerob orális kórokozók támadják meg, majd a belső jugularis véna (IJV) laterális pharyngealis térének helyi inváziója következik be. Szeptikus emboliához és metasztatikus tályoghoz vezethet, különösen a tüdőben és az ízületekben., Beszámoltak olyan szövődményekről, mint az agyhártyagyulladás, az osteomyelitis, a léptályogok, a koponyaideg érintettsége, a carotis trombózis és a mediastinitis .
Az LS-t általában a gram-negatív anaerob bacillus Fusobacterium necrophorum okozza, tehát necrobacillosis néven is ismert . Más etiológiai ágenseket is izoláltak, mint a Peptostreptococcus, A B és C csoport Streptococcus, a Staphylococcus, az Enterococcus fajok és a Proteus . A Fusobacterium természetes kolonizátor az egészséges felnőttek oropharynxében., A pharyngitis azonban gyengíti a nyálkahártya gátját, és lehetővé teszi a Fusobacterium bejutását a véráramba és komplikációkat okoz. A képalkotó és vérkultúrákkal végzett korai diagnózis klinikailag gyanús betegeknél megelőzheti a mortalitást és a morbiditást.
S. intermedius egyik tagja Streptococcus milleri csoport, egy microaerophilic kommenzális talált leggyakrabban a felső légúti, illetve gyomor-bél traktus pedig képes okoz pyogenic fertőzések, különösen a máj, agy, bőr, de leginkább a szívbillentyűket ., A legjobb tudomásunk szerint ez az első eset jelentése VAN a Streptococcus intermedius egy megfelelő felnőtt eredő fogíny eljárás egy normális oropharyngealis vizsgálat idején bemutatása.
2. Esetmegjelenítés
egy középkorú nő egy hétig súlyos nyaki fájdalommal és nyakszirti fejfájással járó panaszokkal került a sürgősségi osztályra (ER), amelyet fájdalomcsillapítókkal nem enyhítettek. Tagadta láz, torokfájás, köhögés, légszomj, vagy bármilyen trauma a nyak., A korábbi kórelőzmények jelentősek voltak az epilepszia és a szupraventrikuláris tachycardia (SVT) korábbi epizódjai esetén. Tagadta a dohányzást vagy a tiltott kábítószer-használatot. Két héttel a fogínygyulladás előtt a bal mandibularis molárisok fogkaparása volt. Az életjelek stabilak voltak a sürgősségin. A fizikális vizsgálat pozitív volt a nyak érzékenységére és a nyakmozgások minimális korlátozására. A laboratóriumi adatok a (neutrofilek 79% – ának) fehérvérsejtjét (WBC) mutatták ki. A fej és a nyak számítógépes tomográfiás (CT) vizsgálata kontraszt és lumbálpunkció nélkül, a subarachnoidalis vérzés kizárása érdekében történt., Az eredmények nem mutattak ki semmilyen rendellenességet. Ezért a beteget izomrelaxánsokkal és fájdalomcsillapítókkal ürítették ki.
5 nap alatt tért vissza a sürgősségire magas lázzal, súlyosbodó nyaki fájdalommal és fejfájással. A hőmérséklet 101°F, a pulzusszám 162 / perc, a légzésszám 16 / perc, a vérnyomás 152/96 Hgmm, az oxigén telítettség pedig 92% volt a szobai levegőn. A garatvizsgálat nem mutatott erythemát, duzzanatot vagy izzadságot. Nem volt bizonyíték otitis media vagy aktív ínygyulladás sem. Abban az időben nem volt fogszuvasodás, nem volt hő vagy hideg intolerancia., Ütős érzékenység nem volt jelen. A nyak vizsgálata korlátozást mutatott a mozgások tartományában, a nyak bal oldalán pedig egy gyengéd, zsinórszerű tömeg tapintható volt. A kardiopulmonalis vizsgálat diffúz repedéseket mutatott mind a tüdőben, mind a szívzörej nélkül.
laboratóriumi adatok azt mutatták, hogy a teljes metabolikus profil (CMP), beleértve az elektrolitokat, a vesefunkciót (BUN, kreatinin) és a májenzimeket (lfts), mind a normál tartományon belül volt. EKG mutatott SVT., A mellkasröntgen kisebb kétoldali pleurális folyadékgyülemeket és bilaterális pulmonalis infiltrációkat mutatott kavitáció nélkül. CT-vizsgálat a fej-nyak-val szemben tanúsított vérrög a bal belső nyaki vénába (IJV) (1. Ábra) kiterjesztése bal szigmabél sinus (2. Ábra), valamint a kétoldalú be a sinus cavernosus (3.Ábra). Diffúz ödéma volt a nyak lágyrészei körül. Az előzetes vérkultúrák gram-pozitív cocci-t termesztettek láncokban. Empirikusan kezdték intravénás klindamicinnel és vankomicinnel. A kiterjedt vérrög-teher miatt a nem frakcionált heparint is elkezdték., Workup for autoimmune and hypercoagulable diseases was unrevealing for any abnormality. Autoimmune workup included anti-nuclear anti-bodies (ANA), rheumatoid factor (RF), cytoplasmic antineutrophil cytoplasmic antibodies (c-ANCA), perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (p-ANCA), anti-Ro/SSA and anti-La/SSB antibodies., Hypercoagulable vizsgálatot tartalmazza protrombin idő (PT), parciális tromboplasztin idő (AV), nemzetközi normalizált arány (INR), V. faktor Leiden-mutáció, prothrombin gén mutáció, fehérjét, C-S, valamint az antitrombin szintje, anti-cardiolipin antitestek lupus antikoaguláns.
CT-vizsgálat a fej-nyak-val szemben tanúsított vérrög a bal szigmabél sinus.
CT-vizsgálat a fej-nyak-val szemben tanúsított thrombus kétoldalúan be a sinus cavernosus.,
a Vér kultúrák (4, 4) nőtt Streptococcus intermedius 48 órán belül, illetve a szervezet találták, hogy rendkívül érzékenyek a penicillin (de az is, hajlamos a klindamicin, valamint vancomycin). Ezt követően az antibiotikumokat ampicillin-szulbaktámra változtatták. A vérkultúra hat nappal a felvétel után ugyanazt a szervezetet is növelte. A 2D echokardiogram nem mutatott ki szelepes vegetációt. Az antikoagulációt 10 nap elteltével állították le a hemoglobin csökkenése miatt (10, 5 g/dL-ről 6-ra.,9 g / dL), bár az Esophagogastroduodenoscopy( EGD), a kolonoszkópia, valamint a has és a medence CT-vizsgálata nem mutatott nyilvánvaló vérzési forrást. A szérum LDH, retikulocita és haptoglobin a normál határértékeken belül volt, ezért a hemolízis ellen érveltek. Az Ampicillin-szulbaktámot nyolc hétig folytatták, és a betegnek lassú, de teljes klinikai felépülése volt a vérrög röntgenfelbontásával.
3., Beszélgetés
összefoglalva, bemutatunk egy középkorú nőt, aki egy hétig súlyos nyaki fájdalommal és occipitális fejfájással küzdött, akinek nem volt láza vagy torokfájása az első bemutatáskor, de két héttel ezelőtt végzett fogászati munka előzményeit szolgáltatta. Egy noncontrasted CT a fej-nyaki nem sikerült felfedni patológia a felvételi, aztán kiengedték a kórházból, amelyben ő nagyon gyorsan romlott a következő öt napban, majd bemutatta a romló láz, fejfájás, nyaki fájdalom, valamint egy leukocytosis, 34,000., Öt, hat napon át végzett vérkultúrában Streptococcus intermedius nőtt, és egy kontrasztos CT-fej és nyak a jugularis véna, a cavernous sinus és a bal sigmoid sinus trombózisát mutatta. A beteg nyolc hét ampicillin-szulbaktám után túlélte és felépült.
a Lemierre-szindróma egy ritka betegség, amelyet általában a Fusobacterium necrophorum mikroorganizmus okoz. A mandulagyulladás a leggyakoribb elsődleges fertőzés (87,1%), amelyet mastoiditis (2,7%) és odontogén fertőzések (1,8%) követnek ., Ez általában követi invázió a garat oldalsó falon, thrombophlebitis, a belső nyaki véna követi kiváló minőségű bacteriaemia, illetve szeptikus vetés, a létfontosságú szervek, leggyakrabban a tüdőben. Nagyon valószínű, hogy a páciensünk másodlagos a gingivális kaparás miatt, amelyet két héttel a tünetei megkezdése előtt szenvedett el. Az S. intermedius egy ritka kórokozó szervezet, és csak 2 esetben találtak LS-t ezzel a baktériummal. Escalona et al. jelentett egy esetet LS miatt S. intermedius., Ez a beteg kiterjedt mandibularis duzzanatot mutatott be a fertőzött moláris és láz miatt, valamint a száj ödémás padlója a fizikális vizsgálat során. Chemlal et al. LS-ben szenvedő betegről számoltak be, akinek a közelmúltban torokgyulladása volt, amely lázzal és több tüdő tályoghoz kapcsolódó alsó mellkasi fájdalommal járt. A Pharyngitis az LS egyik leggyakoribb bemutatása, amint azt Wright et al. . Ezzel szemben a páciens szájvizsgálata teljesen jóindulatú volt, és a közelmúltban nem volt torokfájása., A beteg jóindulatú bemutatása és a normál oropharyngealis vizsgálat késleltethette a diagnózisát. Csábító feltételezni, hogy az S. intermedius és az F. necrophorum virulencia tulajdonságaiban-amely az LS-ért felelős szokásos kórokozó-mutatkozó különbségek hozzájárulhattak egy atipikus megjelenéshez. Az előző 2 jelentett S. intermedius eset azonban oropharyngealis tünetekkel járt. Ezért fontos felismerni, hogy az LS a pharyngitis vagy az aktív fogászati vagy fülfertőzés jelei nélkül jelenhet meg, ezért a fertőzés korai szakaszában kihagyható .,
diagnózis segítségével CT vizsgálat a fej és a nyak IV kontraszt tekinthető jobb, mint a nyak ultrahang, mivel ez jobb lokalizálása anatómiai kiterjesztése a trombus . A CT-vizsgálat kontraszt hiányában korlátozott lehet (mint a betegünkben). A vérkultúrákat tartós, súlyos pharyngitisben és szepszisben szenvedő betegeken, sőt lázas és súlyos nyaki fájdalomban szenvedő betegeknél is el kell küldeni., A Penicillin a választott gyógyszer, de a Fusobacterium közelmúltbeli penicillin-rezisztens törzsei miatt előnyben részesítik az olyan gyógyszereket, mint a klindamicin vagy a béta-laktám/béta-laktamáz inhibitor . A kezelést a szindróma gyanúja esetén azonnal el kell kezdeni, és legalább 6 hétig folytatni kell . A tályog és az IJV ligáció műtéti elvezetése javallott olyan betegek számára, akik nem reagálnak az antibiotikumokra, mint a preantibiotikus korban, bár a ligatúrát most nem gyakran végzik el ., Az antikoaguláns rutin alkalmazása ellentmondásos, mivel nincsenek randomizált vizsgálatok, és ezekben az esetekben gyakran szepszissel kapcsolatos thrombocytopeniát tapasztalnak . Az antikoagulációt erősen meg kell fontolni, ha a vérrög terjedése a cavernous sinus bevonásával történik, vagy ha szeptikus emboli van . A véralvadásgátlás azonban növelheti a vérzés és a hematoma kiterjedésének kockázatát.
4. Összefoglaló
a Lemierre-szindróma általában gyermekkorban jelentkezik, de atipikusan jelenhet meg középkorú emberekben, mint a betegünkben., Ez történhet pharyngitis, otitis media, odontogén fertőzések vagy fogászati eljárások után . A bejelentett esetek száma növekszik, mivel az antibiotikumok torokfájásra és mandulagyulladásra korlátozottak . A szeptikus trombózis miatt a Streptococcus intermedius által okozott magas fokú bakterémia, amely a bemutató idején orális vagy garatfertőzés jelei nélkül, egyedülálló jellemzője ennek az esetnek. Továbbá a más orális flóra Lemierre-szindróma kórokozóinak képessége nem olyan jól megalapozott és elismert, mint a Fusobacterium necrophorum esetében., Ez arra utal, hogy a jóindulatú szájvizsgálat nem zárja ki az LS diagnózisát. Ennek fényében javasoljuk, hogy az LS-t figyelembe kell venni a differenciáldiagnózisban olyan betegeknél, akiknél tartós torokfájás, mastoiditis, fogászati eljárás közelmúltbeli története és / vagy aktív ínygyulladás jelei vannak, nyaki fájdalommal és duzzanattal együtt. Vérkultúrákat kell előállítani, és CT képalkotást kell végezni a nyakról IV kontraszttal. Ez viszont lehetővé teszi az időben történő diagnózist és a jobb eredményt.