absztrakt
a Lauge-Hansen (LH) osztályozás megpróbálja megjósolni a boka sérüléseinek mintáit az előző sérülési mechanizmus alapján. Bár széles körben használják a klinikai gyakorlatban, elsősorban a predikciós rendszert ütköző esetek számos jelentése miatt kritizálták., Itt egy 32 éves férfi esetét jelentjük, aki az oldalsó malleolus Weber B törését szenvedett egy szupravezető boka sérülése után, amelyet konzervatív módon kezeltek, ezt követően a beteg boka instabilitást mutatott, és azt találták, hogy egyidejű elülső talofibuláris ínszalag szakadás van. Megvitatják az LH osztályozás kritikus felülvizsgálatát a hiányosságokkal együtt.
1. Bevezetés
a boka oldalsó szalagjai az elülső talofibuláris ínszalagot (ATFL), a calcaneofibularis ínszalagot (CFL) és a hátsó talofibularis ínszalagot (PTFL) tartalmazzák., Az ATFL a fibula disztális végéhez és a talus csont oldalfelületéhez kapcsolódik, amelynek középpontja körülbelül 10 mm-rel az oldalsó malleolus csúcsa felett van. Ez a boka leggyakrabban sérült szalagja. Az ATFL sérülések izolált könnyként vagy az oldalsó malleolus avulzióival járhatnak.,
egy sor kadáverek tanulmányok az 1950-es években, Lauge-Hansen replikált a különböző minták sérülési mechanizmusok által törés alsó végtag amputált példányok, amelyen keresztül leírta egy osztályozási rendszert, amely megpróbálja megjósolni minták a bokáját, illetve a hozzá kapcsolódó ligamentous sérülések alapján a mechanizmus sérülés .
A Lauge-Hansen (LH) osztályozás szerint az 1.típusú supination-adduction sérülés oldalirányú ínszalag sérülésre (leggyakrabban ATFL) vagy oldalirányú malleolus keresztirányú avulziós törésre fordítható., 2. típusú supination-külső forgás (SER) sérülés fordul elő, hogy egy elülső inferior talofibularis ínszalag (AITFL) sérülés, majd egy rövid ferde oldalsó malleolus törés.
ebben az esetben egy olyan beteget mutatunk be, akinek a syndesmosis bal oldalán levágott ATFL (midsubstance tear) és az oldalsó malleolus nem ferde törése van. Az AITFL sértetlen volt. Ez a törésmintázat nem utal az LH osztályozási rendszer egyik osztályára sem., A legjobb tudásunk szerint, nincsenek bejelentett esetek indexelt szakirodalomban laterális boka instabilitás eltávolítását követően öntött zárt transzszindezmotikus laterális malleolus törés, egyidejű teljes oldalsó ínszalag szakadás beavatkozást igénylő.
2. Jelentés
Egy 32 éves férfi ismertette a sürgősségi osztályához szenved egy kanyargós kár, hogy a bal bokája. Fő panaszai a diffúz, bal bokafájdalom és a súlytalanság voltak. További történelem során kiderült, hogy a supination boka sérülés során elszenvedett labdarúgó gyakorlat., A vizsgálat során a bal bokája jelentősen duzzadt, maximális érzékenységgel az oldalsó malleolus felett. Nem volt érzékenysége a mediális malleoluson, és nem volt sebe. Posterior tibialis és dorsalis pedis pulzus volt érezhető, és a neurológiai vizsgálat normális volt.
a bal boka sima anteroposterior és laterális röntgenfelvételei az oldalirányú malleolus, Danis-Weber B. Nem talar dőlés, syndesmotikus sérülés vagy más törések nem láthatók (1. ábra)., A beteget konzervatív módon kezelték, térd alatti teljes öntéssel, és nem súlyozott csapágyat tartottak. Ismételt sima röntgenfelvételek során a nyomon követés 2 héttel később nem mutatott elmozdulás. A beteget ugyanazon a kezelésen folytatták.
két héttel később a bal boka sima röntgenfelvételei (AP és laterális) jól igazodtak a kalluszképződéshez a törés helyén(2. ábra). Négy héttel később a gipszet eltávolították, és a beteg a tolerálhatóságnak megfelelően súlyozni kezdett. Ezután 3 hónapig fizikai terápiás foglalkozásokat kezdett a bal bokájára.,
(a)
(b)
(a)
(b)
a beteg még mindig a bal boka anterolaterális aspektusa feletti fájdalomra panaszkodott, a boka instabilitásának tüneteivel., A bal boka vizsgálata során az elülső fiók tesztje pozitív volt, a fájdalom pedig fokozódott a láb dorsiflexióján. A sima röntgenfelvétel (3.ábra) gyógyító törést mutatott, más eredmények nélkül. A bal boka mágneses rezonancia képalkotása (MRI) ATFL középtávolságot és teljes szakadást mutatott (3.fokozat), és egyébként normális volt (4. és 5. ábra).,
(a)
(b)
(a)
(b)
a benyomást kelti, hogy egy anterolaterális összeütközés szindróma a bal boka, valamint egy ATFL könny, artroszkópos debridement, s egy módosított Broström eljárás történik altatásban. A beteg komplikációk nélkül felépült. A műtét után a beteget 2 hétig teljes öntvényen tartották, és nem javasolt súlycsökkentő hatást. A 3. és a 4. hét során 10° – os dorsiflexiótól 20° – os plantarflexionig kontrollált bokamozgáson (CAM) tartották, majd részleges súlycsapágyat indítottak., A CAM boot-ot 20° – ra, a dorsiflexiót pedig 40° – ra növelték az 5.és 6. posztoperatív héten. Végül a pácienst elválasztották a bütykös csomagtartótól, a 6.hét végén teljes súlyig haladva. A boka fizikoterápia, a tünetek és a boka funkció fokozatosan javult.
3. Vita
az elmúlt évtizedben az LH besorolást számos tanulmány kritizálta. Ennek oka elsősorban az, hogy számos esetet jelentettek, amikor a kár megállapításai ellentmondtak a sérülés LH osztályozási mintájának., Azóta kérdéses az LH besorolás megbízhatósága és reprodukálhatósága. Azonban, függetlenül annak korlátaitól, annak jelentősége abban rejlik, hogy megpróbálja megjósolni boka ínszalag sérülések nem láthatóvá röntgenfelvételek .
Gardner et al. mágneses rezonancia képalkotás (MRI) segítségével vizsgálták az LH osztályozás pontosságát a bokatörések mechanizmusának és ínszalag sérülési mintáinak előrejelzésében . A szerzők azt találták, hogy a törések 53% – ánál olyan szalagsérülések voltak, amelyek nem felelnek meg az LH osztályozásnak., Ezenkívül 24 betegnél (41%) számoltak be mind ATFL sérülésről, mind a fibula töréséről. Az ATFL sérülések klinikai következményeinek hiányát azonban a tervezett posztoperatív immobilizáció miatt vették figyelembe, bár a töréskezelés utáni eredmények dokumentálása nem állt rendelkezésre. Az indexált szakirodalomban nem találtak más jelentést az oldalsó malleolus egyidejű törésével járó teljes ínszalag szakadásról. Ezzel szemben egy nagyobb kohorsz vizsgálatban 300 boka törések hasonló design, Warner et al., arról számoltak be, hogy az MRI-mérések 94% – A összhangban volt az LH besorolással. A szerzők arra a következtetésre jutnak, hogy az MRI nem olyan megbízható, mint az LH osztályozás az ínszalag sérülések azonosításában. Az oldalsó malleolus törés mintázatát a kapcsolódó ínszalag teljes szakadásával tulajdonították az MRI-képek túlbecsülésének, azaz hamis pozitívumoknak. Megjegyzendő, hogy az összes beteg sérüléseit az LH osztályozás szerint osztályozzák . Hasonlóképpen, Kumar et al. a röntgenfelvételek fölényéről számoltak be az MRI-hez képest a bokatörések ínszalag sérüléseinek diagnosztizálásában . Hermans et al., 51 bokatörést elemzett, melyek a syndesmotikus sérülésekre fókuszáltak, és összehasonlították Weber, Ao és LH besorolását MRI-vizsgálatokkal. Az LH besorolás 92% – os korrelációt mutatott az MRI-vel. Az 51 betegek, 4 beteg volt, nem osztályozható mutatták be egy magányos belső bokacsonton törés egy ismeretlen biztosíték ínszalag állapota, az, hogy nem tudnak különbséget tenni LH 1-től LH 2 (pronációját, mind a külső forgatás a pronációját, illetve elrablása) .
Több cadaverikus vizsgálat nem igazolta teljes mértékben a sérülések LH besorolását., Haraguchi és Armiger megpróbálták lemásolni a sérülések külső forgási mechanizmusát, és megvizsgálták a megfelelő sérülési mintákat. Az anyagvizsgáló gépek segítségével a lábakon kívülről meghibásodott, a szerzők kimutatták, hogy a disztális fibula rövid ferde törései a pronated lábakban is fennmaradhatnak, miközben további külső oldalsó erőt (elrablást) gyakorolnak a lábra, ami magas fibularis törést eredményezett . Továbbá, Kwon et al. újra ugyanazt LH módszertan SER megpróbálja reprodukálni ugyanazokat az eredményeket., Az összes felhasznált 10 tetemes példány közül, bár egyes sérülések eredményei összhangban voltak a sérülések LH leírásával, egyik holttest sem bizonyította az LH által leírt sérülések teljes sorrendjét . Ezért a sérülések előrejelzésére szolgáló LH besorolás megbízhatósága és reprodukálhatósága a közelmúltban megkérdőjeleződött, ismét szükségessé téve egy új, továbbfejlesztett osztályozási rendszer szükségességét.
a közelmúltban új innovatív módszert fogadtak el a bokatörések sérülésének mechanizmusának értékelésére. Kwan et al., megvizsgálták a Bokatörés sérülésének mechanizmusait a YouTube-videókon, és összehasonlították őket a videoklipeket közzétevő személyektől kapott röntgenfelvételek megfelelő LH osztályával. A szerzők az LH besorolás 58% – os pontosságát jelentették a sérülés mechanizmusának előrejelzésében. A szomorú sérülésmechanizmusokkal rendelkező 5 eset teljesen megfelelt az LH osztályozásnak. A 7 sérülési mechanizmus közül azonban csak 2 (29%) felel meg az LH besorolásnak . Hasonlóképpen, Rodriguez et al., áttekintette a bokatörések YouTube-videóit, és összehasonlította azok konzisztenciáját az LH-val az AO osztályozással. A mechanizmusonként 14-ből csak 5 felel meg az LH-nak törésmintánként. Összességében az LH osztályozás helyesen megjósolta a sérülések 65% – át, szemben az AO osztályozás 81% – ával . Az AO osztályozás nagyobb megbízhatósággal és reprodukálhatósággal rendelkezik, mint az LH osztályozási rendszer, és könnyebben megvalósítható . Mindazonáltal az AO osztályozás továbbra is radiológiai osztályozás az LH osztályozáshoz képest, amely klinikailag alapul.,
az operatív versus konzervatív kezelése boka törések, különböző eredményeket jelentettek a szakirodalomban. Míg a bokatörések operatív kezelésében hosszabb gyógyulási időszakról számoltak be, a hosszú távú klinikai eredményben nem találtak különbséget . Mindazonáltal jobb radiológiai eredményeket (talokrurális szög a normál bokához képest) mutattak ki az operatív csoportokban . Azonban Makwana et al. jobb funkcionális eredményeket jelentett az operatív csoportban ., Összehasonlítva a sebészeti és konzervatív kezelése 185 Weber B boka törések, mindkét kezelési csoport mutatott jó klinikai eredményeket mutatott hasonló Olerud, Aofas, és VAS pontszámok .
a TFL sérülések operatív és nem operatív kezelésének eredményeit is vizsgálták. Esetünkben a beteg 3. fokozatú TFL szakadást szenvedett. Konzervatív kezelése laterális ínszalag sérülések előnyben részesítik a sebészeti kezelés akut ínszalag sérülések., Ez magában foglalja a 3 hetes öntött immobilizáció keresztül térd alatti öntött, majd 3 hónap proprioceptív rehabilitáció vagy funkcionális menedzsment segítségével támogatott súly csapágy külső támogatás és rizs protokoll, majd rehabilitáció . Ez utóbbi protokoll a klinikai eredmények fölényét mutatja . Azonban 20% – a akut boka laterális ínszalag sérülések nem konzervatív kezelés, amelyben a betegek krónikus instabilitás tüneteit igénylő sebészeti beavatkozás ., Számos eljárást írtak le a krónikus laterális boka instabilitás kezelésében, amely anatómiai vagy nonanatomikus (tenodesis stabilizáció) javításokba sorolható. Az eljárás kiválasztása a helyi szövet minőségétől, a sérülés mértékétől, valamint a sebész preferenciájától függ . A mi esetünkben alkalmazott módosított Broström technikát akkor választjuk ki, ha a helyi szalagok nem gyengültek, jó minőségűek voltak . A tenodézis stabilizációjában a többszörös ínátültetési konfigurációk korlátozhatják a mozgást. Ezért a hátsó láb és a boka biomechanikája is érintett lehet .,
bár az MRI-t széles körben használják a boka oldalsó ínszalagok sérüléseinek diagnosztizálására krónikus instabilitásban szenvedő betegeknél, a bizonyítékok azt mutatják, hogy az elülső fiók teszt elegendő. Az elülső fiókos vizsgálat érzékenysége és specifikussága az ATFL sérülések kimutatásában 73% , illetve 97%. A bőr gödröcske megtalálása a pozitív elülső fiók teszten 94% – ra növeli a prediktív értéket ., Annak ellenére, hogy a LH osztályozás már klasszikusan használt megjósolni, boka sérülés szokások, fizikai vizsgálata boka stabilitás mellett a fejlődés az orvosi képalkotó nem támogatja támaszkodva az LH-besorolás, különösen annak fényében, hogy a bejelentett pontatlanság az LH előrejelzések.
összefoglalva, bár az LH besorolás klasszikusan fontos szerepet játszott a boka ínszalagok sérülésének előrejelzésében, sok bejelentett sérülés ellentmondott ennek., A jövőbeli kutatásoknak arra kell összpontosítaniuk, hogy megbízhatóbb osztályozást hozzanak létre a boka ínszalag sérüléseinek előrejelzésére a sérülés mechanizmusa alapján. A mai napig az AO besorolás továbbra is kiváló, és jobban be kell építeni a klinikai gyakorlatba.
versengő érdekek
a szerzők nem állapítanak meg összeférhetetlenséget e cikk közzétételével kapcsolatban.,
Köszönetnyilvánítás
A szerzők köszönetet vezérőrnagy Professzor Khalid Bin Ali Al-Khalifa a folyamatos támogatást, bátorítást felé, kutatás, publikációk, a Királyi Orvosi Szolgáltatások, Bahrein Defense Force kórházba.