US Pharm. 2018;43(1): HS2-HS7.
absztrakt: a folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP) a közepesen súlyos vagy súlyos obstruktív alvási apnoe (OSA) kezelésének választása. Az OSA-ban szenvedő betegek körülbelül fele nem felel meg a CPAP terápiának a maszkkal kapcsolatos problémák, a kezeléssel kapcsolatos mellékhatások, a beteg hozzáállása vagy az előny vélt hiánya miatt. Egyes betegek, akik nem tolerálják a CPAP terápiát, anatómiai problémákkal szembesülhetnek, amelyek műtétre alkalmasak., Egyes OSA-ban szenvedő betegek esetében a műtét a CPAP-kezelés alternatívája vagy kiegészítője lehet. Alapvető fontosságú, hogy a gyógyszerészek minden gyakorlati környezetben felismerjék az OSA-val kapcsolatos morbiditást és mortalitást, és ismerjék a megfelelő jelöltek műtéti kezelési lehetőségeit.
obstruktív alvási apnoe( OSA), egy gyakori krónikus betegség, a felső légutak elzáródása okozza a gyors szemmozgás (REM) alvás során, ami horkolást, oxigéndeszaturációt, zavart alvást, jelentős morbiditást és mortalitást eredményez.,1-3 felső légúti elzáródás akkor fordul elő, amikor a lágy szájpad és/vagy a nyelv hátulról összeomlik a garat falához, mert a REM alvás közben a normál izomtónus elveszik. Epidemiológiai vizsgálatok becslése szerint a felnőtt lakosság 2-4% – A rendelkezik OSA-val, a kiválasztott populációkkal-férfiak, emelkedett BMI (30 vagy magasabb), 60 éves vagy annál idősebb—gyakrabban érinti.1,3,4 úgy gondolják, hogy ezek a populációk fokozottan veszélyeztetik a légúti elzáródást, mivel a felső légutak anatómiai zsúfoltsága a kiinduláskor nagyobb.,
az OSA-kezelés arany standardja a folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP) terápia (az orron és/vagy szájon keresztül a tüdő légutakba pumpált levegő folyamatos áramlása), amely pneumatikus sínként működik, hogy a légutak szabadalmát alvás közben tartsa. A maszk kényelmetlensége, a bőrirritáció, a zaj vagy a klausztrofóbia miatt azonban a betegek legfeljebb 60%-a nem fogja elérni a hosszú távú megfelelést.4,5 a kezeletlen OSA-t és a CPAP-kezelés be nem tartását komolyan kell venni, mivel ezek a tényezők növelik a többszörös egészségügyi szövődmények kockázatát (1.táblázat)., Ez a cikk megvitatja a CPAP terápia sebészeti alternatíváit felnőtteknél, relatív hatékonyságukat,valamint a gyógyszerész szerepét a műtéten átesett felnőtt betegek tanácsadásában.
diagnózis
Az Amerikai Orvostudományi Főiskola javasolja az OSA szűrését és poliszomnogram (PSG) beszerzését megmagyarázhatatlan vagy túlzott nappali álmosság esetén., A PSG egyidejűleg rögzíti a beteg agyhullámait, oxigén telítettségét, légzési erőfeszítéseit, szív-és légzési sebességét, valamint a szem-és lábmozgásokat alvás közben.3 az OSA akkor igazolható, ha a PSG ciklikus légutak elzáródását mutatja a kapcsolódó oxigéndeszaturációval és alvási izgalommal. Az OSA-betegség súlyosságát a PSG apnoe-hypopnea indexe (AHI) és/vagy légzési zavar indexe (rdi) alapján lehet értékelni az Epworth Aluszékonysági skálával (ESS) együtt. A biztosítási státustól és a rendelkezésre állástól függően a beteg otthonában módosított PSG-t lehet végrehajtani., Az otthoni alvásvizsgálatok ugyanolyan pontosak, mint a PSG, amelyet egy alváslaboratóriumban végeztek az OSA diagnosztizálására (de nem más alvászavarok), de a költségek sokkal alacsonyabbak.
Nonsurgical Treatment
az OSA hatékony orvosi kezelései közé tartozik a fogyás, a CPAP és a szájon át történő alkalmazás. Mivel az elhízás az OSA kockázati tényezője, a testsúlycsökkenésnek az OSA-kezelés egyik összetevőjének kell lennie a 25-nél nagyobb BMI-vel rendelkező betegeknél. A hatékony fogyás a légutak átjárhatóságához szükséges CPAP-szint csökkenéséhez vezet, ami javítja a megfelelőséget, és egyes betegeknél potenciálisan gyógyíthatja az OSA-t., Mint korábban említettük, a betegek jelentős része végül elhagyja a CPAP terápiát. A CPAP betartásának akadályai közé tartoznak a maszkkal kapcsolatos problémák (légszivárgás, bőr kopás, maszk diszkomfort), a kezeléssel kapcsolatos mellékhatások (orrdugulás, száraz torok, gyakori ébredések, ágypartner panaszai), valamint a beteg hozzáállása, tudásszintje, valamint az észlelt előnyök és kockázatok.,6
Orális készülékek, például állkapocs -, daru készülékek nyelv-rögzítő eszközök—amelyek kopott alvás közben—előleget az állkapocs és/vagy a nyelv, ezáltal megnöveled a felső légúti, illetve csökkenti a légúti collapsibility. Mivel ezek az eszközök jobban csökkentik az AHI-t és az RDI-t, mint a placebo, de kevésbé, mint a CPAP, második vonalbeli terápiának tekintik őket.1,7 egyéb eszközt (orrcsíkokat és szelepeket) kevésbé szigorúan vizsgáltak, és úgy tűnik, hogy kevés előnnyel járnak az OSA-betegek számára.,
a farmakológiai terápia tekintetében a modafinil ajánlott a túlzott nappali álmosság tüneteinek kezelésére, amelyek a hatékony CPAP-kezelésnek való megfelelés ellenére jelentkeznek. A lokális nazális kortikoszteroidok (pl. flutikazon) hasznos kiegészítői az allergiás rhinitisben szenvedő betegek CPAP-megfelelőségének elősegítésében.6,8,9 több terápiát—szelektív szerotonin visszavétel inhibitorokat, protriptilint, teofillint, antikolinergikumokat és ösztrogént—vizsgáltak, de hatásosságuk Nincs, és nem ajánlottak az OSA-ra. A kiegészítő oxigén nem ajánlott az OSA elsődleges kezelésére., Bár az OSA következtében ciklikus oxigéndeszaturáció lép fel, a kiegészítő oxigén nem kezeli a légúti elzáródást, és általában nem korrigálja a hipoxia epizódokat.
a klinikai gyógyszerészek optimalizálhatják az OSA-betegek jólétét az alváshigiéniai tanácsadás révén, beleértve az alkohol és más nyugtatók elkerülését; a fent felsorolt nem hatékony terápiák használatának elriasztása; valamint a CPAP megfelelőségének ösztönzése.1,5
sebészeti lehetőségek
Ha a beteg nem tolerálja a CPAP terápiát, vagy a megfelelés ellenére tüneti marad, mérlegelni kell a sebészeti légúti korrekciót., Az OSA sebészeti beavatkozásai a tünetek enyhítését a felső légutak erősségének javításával, valamint a légúti elzáródás súlyosságának csökkentésével próbálják elérni. Bár az OSA-val kapcsolatos legtöbb sebészeti beavatkozás jobb klinikai eredményekkel jár (tünetek, kardiovaszkuláris kockázat, gépjármű-balesetek, életminőség és halálozás esetén), általában nem tekinthetők gyógyítónak.1 A műtét egy első vonalbeli lehetőség az OSA kezelésére gyermekeknél, de a felnőttek számára végső lehetőségnek számít.,
Sebészeti jelöltek között gyermekek OSA, a felnőttek intoleráns, hogy a CPAP vagy szóbeli készülék, felnőttek anatómiai szűkül a garat (pl. mandula megnagyobbodás, macroglossia, retrognathia), felnőttek anatómiai jellemzők, amelyek hátrányosan befolyásolják a megfelelő CPAP maszk illik, a felnőttek, akik nem hajlandók felvenni egy CPAP készülék, valamint a nem ellenjavallatok altatás, vagy a műtét. A műtétet általában súlyos OSA-ban szenvedő betegek számára tartják fenn, mivel a kockázat-haszon arány növekszik az alapbetegség súlyosságával.,10
amint azt korábban említettük, az elhízás az OSA jelentős kockázati tényezője, ezért ezen betegek kezelésében foglalkozni kell. Bariatric műtét lehet egy kiegészítő kezelés morbidly elhízott betegek; azonban sebészeti fogyás általában javul, de nem gyógyítja, ezek a betegek OSA. Az OSA a műtét utáni súlygyarapodással visszatérhet vagy súlyosbodhat, általában évekkel a műtét után jelentkezik.10
a műtétet fontolgató betegeknek tájékoztatást kell adni a műtéti sikeresség arányáról és az eljárás lehetséges szövődményeiről.,10 a választott eljárást(eljárásokat) a beteg egyedi anatómiája és a felső légutak összeomlásának kiváltó oka alapján kell személyre szabni. A sebészeti beavatkozások az orrüreg, a nasopharynx, a oropharynx és/vagy a hypopharynx anatómiájának kijavítására összpontosíthatnak, valamint a normál légutak teljes megkerülésére. A műtéti eljárások összefoglalása, relatív sikerességi arányuk és lehetséges szövődményeik a 2. táblázatban találhatók.,
nazális eljárások
a csont, a porc vagy a hipertrófiás szövetek által okozott orrblokkok csökkentése érdekében orr-eljárásokat hajtanak végre.4,7 ezek az eljárások nem gyógyíthatják meg az OSA-t, mivel az apnoe eredete a garat teljes elzáródása; inkább olyan kiegészítések, amelyek javítják a légzést, és elviselhetőbbé teszik a CPAP-ot. Ha együtt CPAP, orr eljárások lehetővé teszik a csökkentett CPAP szilárdság, fokozott CPAP megfelelés, és javított ESS pontszámok.,11,12 a leggyakoribb orrműtét a turbinátcsökkentés, amely a hipertrófiás turbinátok (az orr-légzésjáratba kinyúló csontok) lebontásával csökkenti a légúti ellenállást, miközben fenntartja a normál turbinátfunkciókat.13 A rádiófrekvenciás turbinát redukció egy minimálisan invazív stratégia a debulking számára, amelyet helyi érzéstelenítéssel lehet elvégezni az orvos irodájában.
Uvulopalatopharyngoplasty
Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) a leggyakoribb sebészeti eljárás OSA., Ez a módszer eltávolítja a felesleges szövetet a lágy szájpadlás és a garat, amelyek gyakori helyek elzáródás sok beteg. Ez a műtét éjszakai tartózkodást igényel, a gyógyulási idő meghosszabbítható.4
bár az UPPP-t gyakran alkalmazzák enyhe-középsúlyos OSA-ban szenvedő betegeknél, sikere viszonylag alacsony (33% -50%), hatékonysága idővel csökken.2,4,14 egy tanulmány megállapította, hogy az eljárást követően az AHI-t csak 33% – kal csökkentették, a KFI pedig viszonylag magas maradt, körülbelül 30 ébredés óránként.,14 Egyéb vizsgálatok megállapították, hogy bár a 90% – a UPPP-kezelt betegnek javulás a horkolás, beteg-jelentette eredmények sokkal kevésbé látványos, 27% – a betegek észrevette, hogy egy jó válasz, 34% észrevette, hogy egy szegény válasz, 30% beszámolási súlyosbodtak a tünetek, a műtétet követően.2,7
az UPPP egyéb formái változó válaszarányt mutattak. Az uvulopalatalis flap (UPF), amelyben a nyálkahártya és a submucosalis zsírszövetet eltávolítják a mandulákból és a lágy szájpadból, 82% – os sikerességi arányt eredményezett korlátozott vizsgálatokban.,15 az UPF kedvező válaszokat mutatott, de a lézerrel segített uvulopalatoplasztikát el kell kerülni a posztoperatív ödéma és a felső légúti duzzanat jelentései alapján, amelyek sürgős tracheostomiát igényelnek.4,10,14
tonsillectomia
tonsillectomia és adenoidectomia a következő leggyakrabban végzett eljárások. Leggyakrabban gyermekeknél alkalmazzák őket, és a gyermekpopulációkban első vonalbeli lehetőségeknek kell tekinteni őket.4 ezeket az eljárásokat biztonságosnak és hatékonynak tartják a 2 évesnél idősebb gyermekeknél, a gyógyulási arány 60-80% körül van.,4 tonsillectomia tonsillar hypertrophiában szenvedő felnőtteknél is elvégezhető. A tonsillar hypertrophiában szenvedő felnőtt betegek tonsillectomiáit vizsgáló metaanalízis 65% – kal csökkentette az AHI-t, valamint javította az ESS pontszámokat.16
palatalis implantátumok
lágy szájpad implantátum műtét, más néven a pillér eljárás, egy minimálisan invazív stratégia kezelésére horkolás és enyhe esetekben OSA.10 három poliészter rudat helyeznek a lágy szájpadba, ahol gyulladásos reakciót váltanak ki a környező lágy szövetekben., Az ebből eredő fibrózis a lágy szájpad merevedéséhez és a szájpad és a garat hátsó része közötti csökkent érintkezéshez vezet alvás közben (azaz kevesebb légúti elzáródás). Ezt az eljárást helyi érzéstelenítéssel lehet elvégezni. Egy metaanalízis 35% – kal csökkentette az AHI-t és javította az ESS-pontszámokat.14
hypopharyngealis eljárások
OSA-ban a nyelv elzáródást okozhat, ha alvás közben túlzottan összeomlik, vagy ha a nyelv alapja kivételesen nagy. Ez hozzájárul az elzáródáshoz, különösen azoknál a betegeknél, akik a hátukon alszanak., A rendelkezésre álló eljárások csökkenthetik a nyelv méretét, vagy előrehozhatják a légutakat.4
a Nyelvcsökkentési eljárások közé tartozik a rádiófrekvenciás abláció (RFA), a redukciós glossectomia és a transzorális robotsebészeti bázis (TORS BOT). Ezeket az eljárásokat olyan enyhe-közepes OSA-ban szenvedő betegeknél végzik, akik nem tolerálják vagy nem hajlandók betartani a CPAP terápiát.10 az RFA elektrokauterikát használ a nyelv lebomlásához. Minimálisan invazívnak tekinthető, de több héten keresztül több kezelésre van szükség.,A 4,7 RFA a betegek mindössze 36% – ában gyógyítja az obstrukciót, de legnagyobb előnye a horkolás csökkentése.4,7 Reduction glossectomia, amely magában foglalja a sebészeti debulking a nyelv, javítja az AHI és ESS pontszámok jelentősen, a sebészeti siker aránya 60%.A műtétet követően azonban az íz és az érzés is érintett lehet.2 végül, a viszonylag új TORS BOT segít csökkenteni a nyelv alapjának méretét operatív debulking segítségével, sebészeti robot eszköz segítségével. A TORS BOT az AHI és ESS pontszámok javulását mutatta, és 68% – os sebészeti sikerességi rátával rendelkezik.,18
Genioglossus advancement, a leggyakrabban végzett nyelv-előmeneteli eljárás magában foglalja a genioglossus izom előre mozgatását a nyelv alapjának elülső stabilizálása érdekében, ezáltal kibővítve a retrolingvális légutakat.4 Ez az eljárás hasonló az állkapocs-tolóerő manőverhez, amelyet kardiopulmonalis újraélesztés intubálásakor vagy végrehajtásakor használnak.4 az eljárás minimálisan invazív, járóbeteg alapon végezhető. Beszámoltak a nappali álmosság és az életminőség javulásáról, a sikerességi arány pedig 35% és 60% között mozog.,2,4 A Genioglossus advancement nem a morbidly elhízott betegek, sem az abnormális állkapocsfejlődésben vagy súlyos OSA-ban szenvedő betegek (AHI >30), mivel ezekben a populációkban magas meghibásodási arányokról számoltak be.2,7
Maxillomandibularis Advancement
Maxillomandibularis advancement (MMA) a maxilla és az állkapocs egyidejű előrehaladását használja a retrolingvalis légutak nagyításához.,4,10 súlyos vagy refrakter OSA kezelésére javallott olyan betegeknél, akik nem tolerálják vagy nem hajlandók betartani a CPAP-ot, nem jártak el korábbi sebészeti kezelésekkel, vagy jelentős maxillomandibularis hiányuk van.4,10 bár az MMA az összes sebészeti lehetőség egyik legmagasabb hatékonysági aránya (87%), csak szélsőséges esetekben kell figyelembe venni, mert drámai változásokat okozhat a fizikai megjelenésben.7 vizsgálat kimutatta, hogy az MMA tartós klinikai sikert aratott, a betegek 90% – A 51 hónapos terápiás előnyt tartott fenn.19 a betegközpontú eredmények egyik vizsgálata azt mutatta, hogy 93.,A betegek 3% – ánál javult az életminőség is, beleértve a termelékenységet, a társadalmi eredményeket és a fizikai aktivitás szintjét.20
hypoglossalis Idegstimuláció
az OSA legújabb műtéti kezelése a hypoglossalis idegstimuláció, amelyben impulzusgenerátort ültetnek be a mellkas falába. A generátor elektromos vezető ami érzékeli a rekeszizom összehúzódása, valamint egyidejűleg megküldi egy impulzus, egy mellékszerepben, hogy aktiválja a genioglossus izom keresztül a hypoglossal ideg., Ez az elektromos stimuláció a garatszerkezetek összehúzódását okozza a belégzési erőfeszítés során, ezáltal megakadályozza a légutak összeomlását és a szellőzés fenntartását.21,22 korai eredmények ígéretesek, beleértve az AHI javulását, az oxigén telítettségét és az ESS pontszámait 3 és 6 hónap alatt.A betegek 74%-ánál 21, hosszan tartó nyomon követés mutatott tartós sikert; az AHI pontszámok a 12.és 36. hónapban szignifikánsan csökkentek.A műtét után a betegek 22,23%-át érinti a műtét és az eszközzel kapcsolatos szövődmények száma.,22
tracheostomia
a végső lehetőségnek tekintett tracheostomia az OSA egyetlen igazán gyógyító kezelése, mivel teljesen megkerüli a felső légutakat, beleértve az anatómiai vagy fiziológiai akadályokat.4 Ez a műtét invazív és eltorzító, és pszichoszociális hatással lehet a beteg életére. Ugyanakkor jelentősen csökkenti az AHI-t, miközben folyamatosan javítja az ESS pontszámokat, ami a kezeletlen OSA-kohorszokhoz képest csökkent mortalitáshoz vezet.,24 állandó tracheostomia egy lehetőség a morbidly elhízott betegek egyidejű elhízás hypoventilation szindróma, betegek jelentős craniofacialis anomáliák, OSA betegek, akik nem sikerült más nem sebészeti és sebészeti kezelések.
A gyógyszerész szerepe
a gyógyszerészek, mint az egyik leginkább hozzáférhető egészségügyi szakember, fontos szerepet játszanak a betegoktatásban, a gyógyszerkezelésben és a betegség-állami kezelésben., A gyógyszerészek növelhetik az OSA tudatosságát, javasolhatják az orvos szűrését a jellegzetes társbetegségben szenvedő betegek számára (1.táblázat), és elősegíthetik a CPAP-terápia betartását. Az OSA-betegek gyógyszerészi tanácsadása magában foglalja a dohányzás abbahagyását, a fogyást, a testmozgást, a megfelelő táplálkozást, az alváshigiéniát, valamint a gyógyszeres kezelést vagy a CPAP-terápia betartását. Bár közvetlenül nem vesz részt az OSA sebészeti terápiáinak folytatásáról szóló döntésben, a gyógyszerész jelentős hatással lehet az eredményekre azáltal, hogy segít a betegeknek megérteni a hagyományos CPAP terápián kívüli lehetőségeiket.,
következtetés
az OSA-kezelések mérlegelésekor lépésenkénti megközelítést kell alkalmazni. Egy ilyen algoritmus a CPAP-tól a CPAP-ig terjed, orális eszközökkel és / vagy gyógyszerekkel, végül pedig sebészeti beavatkozásokkal. Általában az orr, a garat, a mandulák és a nyelv szerkezetének műtéti korrekcióját meg kell kísérelni az invazív eljárások, például az MMA és a hypoglossalis idegstimulációk előtt. A tracheostómiának utolsó vonalbeli lehetőségnek kell lennie súlyos betegségben vagy a kezelésre refrakter betegekben., A műtétet követően, a gyógyszerészek fontos szerepet játszanak értékelése szövődmények, illetve a terápia előnyei, valamint a tanácsadás, a folyamatos használatát CPAP alapján alacsony gyógymód az árak a sebészeti eljárások. A posztoperatív alvásvizsgálatokat körültekintően kell elvégezni a visszatérő betegség felmérésére és a CPAP terápiás beállítások megfelelőségének újraértékelésére.4
1. Epstein LJ, Kristo D, Strollo pj Jr, et al. Klinikai iránymutatás az obstruktív alvási apnoe felnőttek értékelésére, kezelésére és hosszú távú kezelésére. J Clin Sleep Med. 2009;5:263-276.
2. Mehra P, Wolford LM., Az obstruktív alvási apnoe sebészeti kezelése. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2000;13:338-342.
3. Qaseem A, Dallas P, Owens DK, et al. Obstruktív alvási apnoe diagnosztizálása felnőtteknél: az American College of Physicians klinikai gyakorlati útmutatója. Ann Gyakornok Orvos. 2014;161:210-220.
4. Won CH, Li KK, Guilleminault C. obstruktív alvási apnoe sebészeti kezelése: felső légúti és maxillomandibularis műtét. Proc Am Thorac Soc. 2008;5:193-199.
5. Qaseem A, Holty JE, Owens DK, et al., Kezelése obstruktív alvási apnoe felnőtteknél: a klinikai gyakorlat iránymutatás az American College of Physicians. Ann Gyakornok Orvos. 2013;159:471-483.
6. Morgenthaler TI, Kapen S, Lee-Chiong T, et al. Gyakorlati paraméterek az obstruktív alvási apnoe orvosi terápiájához. Aludj. 2006;29:1031-1035.
7. Carvalho B, Hsia J, Capasso R. obstruktív alvási apnoe sebészeti kezelése: áttekintés. Neurotherapeutika. 2012;9:710-716.
8. Wickwire EM, Lettieri CJ, Cairns AA, Collop NA. Maximalizálása pozitív légúti nyomás tapadás felnőtteknél: a józan ész megközelítés. Mellkas. 2013;144:680-693.
9., AU TH, Castillo SL, Morrow LE, Malesker MA. Obstruktív alvási apnoe és folyamatos pozitív légúti nyomás: alapozó gyógyszerészek számára. Mi Pharm. 2015;40(1):30-33.
10. Aurora RN, Casey KR, Kristo D, et al. Gyakorlati paraméterek a felső légutak műtéti módosításához obstruktív alvási apnoe esetén felnőtteknél. Aludj. 2010;33:1408-1413.
11. Ishii L, Roxbury C, Godoy A, et al. Javítja-e az orrműtét az OSA-t az orrelzáródásban és az OSA-ban szenvedő betegeknél? Meta-analízis. Otolaryngol Fej Nyak Surg. 2015;153: 326-333.
12. Camacho M, Riaz M, Capasso R, et al., Az orrműtét hatása a folyamatos pozitív légúti nyomás eszközhasználatra és a terápiás kezelési nyomásra: szisztematikus felülvizsgálat és metaanalízis. Aludj. 2015;38:279-286.
13. Grymer LF, Illum P, Hilberg O. Septoplasty és kompenzációs inferior turbinát hypertrophia: egy randomizált vizsgálat, amelyet akusztikus rhinometriával értékeltek. J Laryngol Otol. 1993;107:413-417.
14. Caples SM, Rowley JA, Prinsell JR, et al. Sebészeti módosítások a felső légutak obstruktív alvási apnoe felnőtteknél: szisztematikus felülvizsgálata és meta-analízis. Aludj. 2010;33:1396-1407.
15. Li HY, Li KK, Chen NH, Wang PC., Módosított uvulopalatopharyngoplasztika: a kiterjesztett uvulopalatalis szárny. Am J Otolaryngol. 2003;24:311-316.
16. Camacho M, Li D, Kawai M, et al. Tonsillectomia felnőtt obstruktív alvási apnoe esetén: szisztematikus felülvizsgálat és meta-elemzés. Laringoszkóp. 2016;126:2176-2186.
17. Murphey AW, Kandl JA, Nguyen SA, et al. A glossectomia hatása az obstruktív alvási apnoéra: szisztematikus áttekintés és meta-elemzés. Otolaryngol Fej Nyak Surg. 2015;153: 334-342.
18. Molnár SC, Nguyen SA, Gillespie MB, et al., Transoral robotic base of tongue reduction for obstructive sleep apnoe: a systematic review and meta-analysis. Laringoszkóp. 2017;127:258-265.
19. Riley RW, Powell NB, Li KK, et al. Műtét és obstruktív alvási apnoe: hosszú távú klinikai eredmények. Otolaryngol Fej Nyak Surg. 2000;122: 415-421.
20. Lúg KW, Waite PD, Meara D, Wang D. életminőség értékelése maxillomandibularis haladás műtét kezelésére obstruktív alvási apnoe. J Oral Maxillofac Surg. 2008;66: 968-972.
21. Certal VF, Zaghi S, Riaz M, et al., Hypoglossalis idegi stimuláció az obstruktív alvási apnoe kezelésében: szisztematikus felülvizsgálat és metaanalízis. Laringoszkóp. 2015;125:1254-1264.
22. Strollo pj Jr, Soose RJ, Maurer JT, et al. Felső légúti stimuláció obstruktív alvási apnoe esetén. N Engl J Med. 2014;370:139-149.
23. Woodson BT, Soose RJ, Gillespie MB, et al. Az obstruktív alvási apnoe agyi idegstimulációjának hároméves eredményei: a CSILLAGVIZSGÁLAT. Otolaryngol Fej Nyak Surg. 2016;154: 181-188.
24. Camacho M, Certal V, Brietzke SE, et al., Tracheostomia mint felnőttkori obstruktív alvási apnoe kezelése: szisztematikus felülvizsgálat és meta-analízis. Laringoszkóp. 2014;124:803-811.
25. Levring-Jäghagen E, Nilsson ME, Isberg A. tartós dysphagia után uvulopalatoplasty végre acél szikével. Laringoszkóp. 1999;109:86-90.
26. Woodson BT, Robinson S, Lim HJ. Transzpalatalis haladás pharyngoplasty eredmények összehasonlítva uvulopalatopharyngoplasty. Orolaryngol Fej Nyak Surg. 2005;133: 211-217.