miután a stressztörések ritka formájának tekintették, a navicularis stress töréseket egyre több betegnél diagnosztizálják. Ennek megfelelően ezek a szerzők diagnosztikai betekintést, releváns esettanulmányt és az irodalom alapos áttekintését kínálják.
Towne és kollégái először egy 1970-es es esettanulmányban írták le a tarsalis navicularis stressztörését emberben.1 A korai vizsgálatok azt mutatták, hogy a tarsalis navicularis stressztörés ritka sérülés volt, amely az összes stressztörésnek csak 0, 7-2, 4% – át tette ki.,2 azonban, mivel a tudatosság a sérülés nőtt, így már a bejelentett esetek száma tarsal navicularis stressz törések jelenleg képviselő akár 25 százaléka stressz törések néhány sorozatban.3-7
a navicularis stressztörések diagnosztizálása kihívást jelent, mivel a rutin röntgenfelvételek gyakran nem bizonyítják a törést. Fenn kell tartani a sérülés gyanúját, különösen a lábfájdalmakkal küzdő sportolóknál, tekintettel a homályos panaszokra és a diagnózis jelentős késleltetésére.,8
a “hajó alakú” navicularis a láb középső oszlopának alapját képviseli, a talusszal proximálisan, a köbössel és mindhárom cuneiformával disztálisan.8,9 a navicular számos fontos szalagkötéssel rendelkezik, beleértve a hátsó tibialis ínt a mediális tuberositáson, valamint a rugós ínszalagot a talpi felületen.8,9
a navicularis a dorsalis pedis artéria egy ágából származik, míg a plantar felület a mediális plantar artéria ágaiból kapja ellátását.,9 ezek az ágak gazdag anasztomózist alkotnak, de a navikuláris viszonylag avascularis középső egyharmadát hagyják el.8,9 a navicularis a járás lábcsapási fázisában a középső harmadában intenzív nyomóerőnek van kitéve, amikor a talus és a kuneiformok között összenyomódik.10 Torg azt javasolta, hogy a navikuláris ismétlődő ciklikus terhelése stressz töréshez vezethet a navikuláris középső egyharmadán.,11
Mit Kell Tudni A Klinikai Kiszerelés, Fizikai Vizsgálat
a Betegek leggyakrabban jelen a hátsó láb fájdalom, alattomos kezdete. A betegek kezdetben leírhatják a fájdalmat fájdalomként vagy görcsként a láb dorsomediális határán, amelyet az aktivitás súlyosbít.8,10 mivel a navicularis stressztöréseket fenntartó betegek sportolók, kezdetben csak a sport során panaszkodhatnak a fájdalomra, nem pedig a mindennapi élet egyéb tevékenységeivel.,8,10 konkrétan, a robbanásveszélyes tevékenységek, mint például az ugrás, a sprintelés és a gyorsan változó irány súlyosbíthatják a tüneteket.8,10
a fizikai vizsgálat gyakran figyelemre méltó. A betegek érzékenysége lehet a tapintásra a navikuláris felett. A provokatív tesztelés magában foglalja, hogy a beteg az érintett lábra ugorjon, hogy meghatározza, reprodukálja-e az atlétikai játék során tapasztalt tüneteket.8,10
Key Diagnostic Insights
a diagnosztikai vizsgálatot az álló láb és a boka sima röntgenfelvételeivel kell kezdeni. A röntgenfelvételek látható törésvonalat mutathatnak., Számos szerző azonban magas hamis negatív röntgenfelvételeket talált.3,11,12, Ha ott marad egy high index gyanú után negatív sima röntgen, további kivizsgálásra a csont-scan, komputertomográfia (CT) vagy mágneses rezonancia képalkotó (MRI) jelzi.
bár a csontszkennelés nagy érzékenységgel rendelkezik, nem specifikus, és pozitív vizsgálat esetén további diagnosztikai vizsgálatot igényel, ami tovább késlelteti a végleges diagnózist.,11 Csont vizsgálatok nem tudnak különbséget tenni a lapockák patológia a másik lehetséges vérszint, beleértve a fájdalmas tartozék ugrócsont, hátsó sípcsont ínhüvelygyulladás, lábtő koalíció, elülső sípcsonti ínhüvelygyulladás, valamint osteochondral hibák a talus.8
a kutatók úgy találták, hogy a CT-vizsgálat a legérzékenyebb és legkülönlegesebb teszt a navicularis törések diagnosztizálására, bár az MRI jobban megfelel a navicularis stressztöréseknek.8,11
mit mutatnak a vizsgálatok az öntött Immobilizációról
a navicularis stressztörések megfelelő kezelése a közelmúltban vita tárgyát képezte., Történelmileg, konzervatív kezelés egy nem-weightbearing öntött volt a kezelés a választás.1,3,8,11 újabban a szerzők leírták nyílt redukció és belső rögzítés (ORIF) a navicularis stressz törések.7,8,12-14
Torg és kollégái visszamenőleg áttekintették a navicularis stressztörés 21 esetét, és kimutatták, hogy ezek a stressztörések konzervatív kezeléssel jól gyógyulnak.11 mivel a rutin röntgenfelvételek nem mutatták a törést, a tünetek megjelenése és a diagnózis közötti intervallum kevesebb, mint egy hónap és 38 hónap között mozgott (átlagosan hét hónap).,11 a konzervatív kezelés ebben a sorozatban hat-nyolc hétig nem súlyzó öntött immobilizációból állt, amelyet fokozatos súlycsökkentés követett egy csomagtartóban két-hat hétig, amíg a betegek fájdalommentesek voltak.
Több szerző megerősítette ennek a kezelési protokollnak a hatékonyságát.5,12,15 még azoknál a betegeknél is, akiknél a súlycsökkentő öntött kezelés sikertelen volt, a nem súlyzó öntött kezelés alkalmazása kedvezően hasonlít a sebészeti beavatkozáshoz.,12
Khan, a kollégák pedig tanult 86 betegek a lapockák törések, majd megállapította, hogy kezdetben nem weightbearing leadott immobilizáció legalább hat hétig megkönnyítette a visszatérés sport 19 22 betegek (86 százalék).12 ezzel szemben azok közül, akik kezdetben korlátozott aktivitással folytatták a súlycsökkentést, 34 betegből csak 9 (26 százalék) tért vissza a sportba., Azoknál a betegeknél, akik nem sikerült a kezdeti kezelés, hat 7 beteg (86 százalék) kezelt későbbi nem-weightbearing öntött immobilizáció elért sikeres eredményt képest 11 15 beteg (73 százalék), akik sebészeti kezelést.
erős bizonyítékok támasztják alá a megfelelő konzervatív kezelés hatékonyságát mind a tarsalis navicularis részleges, mind a nem elmozdult teljes stressztörések esetében.,
Case series or reports from Ostlie, Alfred, Murray, Towne, Goergen, Ariyoshi, Miller and Ting all reported a 100% success rate when using at least six weightbearing management.1,16 – 22 Az adatok szintén erősen megerősítik, hogy a súlycsökkentő pihenés vagy a korlátozott aktivitás konzervatív kezelésként gyakran sikertelen kimenetelhez vezet, beleértve: késleltetett Unió vagy nonunion, újbóli törés, törés progressziója vagy a tünetek megismétlődése.,1,5,11,12,15,23,24
mérlegelés sebészeti Versus konzervatív kezelése
azonban úgy tűnik, hogy a jelenlegi kezelése a sérülés gyakrabban használ sebészeti beavatkozás mind az első vonalbeli kezelés vagy a következő sikertelen kezelés konzervatív weightbearing kezelése miatt nyomás mind a sportoló, mind az orvos, hogy a sportoló vissza gyorsabban a versenyre.5,15
egy 2000-es retrospektív felülvizsgálat során a Saxena és munkatársai 22 olyan beteget vizsgáltak, akik a sporttevékenység során navicularis stressztöréseket szenvedtek.,26 az ORIF-ben szenvedő kilenc beteg esetében az aktivitás átlagos visszatérése 3, 1 hónap volt. A konzervatív ellátással kezelt 13 beteg esetében az aktivitás átlagos visszatérése 4,3 hónap volt. A szerzők azt sugallták, hogy a műtéti beavatkozás csökkenti a sportoló aktivitási szintjére való visszatérésének időtartamát a sérülés előtt.
Azonban a nemrég bejelentett adatok Saxena, a kollégák pedig 2006-ban kimutatta, hogy nincs jelentős különbség a sebészeti, mind a konzervatív kezelés, a lapockák törések, amikor jött vissza tevékenység.,27 a prospektív vizsgálat szerint az 1-es típusú navicularis stressztörésekben szenvedő betegek nem operatív kezelésben részesültek, míg a 2-es és 3-as típusú sérülésekben szenvedő betegek ORIF-kezelésben részesültek. A vissza tevékenység a betegek 1-es típusú sérülések 3,8 hónap, mivel a vissza tevékenység szenvedő 2-es típusú törések, illetve 3-as típusú törések 3,7 hónap 4.2 hónap volt.
e nézet alátámasztására Burne és kollégái az alternatív terápiák klinikai kimenetelét alacsonyabbnak találták,mint az öntött immobilizáció esetében.,5 Ezek a szerzők “korlátozott bizonyítékokat találtak a sebészeti beavatkozás támogatására, mint a menedzsment első vonalát”, és azt sugallták, hogy a különböző sebészeti megközelítések nagy eltérése ” a következetesen kielégítő eredmények hiányát tükrözi.”
egy friss Meta-analízis megállapításainak áttekintése
a Torg nemrégiben végzett meta-analízise 313 tarsal navicularis stressztörést azonosított 23 jelentésben a lektorált szakirodalomban.,7 Hetven, a 73 törés betegek (96 százalék) kezdetben kezelni a nem-weightbearing leadott immobilizáció hat hétig volt sikeres kimenetelét a vissza tevékenység átlagosan 4,9 hónap. A súlytalan cast immobilizációval kevesebb, mint hat hétig kezelt 22 beteg közül tizenhét (77 százalék) sikeres volt, átlagosan 3, 7 hónap alatt visszatért az aktivitáshoz. Csak 41 a 92 (44.5 százalék) a betegek kezdetben kezelt weightbearing többi és/vagy öntött immobilizáció tapasztalt, sikeres kimenetelét a vissza tevékenység átlagosan 5.7 hónap., Ötven-négy 66 betegek (82%), a kezdeti sebészeti kezelés sikeres volt a beavatkozás a vissza tevékenység átlagosan 5,2 hónapot.
összehasonlítva a kezelési módokat, a szerzők nem találtak statisztikailag szignifikáns különbséget a nem-weightbearing konzervatív kezelés és a sebészeti beavatkozás között.7, nem súlyzós konzervatív terápiával kezelt betegnél sikeresebb volt az eredmény (96 százalék versus 44 százalék), mint a súlycsökkentő konzervatív terápiával kezelt betegeknél., Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a nem súlytartó konzervatív kezelés és a műtéti rögzítés között a sikeres kimenetel vagy az aktivitáshoz való visszatérés ideje tekintetében.
Torg és kollégái tovább elemezték és összehasonlították a nem súlycsökkentő kezelés hatékonyságát a sebészeti beavatkozással, mint másodlagos kezelési módokat a sikertelen súlycsökkentő kezelést követően.7 bár ez az elemzés a kis számok miatt korlátozott értéket mutatott, a kezelési módszerek között nem volt statisztikailag szignifikáns különbség.,
esettanulmány: egy olyan labdarúgó kezelése, aki a vágások során súlyosbította a lábfájdalmat
egy 16 éves magas labdarúgó kapott felkérést irodánkba atlétikai edzőjétől. A beteg bal lábában olyan fájdalom volt, amely három hétig jelen volt, de tagadta a láb sérülését. A wide receiver azt mondta, a fájdalom súlyosbodott, amikor a vágások, vagy jön ki az útját.
a fizikai vizsgálat elvégzése után nem észleltünk duzzanatot vagy erythemát a láb dorsumán. Azonban, volt pont érzékenység a központi szempont a navicular., Az érintett lábra ugrálva reprodukálta a fájdalmát.
a sima röntgenfelvételek nem voltak figyelemre méltóak. Ezt követően kaptunk egy technécium feliratú csontvizsgálatot, amely fokozott felvételt mutatott a bal lábszáron. Az MRI stresszreakciót mutatott a bal navikuláris középső harmadában.
a beteg rövid lábfejet viselt, és hat hétig nem volt súlyzó. Az öntött eltávolítás után a beteg további két hétig sétáló csizmát viselt., Nyolc héttel a kezelés megkezdése után folytatta a kocogást, és még ugyanabban a szezonban visszatérhetett a labdarúgáshoz, tünetei teljes feloldásával. A beteg a legutóbbi nyomon követési látogatás során fájdalommentes maradt.
összefoglalva
A legfrissebb szakirodalom azt sugallja, hogy a navicularis stressztörésekben szenvedő betegek műtéten mennek keresztül, vagy elsővonalbeli kezelési lehetőségként konzervatív súlycsökkentő kezelést kapnak azzal a várakozással, hogy gyorsabban visszatérnek tevékenységükhöz.,5,26,27 bár a sebészeti kezelés egyre gyakoribbnak tűnik, továbbra is nagyrészt aluljelentett a szakirodalomban.
a hat héten át nem súlyzó öntött immobilizációval kezelt betegeknek az esetek több mint 90 százalékában sikeres eredményre kell számítaniuk, és körülbelül öt hónapon belül vissza kell térniük az aktivitáshoz.7 első vonalbeli sebészeti kezelés az esetek mindössze 82% – ában eredményezett sikeres eredményeket. A konzervatív, nem súlycsökkentő kezelés az ellátás színvonala mind a tarsalis navicularis részleges, mind a teljes stressztörések kezdeti kezelésére.,7 a konzervatív súlycsökkentő kezelés soha nem ajánlott a navicularis törések esetén, a sebészeti beavatkozás pedig a sikertelen konzervatív kezelésre van fenntartva.
Dr. Fowler negyedéves rezidens a philadelphiai Temple University School of Medicine Ortopédiai Sebészeti és sportorvosi Tanszékén.
Dr. Gaughan fiziológia docens, a philadelphiai Temple University School of Medicine biostatisztikai és Tanácsadó Központjának igazgatója.
Dr., Boden az American Board of ortopédiai sebészet sport-és ortopédiai szakorvosa. Ő a magánpraxis Rockville, Md.
Dr. Torg a philadelphiai Temple University School of Medicine Ortopédiai Sebészeti és sportorvosi Tanszékének adjunktusa. Magánpraxisban van a Rockville-I ortopédiai központban, Md.
további információért lásd “Kulcs-Insights Kezelésére a lapockák Törések” a 2008. október kérdés a Kozmetikus Ma, vagy “Hogyan Felismerni, Kezelni Futó Sérülések”, az Talán 2005 kérdés.,