I comportamenti ripetitivi dell’autismo e gli interessi limitati interferiscono con il funzionamento adattivo, le interazioni sociali e l’apprendimento. Nessun farmaco è approvato dalla FDA per il disturbo autistico, ma alcuni inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e antipsicotici atipici e un anticonvulsivante hanno ridotto i comportamenti ripetitivi negli studi controllati. Discutiamo di come questa evidenza modella il nostro approccio ai pazienti con o senza una storia familiare di comorbidità di disturbo bipolare.,
Le prove per gli SSRI
I comportamenti ripetitivi e gli interessi limitati sono il terzo dominio principale dell’autismo, come definito dai criteri DSM-IVTR.1 Per una diagnosi di disturbo autistico, un paziente deve mostrare almeno uno di questi comportamenti:
- che comprende preoccupazioni con schemi di interesse stereotipati o limitati
- routine o rituali inflessibili
- manierismi motori stereotipati e ripetitivi
- o preoccupazione persistente con parti di oggetti.,
Come nel disturbo ossessivo-compulsivo (OCD), si pensa che i rituali e gli interessi limitati diminuiscano l’ansia nell’autismo, mentre i comportamenti auto-stimolatori e la stereotipia possono regolare l’eccitazione. I comportamenti persistono2, 3 ma possono cambiare durante la durata della vita.
Poiché gli SSRI migliorano i comportamenti ripetitivi di OCD, i medici li hanno anche usati per trattare i comportamenti ripetitivi dell’autismo, anche se senza dati di supporto. Recentemente, tuttavia, fluoxetina e fluvoxamina hanno dimostrato efficacia per i comportamenti ripetitivi dell’autismo in studi randomizzati e controllati., I risultati indicano:
- Nei bambini, la fluoxetina è probabilmente meglio tollerata rispetto alle forme di dosaggio disponibili di fluvoxamina.
- Negli adulti, la fluvoxamina è ben tollerata e può migliorare il comportamento ripetitivo.
SSRI e ideazione suicidaria nell’autismo. L’aumento del rischio di suicidio riportato con gli SSRI nel trattamento della depressione e del disturbo ossessivo compulsivo non è stato osservato nei bambini con autismo. Ma poiché meno bambini con autismo sono stati trattati con SSRI, ti consigliamo di provare a valutare l’ideazione suicidaria durante il trattamento con SSRI in quelli in grado di esprimere tali preoccupazioni (Box)., Iniziare con bassi dosaggi di SSRI (Tabella 1) e aumentare lentamente può aiutare a prevenire l’attivazione comportamentale, un possibile fattore di rischio per il suicidio.
Box
Ideazione suicidaria non è stata riportata in studi sugli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) nell’autismo. Anche così, i bambini e gli adolescenti con disturbo autistico non sono esclusi dalla FDA black-box avvertenza di aumento del rischio di suicidio con SSRI.,
I bambini con disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) trattati con SSRI hanno mostrato evidenza di pensieri suicidi. Pertanto, i bambini e gli adulti con autismo più funzionanti potrebbero pensare al suicidio quando diventano consapevoli dei loro deficit.
Per i pazienti a basso funzionamento (generalmente, quelli che ricevono farmaci), abbiamo bisogno di marcatori di possibili ideazioni suicide diverse dalle loro segnalazioni di sintomi. Negli studi clinici, i ricercatori misurano i sintomi di attivazione comportamentale come fattori di rischio per il suicidio.,
Quindi, quando si avvia un SSRI in un paziente con disturbo autistico, educare i caregiver a guardare per agitazione, aumento di energia, sonno povero, disinibizione o nuova iperattività. Incoraggiali a contattarti immediatamente se si verificano questi segni di attivazione.
Chiedi ai pazienti con funzionamento superiore che assumono SSRI di pensare al suicidio in modo graduale: pensieri di morte, pensieri della propria morte, intento, piano e infine possibili tentativi.,
Table 1
4 drugs with evidence of benefit for autism’s repetitive behaviors*
| Medication | Suggested target daily dosage |
|---|---|
| Fluoxetine7 | Children: Start at 2.5 mg/d; maximum 20 mg/d |
| Adults: Start at 10 to 20 mg/d; maximum 60 mg/d | |
| Fluvoxamine10 | Children: Not first-line; start at 12.,5 mg/d; maximum 150 to200 mg/d |
| Adults: Start at 25 mg/d; maximum 300 mg/d | |
| Risperidone13,16 | Children: Start at 0.,25 mg/d; maximum 3 mg/d |
| Adults: Start at 2 mg/d; maximum 4 mg/d | |
| Valproate20 | Children: Start at 125 mg (sprinkles); titrate to clinical effect and blood levels of 50 of 120 mcg/mL |
| Adults: Start at 250 mg; increase by 250mg/week to clinical effect and blood levels of 50 to 120 mcg/mL | |
| *Data from randomized, placebo-controlled trials | |
Fluoxetine., Nel primo studio in aperto sulla fluoxetina in bambini e adulti con disturbo autistico, il funzionamento globale è migliorato significativamente in 15 pazienti su 23, come misurato dalla scala Clinical Global Impressions (CGI).4 I sintomi dell’autismo sono migliorati anche negli studi di follow-up in aperto, ma questi non hanno mirato specificamente ai comportamenti ripetitivi.5,6
Il nostro gruppo ha condotto il primo studio randomizzato controllato con placebo sull’effetto della fluoxetina sui comportamenti ripetitivi nei bambini con autismo.,7 Abbiamo misurato ossessioni e compulsioni in 45 bambini, dai 5 ai 16 anni, con la scala compulsiva ossessiva Yale-Brown per bambini (CY-BOCS). Questo questionario a 10 voci, valutato dal clinico, utilizza una scala a 5 punti per valutare i comportamenti ripetitivi in base al tempo trascorso, all’angoscia, all’interferenza, alla resistenza e al controllo.
Utilizzando un design crossover – due fasi di 8 settimane di trattamento attivo o placebo separate da un washout di 4 settimane – abbiamo iniziato fluoxetina liquida a 2,5 mg / die e lentamente aumentato il dosaggio a effetto clinico o un massimo di 0,8 mg/kg/die. Il dosaggio finale medio è stato di 9,9 (±4,35) mg / die.,
I comportamenti ripetitivi sono migliorati, anche se abbiamo usato dosaggi relativamente bassi per evitare effetti collaterali. Il punteggio medio basale di compulsione CY-BOCS di 13,15 è sceso a 11,6 con fluoxetina e a 12,9 con placebo. Le dimensioni dell’effetto della fluoxetina erano da moderate a grandi, e non abbiamo trovato ideazione suicidaria con questo SSRI.