Una ricerca sistematica nel database elettronico di PubMed utilizzando i termini di ricerca: albumina umana il trattamento o l’albumina umana terapia o infusione di albumina umana e rianimazione fluida, la sepsi, la mortalità, la critica di cura, terapia intensiva, shock, interventi chirurgici, traumi, cirrosi, paracentesi, plasmaferesi, plasma exchange, ipoalbuminemia o plasma sostituto è stato condotto., Tutti gli articoli riferiti agli esseri umani, sono stati scritti in inglese e sono stati pubblicati su PubMed tra il 2004 e il 2015. Nel caso in cui un articolo recuperato citasse un articolo pubblicato prima del 2004, ma che era considerato molto interessato e fortemente correlato all’argomento, è stato recuperato anche questo articolo precedente.,
utilizzo Consigliato di albumina umana come espansori del volume nella pratica clinica
il parere di Esperti o internazionale, le linee guida cliniche, sono attualmente raccomandando HA infuso nelle seguenti condizioni patologiche:
la Gestione di ascite: Ascite è una complicazione importante, che si verificano tra il 50% dei pazienti con “compensati”, cirrosi, e un punto di riferimento nella storia naturale della malattia, che è associato con un aumento della morbilità e ricoveri in ospedale ., Sebbene la cirrosi epatica sia la più comune (75% di tutti i casi di ascite), altre cause includono malignità, insufficienza cardiaca, tubercolosi e pancreatite . Negli ultimi anni ci sono stati diversi cambiamenti nella gestione di questa complicanza, nell’ambito del costante aumento sia dell’incidenza che della mortalità associata all’ascite.
I dati pubblicati indicano che nei pazienti con ascite di grandi dimensioni, l ‘infusione di HA può essere utile per l’ espansione del volume dopo paracentesi., Una meta-analisi di 17 studi randomizzati con 1225 pazienti totali con ascite tesa ha indicato che l’infusione di albumina post-paracentesi diminuiva la frequenza della disfunzione circolatoria (odds ratio , 0,39; intervallo di confidenza del 95%, 0,27-0,55); nell’analisi del sottogruppo l’albumina è risultata superiore rispetto ad ogni altro espansore di volume (ad esempio destrano, gelatina, amido idrossietilico e soluzione salina ipertonica) per quanto riguarda questa complicazione. Inoltre, vi è stata una diminuzione dell’insorgenza di iponatriemia (O, 0,58; 95% IC, 0,39-0,87) e del rischio di mortalità (O, 0,64; 95% IC, 0,41-0.,98) nel gruppo dell’albumina. In questi studi il volume medio di liquido ascetico rimosso era di 5,5-15,9 litri .
A seguito di questa meta-analisi, l’American Society of Gastroenterology ha aggiornato le linee guida sul trattamento dell’ascite per raccomandare l’infusione di albumina post-paracentesi in un dosaggio di 6-8 gr per litro di liquido rimosso, quando viene condotta una paracentesi di grande volume (almeno 5 litri) (livello A di evidenza) ., Per un singolo volume più piccolo-paracentesi (meno di 4-5 litri) l’American Society of Gastroenterology raccomanda che l’infusione di albumina potrebbe non essere necessaria (livello C di evidenza), poiché non vi sono prove sufficienti che abbiano un impatto sulla mortalità. In effetti, un piccolo studio più vecchio che ha valutato prospetticamente le risposte circolatorie e neuroumorali in 12 pazienti dopo una singola paracentesi totale inferiore a 5 litri ha concluso che era sicuro non trattare questi pazienti con albumina ., Tuttavia, l’International Ascites Club ha raccomandato che a causa della mancanza di prove sufficienti un espansore di volume sintetico dovrebbe essere utilizzato anche quando viene rimosso meno di 5 litri di liquido, e questa raccomandazione si basava più sul consenso che sui dati della letteratura . Per la paracentesi di volume maggiore, la British Society of Gastroenterology raccomanda anche l’infusione di HA post-paracentesi, come soluzioni al 20% o al 25% alla dose di 8 gr per litro di liquido rimosso .,
Peritonite batterica spontanea: La peritonite batterica spontanea (SBP) è l’infezione batterica del liquido ascetico nei pazienti cirrotici e costituisce la complicanza infettiva più frequente e più grave in questa popolazione . Sebbene la mortalità attribuita a SPB sia diminuita a circa il 20%, la SPB rimane una complicanza grave, specialmente tra i pazienti ospedalizzati, che deve essere riconosciuta precocemente e prontamente trattata.
L’insufficienza renale è una complicanza frequente che si verifica tra i pazienti con SBP ed è associata ad un aumento della mortalità ., Secondo le attuali linee guida, l’infusione di albumina è raccomandata in pazienti con SPB alla dose di 1,5 g/kg di peso corporeo al giorno 1 e poi alla dose di 1 g/kg di peso corporeo al giorno 3, in combinazione con antibiotici ad ampio spettro . Una recente meta-analisi di 4 studi randomizzati di controllo, inclusi 288 pazienti con SBP, ha indicato che l’infusione di albumina preveniva la compromissione renale e riduceva la moralità tra i pazienti trattati con albumina, rispetto ai controlli . Tuttavia, se tutti i pazienti con SBP devono essere somministrati albumina è ancora in discussione., Poca et al hanno indicato che la somministrazione per via endovenosa di albumina aumenta la sopravvivenza dei pazienti con alto rischio (urea >11 mmo/Ll e bilirubina >68 µmol/L) SBP episodi, mentre non sembra essere necessario per i pazienti a basso rischio (urea <11 mmo/Ll e bilirubina <68 µmol/L), della morte . Pertanto, la somministrazione di albumina potrebbe essere evitata tra i pazienti con episodi di SBP più lievi., Tuttavia, a causa della mancanza di sufficienti prove pubblicate, le Linee guida di pratica clinica per lo studio del fegato (EASL) raccomandano la somministrazione di albumina a tutti i pazienti con SBP . Tuttavia, la somministrazione di albumina in pazienti cirrotici con infezioni diverse dalla SBP rimane controversa e non è stata inclusa nelle linee guida cliniche.
Sindrome epatorenale: La sindrome epatorenale (HRS) è una grave complicanza della cirrosi avanzata ed è definita come lo sviluppo o la disfunzione renale dovuta alla diminuzione del volume di sangue arterioso efficace ., Il meccanismo fisiopatologico alla base di questa condizione è la grave ipoperfusione renale dovuta all’attivazione di meccanismi neuroumorali, con conseguente vasocostrizione renale; quindi, HRS è un’insufficienza renale funzionale, associata ad alta mortalità .
L’approccio terapeutico a HRS mira all’espansione del volume plasmatico circolante, utilizzando una combinazione di vasocostrittori e un espansore plasmatico sintetico ., Di tutti gli espansori di volume testati, l’albumina si è dimostrata la più utile, mentre quando l’albumina viene somministrata in concomitanza con altri espansori plasmatici, l’efficacia di quest’ultimo aumenta . Diversi vasocostrittori sono stati utilizzati per il trattamento di HRS; tuttavia, nessuno è risultato essere abbastanza efficace quando somministrato da solo. D’altra parte, la combinazione di HA con vasocostrittori endovenosi sembra essere il trattamento più efficace per HRS., Noradrenalina, dopamina, vasopressina sono solo alcuni degli agenti vasoattivi che sono stati utilizzati in combinazione con l’albumina per il trattamento di HRS, ma la combinazione di terlipressina-albumina è probabilmente la più utilizzata e studiata. Secondo le raccomandazioni cliniche, l’albumina può essere somministrata in bolo per via endovenosa per 2 giorni con una dose iniziale di 1 g / kg e quindi una dose di mantenimento di 20-25 g / die fino a quando il vasopressore non è cessato e il livello di creatinina sierica è diventato normale .,
Scambio plasmatico terapeutico: lo scambio plasmatico terapeutico (TPE) è un termine che si riferisce a diverse procedure che comportano la rimozione di un grande volume plasmatico dal paziente, in modo tale che potrebbe verificarsi una significativa ipovolemia e collasso circolatorio. Pertanto il TPE è sempre accompagnato dalla sostituzione del volume. D’altra parte, la plasmaferesi si riferisce a una procedura in cui viene rimossa una minore quantità di plasma, in modo che non sia necessaria la sostituzione del volume .
Attualmente, l’infusione di HA è raccomandata come fluido sostitutivo dopo TPE ., Viene utilizzata una soluzione del 4% -5% di HA con soluzione salina normale, con la maggior parte della soluzione data alla fine della procedura, poiché circa 2/3 di qualsiasi sostituto in volume viene rimosso durante il TPE, se somministrato all’inizio. Sebbene il fluido sostitutivo dell’albumina aumenti significativamente il costo del TPE, è un sostituto del volume più sicuro rispetto al plasma, poiché si evitano potenziali reazioni trasfusionali .,
Usi controversi dell’albumina umana come espansore di volume nella pratica clinica
I dati sull’infusione di HA in altri pazienti medici o chirurgici sono attualmente controversi, per quanto riguarda sia la sua superiorità come espansore di volume, rispetto ad altri colloidi, sia il suo impatto sulla morbilità e mortalità in diverse condizioni patologiche.,
Infusione di albumina in pazienti sottoposti a cardiochirurgia:Nei pazienti cardiochirurgici l’uso di espansori di volume è guidato dal potenziale di perdita di sangue maggiore e dalla necessità di una sostituzione bilanciata del volume, al fine di evitare il collasso circolatorio senza causare edema polmonare. In questi pazienti l’infusione di HA è stata precedentemente considerata come un approccio terapeutico appropriato., Studi precedenti hanno indicato un minor rischio di sanguinamento dopo l’uso di soluzioni HA, rispetto ai vecchi colloidi sintetici , come destrani o amido idrossietilico di prima generazione (HES), mentre nello studio di Sedrakyan et al. la somministrazione di HA come espansore di volume dopo l’intervento chirurgico di bypass coronarico ha ridotto la mortalità del 25%, rispetto all’uso di colloidi non proteici . In una meta-analisi condotta nel 2012 tra 970 pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca, HES soluzione di 450/0, 7 o 200/0.,5 aumento della perdita di sangue postoperatoria e aumento della necessità di globuli rossi, plasma fresco congelato e infusione di piastrine, rispetto alla somministrazione di HA .
Al contrario, in uno studio prospettico più recente che ha incluso 240 pazienti di cardiochirurgia, l’infusione del 5% HA è stata confrontata con 130/0, 4 HES e non è stata trovata alcuna differenza significativa nel tasso di sanguinamento postoperatorio e nella necessità di velocità trasfusionale tra questi due colloidi., In questo studio i pazienti che sono stati trattati con un cristalloide (Ringer lattato) solo, anche se presentato con un bilancio fluido perioperatorio più positivo, richiesto meno trasfusioni di emoderivati, probabilmente a causa della limitata interferenza dei cristalloidi con i fattori di coagulazione del sangue, rispetto ai colloidi ., Inoltre, in una coorte prospettica di 984 pazienti con normale funzionalità renale preoperatoria sottoposti a cardiochirurgia a pompa, la somministrazione di HA postoperatoria è stata associata ad un aumento significativo del rischio di danno renale acuto, che era dose-dipendente e rimaneva significativo dopo l’aggiustamento per tutti gli altri cofondatori . Nell’ambito di questi risultati contrastanti e grazie al suo alto costo, l’HA è solitamente raccomandato per essere utilizzato tra i pazienti di cardiochirurgia come ultima risorsa dopo che i cristalloidi e i colloidi non proteici non riescono a ripristinare il volume circolante .,
Sostituzione del volume in caso di ustioni:Ustioni gravi, estese almeno dal 20 al 25% della superficie corporea totale, sono associate ad un aumento della permeabilità capillare e ad una diminuzione del volume intravascolare, che se non trattate potrebbero causare collasso circolatorio, ipoperfusione d’organo, insufficienza renale acuta e morte. Queste anomalie sono più gravi durante le prime 24 ore e dettano una rianimazione fluida ottimale . L’ipoalbuminemia è una complicanza frequente delle ustioni ed è stata associata ad un aumento della mortalità .,
In questo ambito, la somministrazione di albumina umana potrebbe essere potenzialmente utile per i pazienti con ustioni estese. In uno studio retrospettivo di Park et al. , la somministrazione precoce di albumina tra pazienti con ustioni di almeno il 20% della superficie corporea totale che avevano bisogno di più di 6 ml/kg per cento di ustioni di liquidi per rianimare, ha provocato una diminuzione della mortalità e l’uso di meno agenti vasopressori . Tuttavia, in un altro studio, la correzione dell’ipoalbuminemia con infusione di HA ha portato ad un aumento dei costi di ospedalizzazione, senza alcun impatto sulla durata della degenza ospedaliera, sulla guarigione delle ferite o sulla mortalità ., Secondo una revisione sistematica del database Cochrane, l’analisi di 70 studi randomizzati controllati ha indicato che non vi è alcuna prova che la rianimazione con colloidi riduca il rischio di morte, rispetto alla rianimazione con cristalloidi, tra i pazienti con traumi, ustioni o dopo un intervento chirurgico. Per l ‘ infusione di HA, in particolare, il rischio relativo aggregato è stato pari a 1,0 (IC 95% 0,92-1,09).
Attualmente, la maggior parte dei centri di ustione utilizza soluzioni cristalloidi isotoniche per la rianimazione del fluido iniziale., Secondo le linee guida di pratica American Burn Association 2 a 4 ml/kg di peso corporeo/% superficie corporea totale di una soluzione di cristalloide durante le prime 24 ore è raccomandato per la rianimazione del volume del fluido nei pazienti ustionati. L’aggiunta di fluido contenente colloidi, come l’albumina, dopo le prime 12-24 ore dopo l’ustione può ridurre il fabbisogno complessivo di liquidi ., A seguito della controversia riguardante l’efficacia dell’infusione di albumina nelle ustioni, diversi protocolli di rianimazione delle ustioni in altri paesi si sono spostati anche dalla rianimazione a base di colloidi precedentemente utilizzati a protocolli di rianimazione a base di cristalloidi, in accordo con quanto attualmente utilizzato negli Stati Uniti .,
Sostituzione del volume nei pazienti traumatizzati: i pazienti traumatizzati hanno molto spesso bisogno di rianimazione fluida di emergenza, specialmente quando si presentano con shock ipovolemico acuto a causa di emorragia e l’infusione di albumina, come altre soluzioni colloidali, è stata utilizzata come sostituzione del volume in questi pazienti. Precedenti piccoli studi su modelli animali hanno indicato che l’albumina può anche proteggere i polmoni da lesioni durante la rianimazione acuta da shock ipovolemico / emorragico ., Tuttavia, i dati attuali della letteratura degli studi sull’uomo non supportano alcun beneficio nella sopravvivenza quando vengono utilizzate soluzioni di albumina invece di altri sostituti del volume . Una recente meta-analisi di studi randomizzati controllati che hanno coinvolto più di 9000 pazienti critici ha concluso che non vi è alcuna prova che l’infusione di HA migliori la sopravvivenza tra i pazienti traumatizzati ., Inoltre, diversi problemi pratici sono legati all’uso di HA come espansore di volume, in quanto viene conservato in una fiala di vetro che non è facile da usare quando grandi volumi di liquidi devono essere somministrati con flusso rapido a un paziente, come in traumi multipli .
Studi precedenti su modelli animali hanno indicato che l’infusione di albumina può avere un effetto benefico nel trattamento dell’ipovolemia da lesioni cerebrali. Diverse tecniche di rianimazione sono state utilizzate nei ratti Sprague-Dawley con trauma cranico ed emorragia., In questo modello animale, l’infusione di albumina ha mostrato il più grande effetto benefico sulla pressione arteriosa media, sull’ossigenazione del tessuto regionale e sulla PO2 arteriosa rispetto alla normale soluzione salina o ad altri colloidi . Tuttavia, studi successivi su soggetti umani non hanno confermato questi risultati preliminari. Lo studio SAFE (Saline versus Albumin Fluid Evaluation) ha suggerito che l’infusione di soluzioni HA può aumentare il volume cerebrale e la pressione intracranica, a causa della loro bassa osmolalità ., Il follow – up di 460 pazienti con trauma cranico ha indicato che quelli trattati con soluzione salina normale presentavano un rischio relativo inferiore di morire, rispetto a quelli trattati con HA .,
In conclusione, a causa della mancanza di prove sull’effetto benefico di albumina come un volume sostitutiva in pazienti con trauma e per i suoi potenziali effetti nocivi tra le specifiche trauma gruppi, come i pazienti con lesioni alla testa, alcuni autori propongono che i pazienti feriti sotto shock ipovolemico possono essere trattati con albumina solo se c’è una mancanza di risposta di cristalloidi o colloidi soluzioni in pieno dosi o quando c’è qualche controindicazione per l’uso di non-proteina colloidi .,
Uso di albumina nella sepsi: la sepsi grave e lo shock settico spesso complicano il decorso clinico dei pazienti critici, portando ad un aumento della mortalità . Precoce, adeguata espansione del volume è fondamentale per il trattamento di questi pazienti, e quindi HA è spesso somministrato in aggiunta ad altre soluzioni colloidi o cristalloidi per questo scopo . Tuttavia, i dati della letteratura sono attualmente controversi per quanto riguarda l’impatto dell’infusione di albumina sulla mortalità a breve e lungo termine dei pazienti settici., Lo studio controllato randomizzato SAFE (Saline versus Albumin Fluid Evaluation) ha concluso che la somministrazione di albumina non compromette la funzionalità renale o di altri organi e potrebbe aver portato a un ridotto rischio di morte, rispetto alla soluzione salina, tra i pazienti con sepsi grave; tuttavia, questo è stato il risultato di un’analisi sottogruppo predefinita ., D’altra parte il più recente studio multicentrico, in aperto ALBIOS (Albumin Italian Outcome Sepsi) in cui 1818 pazienti sono stati inclusi casualmente per ricevere il 20% HA e soluzioni colloidali o soluzioni colloidali da sole, ha concluso che nei pazienti con sepsi grave la somministrazione di albumina in aggiunta ai cristalloidi non ha migliorato il tasso di sopravvivenza a 28 o 90 giorni .,
In questo contesto di incertezza, Jiang et al hanno condotto una meta-analisi di 15 studi randomizzati controllati, che hanno concluso che l’uso di fluidi contenenti albumina per la rianimazione di pazienti settici di qualsiasi gravità non era associato a alcun vantaggio significativo di sopravvivenza . Tuttavia, Xu et al. utilizzando criteri più rigorosi per quanto riguarda la valutazione della qualità degli studi inclusi, condotto un’altra meta-analisi, di un totale 3658 sepsi grave e 2180 pazienti con shock settico., Questa meta-analisi ha concluso che c’era una tendenza a ridurre la mortalità a 90 giorni quando l’infusione di albumina è stata utilizzata per la rianimazione di pazienti con sepsi grave (O 0,81 95% IC=0,67-0,97, p=0,03), rispetto ai cristalloidi e alla soluzione salina .
Attualmente, le linee guida internazionali Surviving Sepsi Campaign raccomandano la rianimazione fluida iniziale con cristalloidi (livello 1B di evidenza) e la considerazione dell’aggiunta di albumina in pazienti settici che continuano a richiedere quantità sostanziali di cristalloide per mantenere un’adeguata pressione arteriosa media (livello 2C di evidenza) ., Dando il basso livello di raccomandazione per quanto riguarda l’uso di albumina tra i pazienti settici e i risultati in qualche modo contrastanti per quanto riguarda l’impatto delle soluzioni colloidi contro cristalloidi sulla mortalità tra i pazienti critici , sono necessari ulteriori studi prospettici per trarre conclusioni definitive.