A folyadék szerepe a terápia, a fejlesztés, a folyadék-túlterhelés
A kritikus állapotú betegek, megfelelő folyadék újraélesztés alapvető fontosságú, hogy a helyreállítás, perctérfogat, szisztémás vérnyomás, vese-perfúziós a betegek kardiogén vagy szeptikus sokk . Az intravénás oldatokkal történő gyors és megfelelő kezelés szintén megelőzheti vagy korlátozhatja a későbbi AKI-t ., Elérése megfelelő szintű kötet kezelési ismereteket igényel, a mögöttes történik, értékelése kötet állapota, válogatás a megfelelő megoldás a kötet repletion, valamint a karbantartás, illetve a moduláció a szöveti perfúzió .,
A kormány a crystalloids megoldásokat javasoljuk, hogy a kezdeti betegek kezelésére vagy a kockázata, AKI, valamint a betegek szepszis bővül az extracelluláris térbe, de egy idő óta súlyos beteg a betegek fokozott kapilláris szivárgás intravénás megoldásokat fogja hagyni a forgalomban lévő bankjegyekkel, valamint terjeszteni az extracelluláris kötet, ami ödéma, valamint a folyadék-túlterhelés., Ezek oxigén-és metabolitdiffúziót, torz szöveti struktúrát, kapilláris véráramlás elzáródást és nyirokelvezetést eredményeznek, valamint zavart sejt-sejt kölcsönhatásokat eredményeznek, amelyek ezután hozzájárulhatnak a progresszív szervi diszfunkcióhoz (1.táblázat). Ezek a hatások a kapszulázott szervekben (máj és vesék) kiemelkedőek . A folyadék túlterhelése nemcsak a folyadékterápia következménye, hanem a komplement faktorok, citokinek és prosztaglandin termékek felszabadulásával járó súlyos szepszis, valamint a megváltozott szervi mikrocirkuláció során is előfordul ., Ebben az összefüggésben az ödéma a fehérjék megnövekedett kapilláris permeabilitásának és a nettó transzkapilláris hidrosztatikus nyomásnak a csökkentett pre-kapilláris vazokonstrikció révén történő megnövekedésének tulajdonítható .
Folyadék-túlterhelés eredmények
Több megfigyeléses vizsgálatok igazolták, összefüggés folyadék-túlterhelés halálozás, a kritikus állapotú betegek akut légzési distressz szindróma, akut tüdőkárosodás, szepszis vagy AKI., Bouchard et al., kimutatták, hogy a betegek folyadék túlterhelés meghatározása, mint a testtömeg növekedése több mint 10 % – kal szignifikánsan több légzési elégtelenség, szükség van a gépi lélegeztetés, és több szepszis. A betegség súlyosságának beállítását követően az AKI-ben szenvedő, folyadék-túlterhelt betegek 30 napos és 60 napos mortalitással rendelkeztek. A túlélők között az AKI-ben szenvedő betegek esetében a dialízis megkezdésekor és a dialízis abbahagyásakor a folyadék felhalmozódása szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a nem túlélők esetében. A vese helyreállítása szignifikánsan alacsonyabb volt a folyadék túlterheltségben szenvedő betegeknél ., A gyermekek, egy multicentrikus prospektív tanulmány megállapította, hogy a százalékos folyadék felhalmozódása a beavatás a CRRT szignifikánsan alacsonyabb volt a túlélők (14.2 % ±15.9 %, ill. 25.4 % ±32.9 %, P = 0,03) .
a tüdő az egyik olyan szerv, amelyben a folyadék túlterhelésének káros hatásai a legnyilvánvalóbbak, ami akut tüdőödémához vagy akut légzési distressz szindrómához vezethet . Számos tanulmány bizonyítékot szolgáltatott arra vonatkozóan, hogy a pozitív folyadékegyensúlyok rosszabb légzési eredményekkel járnak., Az egyik ilyen vizsgálatban az akut tüdőkárosodásban szenvedő szeptikus sokkos betegek, akik a kezdeti folyadék-újraélesztés után konzervatív folyadékkezelést kaptak, alacsonyabb kórházi mortalitással rendelkeztek . Egy másik tanulmányban, Wiedemann et al. randomizált 1000 beteg vagy konzervatív vagy liberális stratégia folyadék menedzsment. A konzervatív folyadékstratégiára randomizált betegek esetében alacsonyabb volt a kumulatív folyadék egyensúlya, javult az oxigenizációs index és a tüdőkárosodás pontszáma, nőtt a lélegeztetőgép-mentes napok száma, és csökkent az ICU-tartózkodás hossza., Érdemes megemlíteni, hogy a konzervatív folyadékkezelési stratégia nem növelte a sokk előfordulását vagy prevalenciáját a vizsgálat során, vagy a vesepótló terápiák szükségességét . Végül, a Vazopresszin Szeptikus Sokk Tárgyalás (VASST) tanulmány szerzői megállapították, hogy a magasabb pozitív folyadék egyensúly összefüggésben jelentősen megnövekedett halálozás a legmagasabb a halálozási arány figyelhető meg azokat a központi vénás nyomás >12 hgmm .,
folyadék túlterhelés felismerés és értékelés
folyadék túlterhelés felismerés és értékelés kritikusan beteg betegek igényel pontos dokumentációt bevitel és kimenetek; azonban van egy széles variáció, hogy ez az információ kerül rögzítésre, felül és hasznosítják. Mehta RL s Bouchard J javasolt néhány hasznos fogalmak hogy segítsen nekünk, hogy egységesíteni a megközelítés pedig megkönnyítette az összehasonlítások :
-
a Napi folyadék-egyensúly: napi különbség az összes bevitel, valamint az összes kimenet, amely gyakran nem tartalmazza érzéketlenné veszteségek.,
-
kumulatív folyadékegyenleg: az egyes napi folyadékegyenleg összege egy bizonyos idő alatt.
-
folyadék túlterhelés: általában tüdőödéma vagy perifériás ödéma mértékét jelenti.
-
folyadékfelhalmozódás: pozitív folyadékegyensúly, kapcsolódó folyadék túlterheléssel vagy anélkül.
-
a folyadék túlterhelésének százalékos aránya a testtömeghez igazítva: kumulatív folyadék egyensúly, amelyet százalékban fejeznek ki. A ≥10% – os csökkenés összefüggésbe hozható a mortalitás növekedésével., A folyadéktúlterhelés százalékos aránya a következő képlet segítségével számítható ki :
Folyadékállapot-értékelés
a megfelelő kezeléshez elengedhetetlen a pontos térfogatállapot-értékelés, mivel a térfogatállapot nem megfelelő értékelése azt eredményezheti, hogy nem biztosítja a szükséges kezelést vagy nem szükséges terápiát, mindkettő fokozott mortalitással jár. Számos módszer létezik a folyadék állapotának értékelésére; azonban a jelenleg alkalmazott tesztek többsége meglehetősen pontatlan. Leírjuk ezeket a módszereket.,
-
történelem és fizikális vizsgálat:
a kórtörténet, a tünetek és a tünetek hasznossága, valamint a rutin diagnosztikai vizsgálatok (mellkasröntgen, elektrokardiogram és szérum B-típusú natriuretikus peptid (BNP)), amelyek megkülönböztetik a szívelégtelenséget a sürgősségi osztályon a dyspnoe egyéb okaitól, metaanalízisben értékelték. Számos funkció növelte a szívelégtelenség valószínűségét, az egyes kategóriák legjobb tulajdonsága a szívelégtelenség múltbeli kórtörténetének jelenléte (pozitív LR = 5,8; 95 % CI, 4,1-8,0); paroxizmális éjszakai dyspnoe (pozitív LR = 2.,6; 95 % CI, 1.5–4.5); a harmadik szív a hang vágta (pozitív LR = 11; 95 % CI, 4.9–25.0); mellkasi röntgenfelvétel megmutatta pulmonalis vénás torlódás (pozitív LR = 12.0; 95 % CI, 6.8–21.0); valamint ekg mutatja pitvarfibrilláció (pozitív LR = 3.8; 95 % CI, 1.7–8.8). Alacsony szérum BNP bizonyult a leghasznosabb teszt (szérum BNP <100 pg/mL; negatív LR = 0.11; 95 % CI, 0.07–0.16) .
fontos, hogy az olyan jelek, mint a pulmonalis rales, az alsó végtag ödéma és a jugularis vénás distentio, jelentős korlátokkal rendelkeznek a folyadék túlterhelésének értékeléséhez., Vannak olyan vizsgálatok, amelyek összefüggésbe hozták ezeket a kórképeket a fizikális vizsgálat és az invazív beavatkozások során (pl. pulmonalis katéter éknyomás (PCWP)). Butman et al. megállapította, hogy a jugularis vénás distensio nyugalmi állapotban vagy indukálható, érzékenysége (81%) és specifikussága (80 %) volt a pulmonalis kapilláris éknyomás emelkedéséhez (≥18 Hgmm). Hepato-jugularis reflux és Valsalva manőverek, Marantz et al., azt mutatta, hogy ezek a manőverek voltak érvényesek a diagnózis pangásos szívelégtelenség akut dyspnei betegek, alacsony érzékenység (24%), valamint a magas specificitás (94 %) .másrészt egy prospektív vizsgálatban a folyadék túlterhelésének fizikai jeleit 50 ismert Krónikus szívelégtelenségben szenvedő beteg hemodinamikai méréseivel hasonlították össze. A 43, pulmonalis kapilláris éknyomású, ≥22 Hgmm-es pulmonalis kapilláris éknyomású beteg közül 18-ban hiányoztak az énekek, mint a rales, az ödéma és az emelkedett jugularis vénás nyomás. Ezeknek a jeleknek a kombinációja 58% – os érzékenységgel és 100% – os specificitással rendelkezett .,
-
mellkasröntgen
mellkasröntgen volt az egyik leggyakrabban használt vizsgálat a hipervolémia értékelésére. A térfogat-túlterhelés radiográfiai énekei közé tartoznak a tágult felső lebeny hajók, a cardiomegalia, az interstitialis ödéma, a megnagyobbodott tüdőartéria, a pleurális effúzió, az alveoláris ödéma, a kiemelkedő vena cava és a Kerley vonalak. A szívelégtelenségben diagnosztizált betegek legfeljebb 20% – ánál negatív mellkasi röntgenfelvételek voltak a sürgősségi osztály kezdeti értékelésében. Ezenkívül ezek a radiográfiai énekek minimálisak lehetnek késői stádiumú szívelégtelenségben szenvedő betegeknél .,
pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a radiográfiai jelek rossz prediktív értéket mutattak a ≥30 Hgmm-es pcwp-értékkel rendelkező betegek azonosítására, ahol a betegek 39% – ánál nem volt radiológiai pulmonalis torlódás .
a röntgentechnika és a beteg hatásvizsgálatának klinikai állapota a térfogattúlterhelés kimutatására szolgáló radiográfiai teljesítmény. Portably mellkas röntgen, csökkenti az érzékenységet megállapítások térfogat túlterhelés, mellhártya folyadékgyülem lehet kihagyni, ha a film végzik hanyatt., Intubált betegek és pleurális folyadékgyülemes betegek esetében a fekvő mellkas röntgen érzékenysége, specificitása és pontossága 60%-os, 70% – os és 67% – os volt . Ezzel szemben a mellkasi röntgenfelvételek térfogat-túlterhelésének gyakorisága nőtt a folyadék túlterhelésének súlyosságával, például súlyos szívelégtelenséggel .
-
natriuretikus peptidek
nagy mennyiségű BNP található a térfogat túlterhelésével; azonban egyes állapotok, mint például a myocardialis infraakció és a tüdőembólia, a BNP emelkedett szintjét okozhatják., Egyéb feltételek, amelyeket figyelembe kell venni a BNP-szintek értékelésekor, az elhízás, amely alacsonyabb BNP-szinttel és veseelégtelenséggel jár, magas BNP-szinttel jár. Szívelégtelenségben szenvedő betegek, akiknek emelkedett BNP alapvonali szintje van.
a BNP szintek legnagyobb hasznossága emelkedés hiányában van, mivel az alacsony BNP szintek magas negatív prediktív értékkel rendelkeznek a szívelégtelenség diagnózisának kizárására. Másrészt a magas BNP szintek nem specifikusak lehetnek a hangerő túlterhelésére .,
-
Bioimpedance Vector analysis
a bioelektromos impedancia analízis egy általánosan használt módszer a testösszetétel becslésére, kifejezetten a lágyszövet hidratációjának kimutatására 2-3% – os mérési hibával. Ez egy nem invazív, olcsó és rendkívül sokoldalú teszt, amely a szövetek elektromos tulajdonságait klinikai információvá alakítja . A biimpedance Vector analysis (BIVA) a teljes testfolyadék térfogatát méri, és az ellenállás-reaktancia gráf mintáin alapul, amelyek a test hidratációjához kapcsolódnak ., A hidratációra vonatkozó klinikai információkat a vektoreloszlás mintáin keresztül kapjuk meg ugyanazon faj, nem, testtömeg-index és életkor egészséges populációja tekintetében. A szövet hidratációs állapotának 500 ml alatti változásait észlelik és rangsorolják. A BIVA-t 121 kritikusan beteg betegnél vizsgálták a folyadékállapot indikátoraként a központi vénás nyomáshoz (CVP) képest . Ebben a vizsgálatban a betegeket CVP-értékük szerint három csoportba sorolták: alacsony (0-3 Hgmm), közepes (4-12 Hgmm) és magas (13-20 Hgmm)., A BIVA és a központi vénás nyomás indikációk közötti megállapodás jó volt a magas CVP-csoportban, mérsékelt volt a közepes CVP-csoportban, és gyenge volt az alacsony CVP-csoportban. A perifériás szövetek hidratációjának (BIVA) és a központi töltési nyomásnak (CVP) a kombinált értékelése hasznos klinikai értékelési eszközt jelenthet a kritikus állapotú betegek folyadékterápiájának tervezésében, különösen az alacsony CVP-vel rendelkezők esetében .
-
Mellkasi ultrahang
Ultrahang leletek néven B-vonalak, amelyek arra utalnak, megvastagodott interstitialis vagy folyadékkal töltött alveolusok kimutatható segítségével mellkasi ultrahang (Fig., 1). A PCWP és a folyadék felhalmozódása a tüdőben összefüggésbe hozható a B-vonalak (“comet-tail képek”) jelenlétével pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél . Agricola et al., használt mellkasi ultrahang felismerni, “üstökös-farok kép”, melyet egy adott beteg comet-farok kép pontszám összeadásával száma B-sor minden a beolvasott terek értékelni (jobbra, balra hemi mellkas, a második a negyedik intercostals’ hely, a para-szegycsont közepén hónaljvonal); a szerzők azt is megállapították, hogy jelentős pozitív lineáris korrelációt között comet-farok képek pontszám extra-érrendszeri tüdő víz határozza meg a PiCCO Rendszer között üstökös pontszám PCWP, között comet-farok képek pontszám radiológiai énekel a folyadék a tüdőben .,